补充工伤保险待遇申请核定表【模板】
工伤保险待遇申请核定表
一次性伤残补助金
丧葬费
一次性工亡补助金
伤残津贴
月标准：
享受时间：
护理费
月标准：
享受时间：
供养亲属待遇
初核意见：
姓名
身份证号
供养关系
供养比例
金额
享受时间
本次金额合计
大写
复核
意见
年月日
批准
意见
年月日
注：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，待遇申请人一份。
工伤保险待遇申请核定表
单位名称（盖章）：单位编号：
姓名
个人编号
身份证号
工伤时间
工亡时间
工伤认定书编号
鉴定结论编号
伤残等级
护理等级
工伤职工联系电话
单位经办人
联系电话
户名
开户行
银行帐号
以上内容由申请方填写
资格审查
□报支□不报支
资格审核：
备注
工伤（亡）待遇
初核意见：
本
工伤保险缴费申报核定表
பைடு நூலகம்
200 年 月工伤保险缴费申报核定表
社会保险登记证编码： 单位名称： 项目 一、职工人数 其中：本月增加人数 本月减少人数 二、工资总额 其中：本月应缴工资总额 本月调整（增减）工资金额 三、核定费率 四、本月应缴金额 五、本月补缴金额 其中：补缴以前年度 利息 滞纳金 六、本月实缴金额 七、缴费方式 八、费款所属日期
序号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
申报数（申报单位填写）
单位： 人、元 核定数（社保机构填写）
1、转帐 2、托收 3现金 请选择（ ） 年 月 日 至 年 月 日
参保单位负责人： 参保单位经办人： 填报时间： 年月日
社保机构审核人： 社保机构业务部门： 审核时间： 年月日
工伤保险待遇申请表(2021年参考新格式)
申领人）签名：
联系电话（手机）：
单位联系人姓名：
联系电话（手机）：
填表日期： 年 月 日
经审核：应扣除“三个目录”外费用合计：
经办 基金应付（小写）： 机构
元；
审核 基金应付（大写）： 拾 万 仟 佰 拾 元 角
意见 经办：
复核：
审批：
日期：
日期：
日期
核减 明细
备 注
工伤保险待遇申请表（2021年参考新格式）
单位名称(盖章）：
经办机构档案编号：
职工姓名
性别
身份证号码
认定书编号
工伤认定申 请人
工伤日期 伤残等级
死亡日期 生活自理障碍程度
待遇申报项目
本人平均缴 费 工资
□门诊医 □ 住院（康 □ 住院 □ 统筹地区 □ 统筹地区外 □ 辅助
疗费 复）医疗费 伙食补助费 外就医交通费 就医食宿费
器具费
费用小计 发放对象
发票（ ）张 发票（ ）张
——
发票（ ）张
发票（ ）张
发票（ ）张
——
——
□ 一次性伤 □ 一次性医
□ 一次性工亡 □ 丧葬补助
□ 伤残津贴 □生活护理费
费用小计 发放对象
残补助金 疗补助金
补助金
金
□ 供养亲属抚恤金申请（另附供养亲属工伤保险待遇申请表）
□工伤保险待遇发放账户维护申请
工伤保险缴费申报核定表 (范例)
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
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申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
工伤保险缴费申报核定表
工伤保险缴费申报核定表
单位编号: 表（3--1）
单位名称:(章) 2010 年 月 日
参保单位经办人： 社保机构审核人： 社保机构复核人：
栏目联系： 10=4+5+6 8=11 9=12
《工伤保险缴费申报核定表》（表3--1）填写说明：
1、此表由参保单位和社保机构按月填写。
2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构 填写。
3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其它核准执业证件上的单 位全称填写。
4、职工人数：指参保单位当月参加工伤保险的职工人数。
5、工资总额：指参保单位参加工伤保险全部职工的工资的总额。
6、本期补（减）收金额：指本月参保单位因以前期别由于缴费基数或人数发生变化等原
因而应补（减）收的金额。
包括单位和个人的补（减）收金额。
7、本期补缴金额：指本月参保单位应补缴的以前期别欠缴的工伤保险费金额。
包括单位
和个人补缴的金额以及欠费所产生的滞纳金和利息。
8、本期实际应缴金额：指本月缴费单位应缴的工伤保险费总金额。
包括本月应缴金额、
本期补（减）收金额、本期补缴金额。
工伤保险待遇资格认定表
单位编号： 个人编号 公民身份证号码 单位参保时间 个人参保时间 单位缴费情况 工伤认定书编号 工伤发生时间 工伤认定申请时间 工伤认定申请人 工伤认定受理时间 工伤认定时间 基金支付起始时间 不予支付待遇部分 单位名称： 姓名 年 年 足额（ 性别 照片 ）
月 月 ）欠费（
年 月 日 年 月 日 单位（ ）职工（ ）亲属（ ）工会（ ） 年 月 日 年 月 日 年 月 日
用 人 单 位 意 见 经办人： 负责人：
（公章）
年
月
日
经 机 审 认 意
办 构 核 定 见 审核人： 负责人：
（业务专用章）
年
月机构各一份。
工伤待遇核定表
