重点人群健康管理记录表核查清单20140919
重点人群随访体检统计表
月
老年人 0-3岁儿童 管理总 体检 收服务 管理总 人数 人数 劵数量 人数 孕产妇
重性精神病
管理总 当月随 达标及显 收服务 管理总 体检 收服 人数 访人数 好人数 劵数量 人数 人数 务劵 数量
藕塘村 永合村 四合村 齐岗村 草塘村 塘李村 壕沟村 何砦村 八里村 周游村 民益村 杨岗村 老营村 河口村 严刘村
合计
注：本表是对四类重点人群进行随访管理及体检的统计，服务劵数量只填写合源自。服务劵分月分类装订， 以便核查。
计表
孕产妇 体检 收服务 人数 劵数量
孝昌县王店镇高血压、糖尿病、重性精神病、老年人、0-3岁儿童、孕产妇管理统计表
年
高血压 糖尿病 行政村 管理总 当月随 达标及显 收服务 管理总 当月随 达标及显 收服 务劵 人数 访人数 好人数 劵数量 人数 访人数 好人数 数量
居委会 盛畈村 河龙村 王河村 磨山村 农光村 港边村 流砦村 官塘村 庙下村 北新村 高岗村 陈巷村 白鹤村 大塘村 贺家村 红胜村 响堂村 十里村 巴石村 黄城村
健康档案管理核查表
是 否 真 实
相应 表单 是否 符合 规范 要求1 是2否 （视 为不 规 范）
个人基本信息 表填写空项、 漏项或错项的 栏目（3项及 以上为不规 范）1性别2出 生日期3联系 人电话4血型5 药物过敏史6 既往史7家族 史8残疾情况
健康体检表填写空 项、漏项或错项的 栏目（3项及以上为 不规范）1体检日期 2症状3一般状况4生 活方式5脏器功能6 查体7现存主要健康 问题8主要用药情况 9健康评价10健康指 导11危险因素控制
过去1年 内你知 道健康 体检的 内容 吗？1、 知道2 记不清 或不了 解结束 问卷视 为失访
是否 失访 （失 访结 束， 不失 访转 入真 实性 核 查）
与健康档 案中各项 体检记录 不符的， 一项不符 即为不真 实1测量血 压2心肺检 查3生活方 式（吸烟 饮酒）4疾 病用药情 况
体检服 务是免 费的 吗？1是 2不是 （收费 金额及 原因）
是 否 规 范
第一份 第二份 第三份 第四份 第五份 第六份 第七份 第八份
核查项 目
档案编号
姓名
性 别
联系电话
回答问题 者与核查 者的关系 1本人2家 属3其他 ，4未联 系上结束 问卷视为 失访
个人/ 核查对 象有居 民健康 档案 吗?1、 有2、 记不清 或不了 解结束 问卷作 为失访 3、没 有视为 不真 实，结 束问卷
是 否 规 范
第九份 第十份 第十一份 第十二份 第十三份 第十四份 第十五份 第十六份 第十七份 第十八份
失访档案数：
不失访档案数：
真实数：
不真实数：
规范数：
不规范数：
是 否 真 实
相应 表单 是否 符合 规范 要求1 是2否 （视 为不 规 范）
居民健康档案及重点人群管理情况统计表
系统 系统 建立管 管理 管理 理档案 数 率
系统 管理 率
浩来呼热嘎查 伊和诺日嘎查 布墩山嘎查 碌碡湾嘎查
123 2 0 1
123 2 0 1
100% 100%
100%
合计
3970 2857
483
87%
60
59
56
95%
17
17
17 100%
126
126
100%
居民健康档案及重点人群管理情况统计表
单位：浩来呼热苏木卫生院
健康档案 65岁以上老年人保健 高血压管理 糖尿病管理 严重精神障碍管理
统计时间:2018年
孕产妇健康管理 0-6岁儿童健康管理
村（嘎查）
完成每 年一次 档案 常住 居民 健康体 档案 规范 规范 档案 规范 规范 档案 规范 规范 建立 系统管 建档 建 管理 管理 管理 管理 人口 健康 检数 建立 管理 管理 建立 管理 管理 建立 管理 管理 管理 理人数 率 （份 率 人数 人数 人数 数 档案 （不含 人数 人数 率 人数 人数 率 人数 人数 率 档案 ） 建档体 检） 2289 1740 76% 576 626 479 321 444 362 56% 71% 76% 240 19 28 35 155 17 24 28 65% 89% 86% 80% 331 95 83 53 328 94 83 52 299 70 76 38 91% 74% 92% 73% 33 11 8 8 32 11 8 8 29 11 8 8 91% 100% 100% 100% 7 4 2 4 17 4 2 4 17% 4% 2% 4% 100% 100% 100% 100%
重点人群管理档案(式样)
城市社区卫生服务重点人群管理档案（式样）新泰市卫生局监制顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务慢性非传染性疾病系统管理档案年月日新泰市卫生局监制慢性非传染性疾病患者行为生活方式表（表1）慢性非传染性疾病患者初次建档病历（表2）结果及病人的态度、行为；评价包括诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等；计划包括诊断、治疗、病人指导等。
