冠心病患者健康管理服务规范2
冠心病健康管理(2024)
心力衰竭预防措施
01
02
03
04
控制高血压
积极控制高血压，降低心脏后 负荷，减少心力衰竭风险。
改善生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限 酒，有助于降低心力衰竭风险
。
药物治疗
针对冠心病患者，使用ACEI 、ARB、β受体拮抗剂等药物
，可预防心力衰竭。
定期随访
定期进行心脏功能评估，及时 发现并处理潜在的心力衰竭风
D
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05 药物治疗与依从性教育
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常用药物介绍及作用机制
2024/1/28
硝酸酯类药物 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抗血小板药物 调脂药物
通过扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心 绞痛。
通过减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧量 ，改善心肌缺血。
通过抑制钙离子进入细胞，扩张冠状动脉和 周围血管，Байду номын сангаас低心脏负荷。
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冠心病危险因素及评估
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主要危险因素
2024/1/28
01
高血压
长期高血压会使血管壁承受过大压力，导致血管损伤和 动脉硬化。
02
高血脂
血液中胆固醇和甘油三酯水平过高，容易在血管壁形成 斑块，引发冠心病。
03
糖尿病
高血糖会损害血管内膜，加速动脉硬化进程。
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主要危险因素
吸烟
烟草中的有害物质会损 伤血管内皮，增加血管 痉挛和血栓形成的风险 。
如出现晕厥、抽搐等严重症状，应立 即拨打急救电话并进行心肺复苏。
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08 总结回顾与展望未来发展趋势
2024/1/28
冠心病的健康管理
冠心病的健康管理冠心病是一种以冠状动脉供血不足为主要特征的心脏疾病，对患者的生活和健康造成了较大的影响。
为了有效控制冠心病的发展，保持良好的心血管健康，患者需要进行全面的健康管理。
本文将介绍冠心病的健康管理方法和注意事项。
一、饮食管理合理的饮食管理是冠心病患者的关键。
以下是一些建议：1. 控制摄入的总热量：冠心病患者需要合理控制总热量的摄入，以控制体重和减轻心脏负担。
2. 低脂饮食：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，选择低脂肪和高纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷类和豆类等。
3. 控制盐摄入：过量的盐摄入会增加血压和心脏负担，因此冠心病患者应控制盐的摄入量。
4. 戒烟限酒：烟草和酒精对心脏健康有害。
冠心病患者应戒烟限酒，避免进一步加重心脏病情。
二、药物治疗冠心病患者常常需要药物治疗来控制病情和预防心脏事件的发生。
以下是常用的药物治疗方法：1. 抗血小板药物：如阿司匹林，能有效抑制血液凝结，预防心脏血管病变的进一步发展。
2. 抗高血压药物：冠心病患者常伴有高血压，需要使用抗高血压药物来控制血压，减轻心脏负担。
3. 抗血脂药物：如他汀类药物，能降低血脂，减少动脉粥样硬化的风险。
4. β受体阻滞剂：可减慢心率、降低心脏负荷，对冠心病患者有保护作用。
三、定期体检冠心病患者需要定期进行体检，以监测病情和调整治疗方案。
体检项目主要包括：1. 血压检测：定期监测血压，及时调整抗高血压药物剂量。
2. 心电图：了解心脏是否存在异常，如心律失常等。
3. 心肌酶谱：通过检测血液中心肌酶的水平，评估心肌损伤的程度。
4. 血脂检测：检测血液中胆固醇和甘油三酯的水平，指导药物治疗。
5. 心脏超声检查：通过超声波检测心脏的结构和功能，评估心脏健康状况。
四、合理运动适度的运动对冠心病患者非常重要。
以下是建议：1. 寻求专业指导：根据自身情况选择适合的运动方式，并寻求专业人士的指导和建议。
2. 有氧运动：适量的有氧运动，如快走、跑步、游泳等，有助于增加心肺功能，促进心血管健康。
冠心病健康管理方案
冠心病健康管理方案冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响到患者的身体健康和生活质量。
为了降低冠心病患者的发病率和提高他们的生活质量，制定一个科学、有效的冠心病健康管理方案至关重要。
本文将针对冠心病的预防、治疗和康复阶段，介绍一个全面的健康管理方案。
1. 个人资料和基础评估在制定健康管理方案之前，首先需要收集冠心病患者的个人资料和进行一次基础评估。
个人资料包括年龄、性别、职业、生活习惯等，而基础评估包括身体检查、心理评估和生活方式评估。
2. 个性化健康目标根据基础评估的结果，制定个性化的健康目标是非常重要的。
包括改变不良生活习惯，如吸烟、饮酒和不规律的饮食，设定合理的体重目标，控制血脂、血压和血糖等。
3. 药物治疗药物治疗是冠心病管理的重要组成部分。
根据患者的具体情况，包括病情严重程度、合并症和不良反应等，医生会开具适当的药物处方，如抗血小板药物、他汀类药物等。
患者需要按时按量服药，并定期将服药情况告知医生。
4. 心理支持冠心病患者在日常生活中面临着许多心理压力，而心理支持对他们的康复至关重要。