工伤待遇核定表工伤待遇核定表编号：_______工伤事故发生地：_______受伤人员姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 受伤人员身份证号码：_______工作单位：_______工种：_______受伤日期：_______ 受伤部位：_______工伤发生经过：_______一、基本信息1. 工伤待遇核定依据：_____________________________2. 受伤人员工资收入情况：月工资：_______ 元/月，共计________个月年终奖金：_______ 元其他收入（如绩效奖金等）：_______ 元合计工资收入：_______ 元3. 工伤保险缴费年限：_______ 年4. 受伤人员曾患病或残疾情况：_____________________________二、伤残评定情况1. 伤残程度评定：伤残等级：_______ 级伤残鉴定组织：_______ 鉴定机构2. 伤残津贴标准：伤残津贴月平均收入：_______ 元伤残津贴标准：_______ 元伤残津贴享受期限：_______ 个月3. 其他伤残待遇：辅助器具费用补偿：_______ 元家庭护理费：_______ 元伙食补助费：_______ 元三、护理费、交通费等待遇1. 康复护理费：每月康复护理费用：_______ 元/月，共计 _______ 个月2. 交通费：救治期间交通费用：_______ 元四、住院医疗和丧葬费待遇1. 住院医疗费用：住院治疗费用：_______ 元住院期间伙食补助费：_______ 元2. 丧葬费用：丧葬费用：_______ 元丧葬补助费：_______ 元五、一次性伤残补助金及生活补助金1. 一次性伤残补助金：一次性伤残补助金标准：_______ 元一次性伤残补助金总额：_______ 元2. 生活补助金：生活补助金标准：_______ 元/月生活补助金享受期限：_______ 个月六、原工资收入补助和康复性工作安排1. 原工资收入补助：原工资：_______ 元/月工资补助比例：_______ %工资补助金额：_______ 元/月工资补助享受期限：_______ 个月2. 康复性工作安排：康复性工作安排情况：_____________________________七、其他1. 医疗期间误工费补助：误工费标准：_______ 元/月误工费补助总额：_______ 元2. 工伤医疗期限：_______ 个月3. 其他待遇事项：_____________________________以上内容根据工伤事故的具体情况核定，待遇金额为初核金额，具体金额可能会根据工商等有关规定而作适当调整。
工伤保险待遇申请表(工申1表)
辅助器具配置项目
待 遇 因本单位已垫付相关工伤保险待遇共计 元，并按规定提供了由工伤人员或待 支 遇领取人签收的相关垫付凭证 张，现申请将相关垫付待遇支付至本单位基本银行账 付 户。 方 （提示：单位基本银行账户若已发生变化，请按规定办理相关调整手续，以确保相关待 向 遇按时足额支付。） 调 整 提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 备 注 申请人签名： 填表说明详见背面例示。 单位盖章： 申请日期： 年 月 日
工申1表
工伤保险待遇申请表
工伤(亡)人员姓名 个 人 基 本 信 息 工伤发生日期 邮汇地址 待遇领取人姓名 用 人 单 位 信 息 待 遇 申 报 信 息 单位名称 联系人姓名 联系地址 工伤认定日期 公民身份号码 联系电话 邮政编码 公民身份号码 社保登记码 联系电话 邮政编码 劳动能力鉴定结论 辅助器具及医疗费用 票据张数
Байду номын сангаас
上海市社会保险事业管理中心制
工伤保险待遇申请表(新)
工伤职工签名
年月日
单位意见
（盖章）
年月日
社保经伤无法签字的工伤职工由家属签名。
2.本表一式一份，由社保经办机构留存。
工伤保险待遇核定表
姓名
性别
社会保障号码
本人
工资
单位名称
工伤时间
伤残等级
护理
等级
工伤部位
一次性待遇项目
申报金额
单位
发放
金额
伤残津贴
生活护理费
供养亲属抚恤金
姓名1
姓名2
姓名3
待遇支付合计
社会保险经办机构核定意见
（盖章）
年月日
备注：1.本人工资即工伤职工工伤发生前12个月平均月缴费工资。
2.本表一式二份，工伤职工（供养亲属）、社保经办机构各执一份。
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是 □否
单位垫付项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
支付账户信息
（个人）
开户银行
户名
银行账号
结果送达方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
第三方已支付金额
单位已垫付金额
审核
扣减
核定金额
个人
发放
金额
单位
发放
金额
医疗费
住院伙食补助费
辅助器具费
统筹地外就医
交通费
统筹地外就医
伙食费
统筹地外就医
重庆市工伤保险待遇申请核定表
所在单位（章）： 姓名 人员类别 性别 伤（亡）时 间 姓名 单位社保号： 身份证号 鉴定时间 送审人： 工种 工伤证号 供养直系亲属 性别 身份证号 与工亡职工关 系 比例 金额 居住地 联系电话： 居住地 工伤等级 申请时间 年 月 日
全市上年度 自理能力 职工月平均 本人工资 工资
按月发放的待遇 项目 伤残津贴 标准 经办机构意见 经办人： 部门负责人： 抚恤金 护理费 伤残补助金
一次性发放的待遇 伤葬补助金 一次性工亡补 助金
单位负责人：
经办机构式三份。2、另需提供：工伤认定书复印件，伤残鉴定书复印件，身份证复印件。