慢性非传染性疾病患者主要问题目录（表3）慢性非传染性疾病患者主要检查结果表（表4）新泰市社区慢性非传染性疾病患者随访卡社区慢性非传染性疾病患者随访卡(续表)顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务60岁以上老年人系统管理档案年月日60岁以上老年人主要健康问题目录顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务残疾人系统管理档案姓名性别□男□女出生日期□□□□年□□月□□日户主姓名责任医生家庭住址：电话：手机号：监护人姓名：接受何种监护治疗：疾病名称：确诊单位：确诊日期：□□□□年□□月□□日建卡日期：□□□□年□□月□□日新泰市卫生局监制一、视力1、视力残分级(有残疾人证) □—级盲□二级盲□—级低视力□二级低视力□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、视力障碍(无残疾人证) □有□无二、听力l、听力残分级(有残疾人证) □一级□二级□三级□四级□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、是否戴助听器□是□否4、听力障碍(无残疾人证) □有□无三、言语1、言语残分级(有残疾人证) □一级□二级□三级□四级□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、言语障碍(无残疾人证) □有□无四、智力1、智力残分级(有残疾人证) □重度□中度□轻度□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、智力障碍(无残疾人证) □有□无五、肢体l、肢体残分级(有残疾人证) □重度□中度□轻度□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、肢体残缺□有□无六、诊断1、诊断结果诊断机构2、分级(有残疾人证) □重度□中度□轻度□不详3、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详4、精神障碍□有□无评分标准说明： 1自己完全可以做 2有些困难 3需要帮助 4根本无法做结果：□日常生活能力完全正常(总分＜16分) □生活能力功能下降(>16分) □生活能力功能明显障碍(2项以上>3分或总分>22)八、康复治疗1、进行康复□是□否2、康复机构□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□大医院□其他3、不康复原因□不可康复□经济困难□不方便□无康复机构□其他九、康复治疗种类□运动训练□生活自理能力训练□理疗□作业劳动训练□使用器具的训练□心理语言能力训练□其他治疗十、药物治疗(含药名、副作用及疗效)调查者： l、 2、复核者：调查日期：复核日期：顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务精神病人系统管理档案新泰市卫生局监制新泰市社区精神病人随访卡。
重点人群健康管理核查记录表(妇儿保)
2 2 2 2 2 2 3
5
电子档案是否有记录 服务规 最近1次随访服务记 范性 录表是否有3项以上 空项、漏项或错项 服务频次是否符合规 范 服务时间是否符合规 范 有无提前收回服务券 的现象 随访日期 孕周 主诉 体重 体格检查 血压 服务手 册和服 务记录 表项目 完整性 和合格 性 血常规 血型 尿常规 肝功能 乙肝两对半 梅毒 HIV抗体 分类 健康指导 转诊 下次随访日期 随访医生签名 合计得分 合计得分（
安陆市孕产妇健康管理情况核查记录表 被查单位： 乡镇(社区) 村(街道) 标准分 孕产妇1 1 1 2 1 1 2 5 3 孕产妇2 核查人员： 孕产妇3 孕产妇4 孕产妇5 核查日期： 孕产妇6 孕产妇7 孕产妇8 孕产妇9 孕产妇10
核查项目 档案编号 基础资 姓名 料 身份证号 联系电话 电话是否真实 孕或产妇月份 有无保健手册 你接受过乡镇或社区 医生健康服务吗？ 最近一次健康服务日 询问与 期 核对 是否测体重 是否测血压 是否体检 是否抽血化验 是否健康指导 服务是否免费 健康管理档案相关表 单及内容是否符合 2011版国家规范标准
5
5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3 3 5 1 1 1 2 5 2 3 3 3 4 4 4 4 1 2 1 1 1 100 ）×100%＝规范服务率（ %）
）÷合计应得分（
