2021年观察患肢末梢血运感觉

合集下载

骨科中医护理常规(2021版)

骨科中医护理常规（2021年1月修订）目录第一章骨科常见病中医护理常规第一节一般中医护理常规 (2)第二节骨伤科手术护理常规 (5)第三节小夹板外固定护理常规 (7)第四节牵引术后护理常规 (8)第五节上肢骨折护理常规 (10)第六节股骨粗隆间骨折护理常规 (16)第七节骨蚀中医护理常规 (21)第八节髌骨骨折护理常规 (29)第九节胫腓骨骨折护理常规 (33)第十节腰椎间盘突出护理常规 (38)第二章危重患者护理常规第一节休克病人护理常规 (39)第一章骨科常见病中医护理常规第一节一般中医护理常规一、病室环境1、病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。

2、根据病证性质，室内温度适宜。

二、根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。

三、入院介绍1、介绍主管医师、护士，并通知医师。

2、介绍病区环境及设施的使用方法。

3、介绍作息时间、相关制度。

四、生命体征测量，做好护理记录1、测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

2、新入院、手术患者每日测体温、脉搏、呼吸2次，连续3日。

3、若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。

4、若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

5、体温正常3天后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

6、危重患者的生命体征监测遵医嘱执行。

五、每日记录大便次数1次。

六、协助医师完成各项检查。

七、遵医嘱执行分级护理。

八、定时巡视病房，做好护理记录。

1、保持伤口敷料干燥，发现浸湿、脱落等情况及时处理或报告医师。

2、各种引流管保持通畅，不受压，不脱落，注意及记录引流液的量、性质及气味等，引流袋每日更换1次，遵守无菌技术原则。

3、严密观察患者的生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。

4、及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施，做好护理记录。

5、手术患者按骨伤科手术护理常规进行。

观察患肢末梢血运感觉

观察患肢末梢血运感觉患肢末梢血运感觉是指对患者受伤或疾病患肢的末梢血运情况进行观察和评估。

通过观察患肢的颜色、温度、皮肤湿润程度等指标，可以判断患者患肢末梢血运是否正常，并进一步了解其疾病的严重程度。

首先，观察患肢的颜色。

正常的患肢应该呈现正常的皮肤色泽，有光泽且健康。

若患肢呈现苍白、发绀、紫绀等颜色变化，则可能是血液供应不足或血液循环问题，需要进一步评估。

如果患肢呈现发红或炎症反应，可能是由于感染或炎症引起的，也需要及时处理。

其次，观察患肢的温度。

正常的患肢应该具有正常的体温，与其他健康肢体相比较没有明显的温度差异。

如果患肢呈现异常的高温或低温，可能是由于血液供应不足或代谢问题引起的。

例如，患肢感觉冷时可能是因为血液供应不足，而患肢异常热时可能是由于感染或炎症反应导致的局部温度升高。

此外，观察患肢的皮肤湿润程度也是判断患肢末梢血运感觉的重要指标。

正常的患肢应该具有正常的皮肤湿润程度，不干燥也不过度湿润。

如果患肢呈现异常的干燥或湿润，可能是由于血液供应不足或其他代谢问题引起的。

例如，患肢干燥可能是由于缺血导致皮肤缺乏足够的水分，而患肢湿润可能是由于血液循环不畅或者出汗异常引起的现象。

除了直接观察患肢的末梢血运感觉，医生还可以通过一些特定的检查来评估患肢的血液供应情况。

例如，医生可以对患者进行血压测量，以了解患者的血压情况。

当血压过高或过低时，可能会影响患者的末梢血运感觉。

此外，医生还可以通过进行血管超声检查等影像学检查来评估患者的血管状况，了解患者是否存在血管病变或血栓形成等问题。

总结起来，观察患肢末梢血运感觉是评估患者受伤或疾病患肢血液供应情况的重要手段。

通过观察患肢的颜色、温度、皮肤湿润程度等指标，以及进行一些特定的检查，可以对患肢末梢血运感觉进行全面评估，以指导下一步的治疗和护理措施。

2021年N3N4级护理人员理论考试试题

2021年N3N4级护理人员理论考试试题基本信息：[矩阵文本题] *一、单选题（每题1.2分，共计60分）1.（）是将知识、信息用文字、符号、图像、音频等记录在一定的物质载体上的结合体。