可以通过心理疏导、心理咨询和心理干预等方式来提供心理支持，帮助患者缓解焦虑、恐惧和抑郁等情绪。
5. 饮食调理合理饮食对冠心病患者的康复起着重要作用。
建议患者低盐、低脂、高纤维的饮食结构，多摄入水果、蔬菜、全谷物等健康食物，适量摄入蛋白质和脂肪，并维持适当的体重。
6. 体育锻炼适度的体育锻炼可以增强心肺功能、提高血管弹性和预防并发症。
冠心病患者需要根据个人健康状况和医生的建议进行适当的体育锻炼，如散步、慢跑、游泳等。
7. 康复治疗冠心病患者在康复阶段需要接受一系列的康复治疗，如定期复诊、心电图监测、心功能评估等。
此外，康复治疗还包括心理康复和生活方式改变，以促进患者身体功能的恢复和提高生活质量。
8. 定期随访冠心病健康管理方案的最后一个环节是定期随访。
医生将根据患者的病情和管理效果，定期安排随访并进行进一步的评估和调整。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容(一)冠心病筛查1、对辖区内４0岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
２。
对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项:高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病、包括可疑冠心病:有可疑心绞痛或严重心律失常,无其她原因可解释并有下列三项中两项者:４0岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊得冠心病患者纳入冠心病患者健康管理、对可疑继发性冠心病患者,及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压,做一次心电图,并接受医务人员得生活方式指导。
(二)随访评估对冠心病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少４次面对面得随访、1。
测量血压并评估就是否存在危急症状,如出现收缩压≥18０mmHg与(或)舒张压≥110mmHg;心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。
3、测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
4、询问患者症状与生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现胸痛控制不满意,即收缩压≥140与(或)舒张压≥90ｍｍH ｇ,或药物不良反应得患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,２周时随访。
(３)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转诊情况。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范冠心病是一种严重的心血管疾病，威胁着全球各地的健康。
为了更好地管理冠心病患者的健康，提供高质量的医疗服务，冠心病患者健康管理服务规范应运而生。
该规范旨在确保冠心病患者能够得到全面、科学、个性化的健康管理服务，以提高生活质量和延缓疾病进展。
一、健康管理服务的基本原则1. 个性化服务：针对每位冠心病患者的健康状况、病史和需求，提供个性化的健康管理计划，包括医学、营养、心理等方面的服务。
2. 科学指导：基于最新的冠心病研究和治疗指南，提供科学的指导，确保冠心病患者得到标准化、规范化的管理。
3. 全程管理：从初诊到长期治疗，提供全程管理服务，包括定期随访、检查和评估，确保治疗效果的监测和调整。
4. 多学科合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员之间的合作，确保提供全面的健康管理服务。
二、健康管理流程1. 初诊评估：冠心病患者首次就诊时，医生应进行全面评估，包括患者的病史、症状、体格检查、心电图和相关血液检查。
2. 目标制定：根据患者的个人情况和疾病阶段，制定个性化的健康管理目标，例如控制血压、降低血脂、减轻体重等。
3. 风险评估：评估患者的心血管风险，并制定相应的风险管理计划，例如戒烟、改善饮食、增加运动等。
4. 治疗选择：根据患者的情况和健康管理目标，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
5. 定期随访：规定冠心病患者的随访频率，包括临床评估、心电图、血压、血脂、血糖等指标的监测，并根据监测结果调整治疗方案。
6. 评估和调整：定期对治疗效果进行评估，包括症状改善、指标控制等，根据评估结果进行治疗方案的调整。
三、健康管理内容1. 药物管理：根据患者的药物治疗方案，提供用药指导和监测，包括药物的剂量、频率、不良反应等。
2. 生活方式干预：提供科学的生活方式干预措施，包括饮食调整、适度运动、戒烟限酒等，以减轻症状、降低风险。
3. 心理支持：提供心理支持和咨询服务，帮助患者应对心理压力和焦虑，提高自我管理和生活质量。
冠心病中医药健康管理实施方案.doc
冠心病中医药健康管理实施方案1冠心病中医药健康管理实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范》的规定和国家中医药管理局相关文件要求，将中医药保健纳入基本公共卫生服务项目工作中。
结合我镇实际情况，特制订本方案。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，中医称为胸痹。
冠状动脉供应心脏自身血液，冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病。