疫情防控工作重点人群排查表 (学校)
疫情防控工作重点人群排查表
学校名称：日期：;信息员：;联系电话：
医院隔离。
2.详细名单谙以e访过重点疫区的人数
没去重点疫区但与重点疫区人员有接触史的人数
备注
小计
确诊
人n
疑似 人数
隔离观 察人数
察人数
己解除隔 市人数
小订
确诊 人ft
疑似 人数
隔离观 察人数
未隔离现 察人数
己解除隔 所人数
教职员工
幼儿园
小学生
初中生
高中生
（中职学生）
合计
注：1.隔离”
.案：包括居，
&隔蒿、在指定场所隔离，不包括在定点
重点人群公共卫生表格
基本公共卫生服务项目0—6岁儿童花名册与健康管理登记表登记单位编号档案号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话访视或保健日期建册时间新生儿访视3月6月8月12月18月24月30月36月4岁5岁6岁出院1周内满月后基本公共卫生服务项目0—6岁儿童花名册与健康管理登记表登记单位编号档案号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话访视或保健日期建册时间新生儿访视3月6月8月12月18月24月30月36月4岁5岁6岁出院1周内满月后基本公共卫生服务项目0—6岁儿童保健登记册登记单位编号档案号儿童姓名性别出生日期家庭住址父亲姓名母亲姓名联系电话建册时间是否纳入系统管理基本公共卫生服务项目孕产妇健康管理登记表登记单位序号档案号孕妇姓名年龄丈夫姓名预产期建卡日期产前检查日期产前筛查是否高危是否转诊分娩日期分娩医院产后访视日期产后42天健康检查情况孕12周前16-20周21-24周25-36周37-40周日期结果出院7天内产后42天基本公共卫生服务项目孕产妇保健登记册登记单位编号档案号姓名年龄孕周产次家庭住址丈夫姓名联系电话建册时间分娩医院分娩时间是否纳入系统管理基本公共卫生服务项目老年人健康管理登记表登记单位年序号档案号姓名性别年龄村组联系电话健康体检情况是否有慢性病一般体格检查情况辅助检查情况正常异常情况正常异常情况是否何种疾病健康体检正常的打“√”，异常的注明异常情况。
基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理登记表登记单位年序号档案号姓名性别年龄家庭住址村组身份证号纳入管理时间监护人姓名关系监护人电话基本公共卫生服务项目高血压患者管理登记表登记单位年序号档案号姓名性别年龄家庭住址村组联系电话随访管理时间及血压健康检查时间纳入管理时间1 2 3 4基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者管理登记表登记单位年序号档案号姓名性别年龄家庭住址村组联系电话随访管理时间及血糖情况健康检查时间纳入管理时间1 2 3 4基本公共卫生服务项目门诊35岁以上高血压筛查登记册登记单位年序号姓名性别年龄家庭住址村组联系电话血压值（mmHg) 建档时间是否纳入规范管理备注基本公共卫生服务项目糖尿病患者门诊筛查登记册登记单位年序号姓名性别年龄家庭住址村组联系电话血糖值建档时间是否纳入规范管理备注基本公共卫生服务项目建档人员死亡信息登记表登记单位年序号档案号姓名性别出生日期死亡原因详细地址建档日期死亡日期登记日期基本公共卫生服务项目肺结核患者管理登记表登记单位年编号姓名性别年龄现住址联系方式初治复治涂阳本次始治日期治疗后痰涂片检查结束治疗时间未完成治愈原因涂阳涂阴 2 5 6或8基本公共卫生服务项目接种异常反应登记表登记单位年序号档案号姓名性别年龄家庭住址接种日期接种疫苗接种地点异常反应症状处理方法家长签名卫生计生监督协管信息报告登记表机构名称：年度序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育。
重点人群健康管理记录表核查清单20140919
重点人群健康管理记录表核查清单一、0～6岁儿童1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3.建立并动态记录四张健康管理记录表：新生儿家庭访视记录表、1岁以内儿童健康检查记录表、1～2岁儿童健康检查记录表、3～6岁儿童健康检查记录表。
相应辅检报告单黏贴归档。
4. 中医药健康管理服务记录二、孕产妇1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表4.建立并动态记录四张健康管理记录表：第1次产前随访服务记录表、第２～５次产前随访服务记录表、产后访视记录表、产后42天健康检查记录表。
相应辅检报告单黏贴归档。