[单选题] *A.文献(正确答案)B.论文C.摘要D.综述2.文献检索基本要求（）. [单选题] *A.局限特定范围B.局限特定观点C.局限特定时间D.检索要准确(正确答案)3.具有循证医学证据的营养筛评工具是（）. [单选题] *A.MUSTB.NRS2002(正确答案)C.PG-SGAD.MNA4.采用NRS 2002进行营养筛查，存在营养风险的评分标准是（）. [单选题] *A.＞2分B.≥2分C.＞3分D.≥3分(正确答案)5.有助于改善患者营养状况的ONS能量供给应达到（）Kcal. [单选题] *A.200-300B.300-500C.400-600(正确答案)D.600-8006. 适用于老年人的营养状况评价方法是（）. [单选题] *A.MNA(正确答案)B.SGAC.MUSTD.PG-SGA7. 营养评价的方法不包括（）. [单选题] *A.实验室检查B.NRS2002评分(正确答案)C.人体成分测量D.人体检查8. 下列疾病不是由于营养过剩引起的是（）. [单选题] *A.痛风B.肥胖C.高胆固醇血症D.佝偻病(正确答案)9. 关于特殊医学用途食品，下列说法错误的是（）. [单选题] *A.可以随意使用B.属于药品范畴C.可以用于代谢紊乱的患者(正确答案)D.不能用于消化吸收障碍的患者10.与新型冠状病毒患者近距离接触过，需要隔离（）天. [单选题] *A.7天B.14天(正确答案)C.21天D.2-3天11.作为护理人员，心理上如何应对这次新型冠状病毒肺炎，下列描述错误说法的是（）。

[单选题] *A.保持良好的心理状态B.理性平和的去面对C.引发焦虑、无理谩骂(正确答案)D.安慰替代指责与埋怨12.针对新型冠状病毒，以下哪种条件可以杀灭病毒（）。

踝关节骨折的护理

2021/6/25
术后护理
1、观察病情变化定期生命体征监测，观察患肢末梢血运、温度及水肿情况；
足趾感觉运动情况，伤口渗出情况。发现异常通知医师给遇紧急处理。
2021/6/25
2021/6/25
2、体位护理抬高患肢，保持患肢外展中立位。如有石膏外固定，由于
出血、组织反应性水肿等可以导致石膏过紧，严重时患者有疼痛麻木甚至影响肢体血运，应当及时处理，解除压迫。
2021/6/25
护理
2、心理护理因为疼痛，活动动能障碍，患者心情变得烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节，必要时给予止痛药。
3、合理营养长期卧床，要合理安排饮食，以促进骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，预防便秘，提高自身免疫力。
4、体位因踝部骨折肿胀较甚，应将患肢置于高于心脏 10—15cm，促进回流，以利肿胀消退。
2021/6/25
3、外翻外旋型受伤时内踝撕脱患者，接着造成下胫腓关
节分离，腓骨发生斜骨折或粉碎骨折
2021/6/25
4、垂直压缩型常由垂直暴力引起，足的位置使负重力的分配不一，包括单纯的前后唇骨折和胫骨远端关节面骨折
2021/6/25
AO分型
外踝横行骨折、低于胫距关节面或位于胫距关节面水平：下胫腓韧带保持完整
2021/6/25
解剖特点
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，多见于青壮年。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前宽后窄，踝关节背伸时，距骨体和穴适用性较好，踝关节稳定，反之，则踝关节不稳定而容易扭伤引起踝关节骨折。
2021/6/25