冠心病的主要临床表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心律失常、严重者可发生心肌梗死危及生命。
冠心病已成为当今危害我国人民健康和生命的主要疾病。
对于冠心病的诊断，目前国际上没有统一的标准，冠状动脉造影检查是其一项“金标准”，但行此有创检查者还是少数，更多的冠心病的诊断需要依据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合判断，这也给冠心病的健康管理提出更高要求。
一、冠心病的一级管理（一）一级管理对象对有心血管病危险因素存在，但尚未确诊冠心病人群采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，并维持稳定，以减少冠心病的发病率、死亡率与致残率［。
目前，已经确认的冠心病危险因素达300种以上。
主要因素分为不可变因素（如年龄、性别、心血管疾病家族史等）和可变因素（如高血压、高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等）。
对可变因素的干预重点在于改善血管内皮功能，防止血管内皮溃疡面形成，阻止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成血栓，减慢动脉粥样硬化的进展。
而干预方式除了药物治疗以外，更多的危险因素需要生活方式和行为干预。
冠心病的一级管理即危险因素的管理。
（二）一级管理措施1.戒烟临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。
吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。
对于所有冠心病高危人群及患者，均需详细询问吸烟史。
对于这个危险因素的控制多用于发病前的预防性措施，对高危人群及患者宣传吸烟的危害，协助其完全戒烟并且避免被动吸烟。
已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以协助其戒烟。
冠心病患者健康管理制度
冠心病患者健康管理制度冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响人们的生活质量和健康状况。
为了帮助冠心病患者更好地管理自己的健康状况，提高生活质量，制定一套完善的冠心病患者健康管理制度是至关重要的。
一、管理目标冠心病患者健康管理制度的管理目标是维持冠心病患者的稳定状态，减少心血管事件的发生，改善生活质量，并且延长患者的寿命。
通过全面的健康管理，包括生活方式改变、药物治疗、心理支持等方面的干预，帮助患者尽可能达到这些目标。
二、管理内容1.生活方式管理生活方式的改变对冠心病患者的健康至关重要。
制定一套科学的饮食计划，避免高胆固醇和高脂肪的食物，增加摄入富含纤维的食物，同时合理控制摄盐量和饮水量，保持体重在正常范围内。
对于冠心病患者来说，适量的有氧运动是必不可少的。
根据患者的身体状况和医生的建议，选择适合的运动方式和运动强度，例如散步、骑行、游泳等，每天坚持一定时间的有氧运动，可以有效改善心血管功能，降低冠心病复发的风险。
2.药物治疗冠心病患者通常需要长期使用药物来控制病情。
制定一套合理的药物治疗方案，包括抗血小板药物、降脂药物、抗心绞痛药物等。
对于每位患者，根据其具体情况和医生的建议，确定适当的药物种类和用药剂量，并且定期复查病情，调整用药方案。
3.心理支持冠心病患者常常伴随有心理问题，例如焦虑、抑郁等。
提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者调整心态，更好地应对疾病的影响。
通过心理支持，帮助患者改变消极情绪和行为习惯，提高他们的生活质量。
4.定期随访建立健全的冠心病患者健康管理制度需要定期的随访机制。
医生或护士定期与患者进行沟通和随访，了解患者的病情和生活状况，及时发现潜在的问题并采取相关措施。
定期测量血压、血糖、血脂等生化指标，及时调整治疗方案。
三、管理措施为了确保冠心病患者健康管理制度的有效实施，需要采取一系列管理措施。
首先，建立专门的管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，共同负责患者的健康管理工作。
冠心病的社区管理及预防措施
冠心病的社区管理及预防措施在当今快节奏的生活中，冠心病已成为全球范围内一种常见的心血管疾病。
冠心病指的是冠状动脉供应心脏的血液流动受到限制，这会导致心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。
由于其潜在的严重危害，社区管理和预防措施变得至关重要。
社区管理是指通过在社区内建立有效的健康管理机制和服务网络，促进冠心病患者的健康管理和康复。
在社区管理中，预防和早期干预是关键的步骤。
以下是一些有效的社区管理和预防措施：1. 健康教育和宣传：社区应该开展针对冠心病的健康教育和宣传活动，提高公众对冠心病的认识和了解。
这些活动可以包括举办健康讲座、分发宣传资料以及开展健康体检等。
2. 健康评估和筛查：社区医疗机构可以组织定期的健康评估和筛查活动，以便及早发现有潜在冠心病风险的人群，并进行进一步检查和干预。
常见的风险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
对于已经确诊为冠心病的患者，健康评估的目的是跟踪疾病的进展，及时调整治疗计划。
3. 健康管理服务：社区应该建立完善的冠心病患者健康管理服务体系，包括定期随访、用药指导和心理支持等。
通过定期随访和用药指导，医疗机构可以帮助患者控制病情，遵循规范的治疗方案。
此外，提供心理支持也是重要的，因为冠心病除了身体上的痛苦，还会对患者的心理健康造成一定影响。
4. 技术支持：现代科技的应用在冠心病的社区管理中起着重要作用。
例如，建立远程医疗平台，利用互联网技术实现医患之间的远程交流和随访监测。