5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）三、老年人1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表（一年一张）及七项辅助检查单(血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图 )4.老年人生活自理能力评估表5.老年人中医药健康管理服务记录6.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）四、高血压1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表（如果居民个人的信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
）3. 健康体检表（一年一张）4. 高血压患者随访服务记录表（动态记录）5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）五、2型糖尿病患者1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表（一年一张），相应辅检报告单黏贴归档。
4. 糖尿病患者随访服务记录表（动态记录）5. 其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）六、重性精神疾病患者1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表（一年一张）及相应的辅助检查单（血常规（含白细胞分类），转氨酶，血糖、心电图）4. 个人信息补充表(一年一张)5. 重性精神疾病患者随访服务记录表6. 精神专科医生的诊断证明7. 参加网络管理知情同意书8. 其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）。
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重点人群健康管理记录表核查清单
一、0～6岁儿童
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表
3.建立并动态记录四张健康管理记录表：新生儿家庭访视记录表、1岁以内儿童健康检查记录表、1～2岁儿童健康检查记录表、3～6岁儿童健康检查记录表。
相应辅检报告单黏贴归档。
4. 中医药健康管理服务记录
二、孕产妇
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表
3. 健康体检表
4.建立并动态记录四张健康管理记录表：第1次产前随访服务记录表、第２～５次产前随访服务记录表、产后访视记录表、产后42天健康检查记录表。
相应辅检报告单黏贴归档。
5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）
三、老年人
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表
3. 健康体检表（一年一张）及七项辅助检查单(血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图 )
4.老年人生活自理能力评估表
5.老年人中医药健康管理服务记录
6.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）
四、高血压
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表（如果居民个人的信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
）
3. 健康体检表（一年一张）
4. 高血压患者随访服务记录表（动态记录）
5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）
五、2型糖尿病患者
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表
3. 健康体检表（一年一张），相应辅检报告单黏贴归档。
4. 糖尿病患者随访服务记录表（动态记录）
5. 其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）
六、重性精神疾病患者
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表
3. 健康体检表（一年一张）及相应的辅助检查单（血常规（含白细胞分类），转氨酶，血糖、心电图）
4. 个人信息补充表(一年一张)
5. 重性精神疾病患者随访服务记录表
6. 精神专科医生的诊断证明
7. 参加网络管理知情同意书
8. 其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）。