骨科专科护理常规

石膏固定护理常规病情观察1.石膏松紧度2.患肢末梢血运、运动、感觉、皮肤温度、脉搏搏动。

3.骨筋膜室综合征。

4.并发症：如坠积性肺炎，关节僵直、肌肉萎缩、石膏综合征压迫性溃疡、化脓性皮炎等。

护理要点1.按骨科病人一般护理常规。

石膏固定前肢体或躯体应清洁干净，注意保暖和降温。

2.石膏固定应松紧适宜，躯干石膏预防石膏综合症。

3.石膏未干之前：（1）要用手掌平托石膏固定的肢体，不可用手抓捏。

（2）尽量不要搬动病人，如要变换体位，应予以适当扶持。

（3）切勿牵拉、压迫、活动，也不可在石膏上放置重物。

（4）不应覆盖毛毯，温度低湿度大时可用灯或电吹风吹干。

4.石膏干后勿受潮，搬动、翻身或改变体位时应加以保护。

5.石膏固定边缘应修理整齐、光滑，使病人舒适，保持床单位及石膏整洁。

6.观察有无出血外渗的情况。

7.如石膏内有腐臭味，应通知医生及时换药。

8.指导病人做石膏内的肌肉舒缩运动，循序渐进。

健康指导1.饮食指导嘱病人进高蛋白、高热量、易消化的饮食、多饮水、多食蔬菜及水果。

2.长期应用石膏固定、在拆除或更换石膏时，应及时去除皮肤表面死皮组织，可用温热的湿毛巾浸湿擦去。

不可强行撕剥。

3.拆除石膏后的肢体，可辅以中医治疗或用中药浸泡、熏蒸或按摩、推拿等。

骨骼牵引护理常规病情观察1.患肢末梢血运、运动、感觉、皮肤温度和色泽。

2.牵引状态是否正常。

3.有无并发症，如坠积性肺炎、压疮、足下垂，肌肉萎缩等。

护理要点1.对牵引病人认真交接班，每班严密观察患肢末梢血运、运动、感觉、皮肤温度和色泽。

2.协助病人做好生活护理。

3.做好病人心理护理。

4.维持有效牵引力、和牵引重量，不可随意增减重量，不能擅自改变体位。

5.指导病人练习深呼吸，用力咳嗽，定时叩击背部，防止发生坠积性肺炎；每日用乙醇棉签涂擦2次，保持牵引针眼干燥、清洁，针眼处不需要覆盖任何敷料。

健康指导1.向病人说明功能锻炼的重要性。

2.进行肌肉的等长收缩，鼓励病人主动伸屈踝关节，或被动做足背伸活动，以防止足下垂和关节僵硬，练习各关节活动，以活动后病人不感到疼痛、疲劳为度。

2021年跟骨骨折临床路径版

跟骨骨折临床路径欧阳光明（2021.03.07）（2016年版）一、跟骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为跟骨骨折（ICD-10：S92.001）行跟骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.37013）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧足跟部肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：跟骨X线片显示跟骨骨折。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.跟骨骨折。

2.保守治疗效果差，存在手术指征。

3.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为8-15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合跟骨骨折（ICD-10：S92.001）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.单纯闭合性跟骨骨折。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备0-7天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）跟骨X线片（必要时CT）;（6）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）跟骨三维CT检查、跟骨MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。

（八）手术日为入院第0-7天。

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。

新骨科护理常规

骨科一般护理常规1.执行外科护理常规。

2.骨折要先固定后搬运，头颈及躯干损伤的病人搬运时应保持头颈与躯干成一条直线，防止脊柱屈曲3.如有休克应先抢救休克后处理骨折，有出血做临时止血，开放性损伤局部用无菌敷料包扎以减少污染。