这种方式可以使患者无需频繁到医疗机构就诊，同时也为医生提供了更为方便和高效的管理方式。
除了社区管理措施，个人和家庭也可以采取预防冠心病的行动。
以下是一些建议：1. 健康饮食：均衡的饮食对于预防冠心病起着至关重要的作用。
建议减少高脂肪和高胆固醇食物的摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入。
此外，减少食盐和糖的摄入也是关键。
2. 积极锻炼：定期进行适度的身体活动对于心脏健康至关重要。
有氧运动如散步、慢跑、游泳等可以提高心肺功能，减少冠心病的风险。
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冠心病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内40 岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容
（一）冠心病筛查
1.对辖区内40 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。
包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40 岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。
对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4 次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压》180mmH和（或）舒
张压》110mmH；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1 ）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压》140和（或）舒张压》90mmH, 或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转
诊情况
7. 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
冠心病患者每年应至少进行1 次较全面健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、心电图、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、E超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务要求
（一）冠心病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区
卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现冠心病患者。
对于血压值为130〜
139mmHg/8389mmH的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。
并做心电图。
（四）积极应用中医药方法开展冠心病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
四、工作指标
（一）冠心病患者规范管理率=按照要求进行冠心病患者管理的人数/年内管理冠心病患者人数X 100%。
（二）管理人群冠心病控制率=最近一次随访冠心病达标人数/已管理的冠心病人数X 100%。
五、附件
冠心病患者随访服务记录表
附件
冠心病患者随访服务记录表
姓名：编号□口-□□口□口
填表说明
1 •本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写居民健康档案的健康体检表。
若失访，在随访日期出写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（卅），如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
心电图结果填写随访时一体机上传后心电图医师判断的结果。
3 •生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx
支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相
当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写
目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/
天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，
“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6•药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7•此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一
项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同
时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
&用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10 •随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。