4.急诊应立即采血做定血型及交叉试验，禁食等术前准备。

5.四肢损伤或疾病，一般应抬高患肢。

6.做好病人处置工作。

7.做好生活护理，协助病人洗漱，饮食大小便等。

8.长期卧床病人应定时翻身，鼓励多饮水，防止褥疮和尿路结石，坠积性肺炎，废用综合症等。

骨科手术前后护理常规术前护理1．同外科术前护理常规。

2．做好入院评估，入院宣教。

3．讲解各种检查及治疗目的和注意事项。

4．预防术后并发症的发生，对术前有慢性炎症的应及时对症处理。

5．指导病人在床上练习大小便，有效咳嗽。

6．月经来潮或体温高于37.5度的病人应及时通知医生，必要时停止手术。

7．检查手术区域的皮肤完整，有无感染等，剃去手术区域和切口周围15-20cm 范围的毛发。

8.麻醉病人晚8时开始禁食，次晨4时禁水等待手术。

手术前健康教育1．术前做相关检查。

2．戒烟。

3．练习床上大小便。

4．练习有效咳嗽、深呼吸。

5．注意保暖避免着凉。

6．术前一日护士为你备皮，之后你沐浴，剪指甲等。

7．术前晚8时开始禁食，次日晨4时开始禁水。

8．去手术室前排空膀胱，取下活动假牙。

9．术前半小时打术前针以减少腺体的分泌及镇静。

术后护理1．同外科术后护理常规。

2．病人返回病房时搬运至床上，注意保护病人的体位及各种引流管。

3．观察四肢感觉、运动，手术肢体的温度、血运情况，如发现异常及时通知医生。

4．脊柱手术平卧6小时可轴型翻身，肢体手术的病人抬高患肢，略高于心脏。

5．术后病人头下可枕软枕（全麻、腰麻除外）。

6-8小时后可少量饮水。

6．观察伤口引流液的量、颜色、性质，并记录，术后72小时引流管小于50ml 可拨除引流管。

7．如有自控镇痛泵装置的，放在病人伸手可及的位置。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

观察创伤患者患肢末梢血运感觉注意事项及要点
欧阳光明（2021.03.07）
（一）观察目的创伤骨科术前患者经常需进行患肢制动、固定等，常会出现末梢循环相对较差、感觉、活动异常的情况，因此，在日常护理中需进行观察和记录，避免出现相应并发症。

（二）观察对象对于新鲜骨折的患者、行皮牵引治疗的患者、行骨牵引治疗的患者、手术后的患者、石膏及夹板外固定后的患者。

（三）观察项目
对于患肢末梢的观察包括：
（1）血运：末梢毛细血管充盈时间；正常血运肤色红润；如为灰白或苍白为动脉缺血的表现；如为暗红甚至暗紫是静脉回流受阻的表现。

（2）感觉：是否出现麻木、感觉异常、感觉减退迟钝等；包扎过紧、患者缺血造成的感觉异常多感觉呈套状，神经因素引起的感觉异常长于神经分布、走向有关。

（3）活动：是否出现活动障碍等，如出现异常情况及时向医生汇报。

（四）评估指征
1、肤色动脉供血不足时，肤色苍白，指（趾）腹空虚感。

静脉回流不良时，肤色呈青紫色。

2、皮温伤肢远端同健侧对称点作
比较。

对比时，双侧肢体要在同一室温下。

亦可用皮温计进行测量和比较。

皮温低于健侧说明血液循环差。

3、动脉搏动上肢可触诊桡动脉和尺动脉。

下肢可触诊足背动脉及胫后动脉。

如动脉搏动减弱或消失，则有肢端缺血现象。

桡动脉：桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，是临床触摸脉搏的部位。

将检查者一手的食指、中指和无名指，放到患者一手大拇指的根部的掌面的桡侧，可以摸到动脉搏动即桡动脉。

足背动脉：在踝关节前方行于拇长肌腱和趾长肌腱之间，位置表浅，其搏动易于触摸。

将检查者一手的食指、中指和无名指，放到患者踝关节前方拇长肌腱和趾长肌腱之间，可以摸到动脉搏动即足背动脉。

4、毛细血管充盈情况用手指压迫伤肢的指（趾）甲，甲下颜色变为苍白，移去压迫，1-2秒内即恢复原来红润现象为正常。

若有动脉供血欠佳，充盈时间延长（＞3S）。

如以上观察不明确时，指（趾）腹部位消毒后，以消毒针头或刀片刺破或割破全层皮肤，观察有无出血，如无出血，则有血运障碍。

如发现患者的患肢青紫、发绀，肿胀，疼痛，苍白麻木，动脉搏动减弱或消失;患肢皮肤感觉与健侧感觉不同等异常应及时通知医生。

骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。

最多见于前臂掌侧和小腿。

当压力达到一定程度【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa （55mmHg）】可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血
的恶性循环，根据缺血的不同程度而导致：1.濒临缺血性肌挛缩---缺血早期，及时处理可不影响肢体功能. 2.缺血性肌挛缩---恢复血运后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形（即Volkman缺血性肌挛缩）严重影响患肢功能3.坏疽---广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢；若大量毒素进入血液循环，还可导致休克、心律不齐和急性肾功衰
确诊诊断体征：1.患肢感觉异常.2.被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）3.肌肉在主动屈曲时出现疼痛.4.筋膜室即肌腹处有压痛。

骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿，治疗时予以足量补液促进排尿，若筋膜室压力大于30mmHg,应及时切开减压手术。

可出现5P征:由疼痛（pain）转为无痛
苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等
感觉异常（paresthesia）
麻痹（paralysis）
无脉（pulselessness）。