重点人群健康管理登记表
重点人群健康档案管理制度
重点人群健康档案管理制度一、引言随着人口老龄化、慢性病、大病、传染病的增加，重点人群健康档案管理成为我国卫生领域的一项重要工作。
针对不同特殊人群的不同需求，健康档案管理制度的建立和完善，对于全面提高医疗卫生服务的质量和效率，保障人民群众的健康权益，构建和谐健康的社会，都具有重要的意义。
二、重点人群健康状况重点人群包括老年人、儿童、孕妇、慢性病患者、残疾人等特殊人群。
这些人群由于年龄、特殊疾病、生理状态等原因，需要特殊的医疗保健和关怀。
在我国，这些人群的健康状况一直是社会关注的焦点。
老年人多患高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病；儿童和孕妇需要更多的营养和保健；慢性病患者需要长期的治疗和管理；残疾人需要康复治疗和康复护理等。
三、健康档案管理的重要性1. 个体化服务：健康档案管理可以实现对重点人群的个体化服务，根据个体健康档案的特点和需求，制定个性化的医疗保健方案。
这样可以更好地满足重点人群的健康需求，提高医疗服务的质量和效率。
2. 预防和管理慢性病：健康档案管理可以通过对慢性病患者的健康档案进行管理和追踪，实现慢性病的早发现、早干预和早治疗，有效控制慢性病的发展，降低慢性病对患者健康和生活质量的影响。
3. 提高医疗服务效率：健康档案管理可以实现医疗服务的精准化，避免资源的浪费；可以防止重复的检查和治疗，提高医疗服务的效率。
4. 健康管理和风险评估：健康档案管理可以对重点人群的健康状况进行全面评估和监测，及时发现健康风险，减少疾病的发生和预防并发症。
5. 保障人民群众的健康权益：健康档案管理可以实现对重点人群的全方位保障，保障人民群众的健康权益，维护社会公平和正义，构建和谐健康的社会。
四、健康档案管理的基本内容1. 健康档案的建立和完善：健康档案的建立是健康档案管理的基础。
建立健康档案需要全面收集并保存个体的基本信息、传染病和慢性病的发病史、用药史、生活习惯和遗传史等。
完善健康档案可以通过对健康档案的更新和修订，实现对个体健康状态的全面记录和时时追踪。
(完整版)居民健康档案的建立与管理
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要 求的0－36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精 神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、 会诊记录等。
5. 残疾人康复服务随访记录表（见附表13） 6. 其他医疗卫生服务记录表 6.1 接诊记录表（见附表14） 6.2 会诊记录表（见附表15） 6.3 双向转诊单（见附表16） 7. 居民健康档案信息卡（见附表17）
2020/4/14
17
编号□□□□□□-□□□□□-□□□□□
居民健康档 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话：
北滘社区卫生服务中心
居民健康档案的建立与管理
------黄志刚
卫生部提出建立居民健康档案具体时间表
到2009年底，中国农村居民健康档案试点建 档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到 30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%； 到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基 层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使 用和管理制度。
每次患病的资料 可以累加，从而 保持了资料的连 续性
2020/4/14
14Leabharlann 服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户 籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病 患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
2020/4/14
15
居民健康档案的具体内容
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族 史等基本健康信息。
我区已核定2011年基本公共卫生服务经费为6305万元，重大公 共卫生服务经费为924万元 。其中居民健康档案经费735万元。
重点人群随访表填写注意事项
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
用 药 情 况
药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
mg mg mg
□/□/□/□ 3 稳定 0 未访到 日 随访医生签名 □
重性精神疾病患者个人信息补充表（2011 年版）
姓名：
监护人姓名
编号□□□－□□□□□
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1 同意参加管理 知情同意 签字： 签 字 时 间 初次发病时间 年
0 不同意参加管理 □ 年 月 日 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲 月 日
重点人群随访表填写注意 事项
玉皇庙中心卫生院公共卫生科 刘庆利 2014年3月5日
二、重点人群健康管理
(一)健康体检 (二)高血压、糖尿病、重性精神病、冠心病 、脑卒中患者每年 4次随访
1.随访表填写过程中存在的问题 2.血压控制达标率和血糖控制达标率
高血压患者随访服务记录表（2011 年版）
姓名：
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
基本公卫—重精国家系统管理
为加强安全意识，需特别强调如下：
建议每次随访留随访照片，药物照片，最好要写走访记录（注明时 间、地点、人物、当时的情景、患者的情况等），让家属签字，尤其危 险性分级较高患者。 随访表或拒不体检的体检表上要有患者或家属签字。 要求危险性分级3级及以上患者、失防患者、非在管患者、筛查出的 疑似患者且危险性评估3级及以上患者、没有监护人或监护人不管患者， 及时将患者名单报告政法及公安部门，在备注栏标注清楚情况，签字盖 章留底存档。标注清楚情况。 对所有登记在册患者要给政法和公安提供一份，并标注在管、失防、 非在管。 危险性3级及以上患者未能强制医疗的，下次随访要协同公安部门随 访。
合计
八里湾乡卫生院 白草塬乡卫生院 草滩乡卫生院 柴家门乡卫生院 大沟乡掌里卫生院 大沟中心卫生院 党家岘中心卫生院 丁家沟乡卫生院 甘沟驿镇卫生院 郭城驿中心卫生院 韩集乡卫生院 汉家岔乡卫生院 河畔中心卫生院 侯家川乡卫生院 社区卫生服务中心 会师镇卫生院 老君坡乡卫生院 刘家寨子中心卫生院 平头川乡卫生院 四房吴乡卫生院 太平店中心卫生院 头寨子镇卫生院 土高山乡卫生院 土门岘乡卫生院 新添堡乡卫生院 新塬乡卫生院 新庄乡卫生院 杨崖集乡卫生院 翟家所乡卫生院 中川乡卫生院 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
月报表常见错误
相关数据与网络上不一致，患者分类理解不清楚
（建档患者包括死亡在内的全部、登记在册是存活 患者，除死亡以外患者） 失访或死亡患者登记表中患者信息填写不完整 本月就医方式与服药依存性填写互相矛盾 基本公共卫生服务报表上老年人健康管理人数大于 体检人数
重点人群健康管理记录表包括
重点人群健康管理记录表包括一、概述重点人群健康管理记录表是一种用于记录重点人群健康管理情况的工具。
重点人群一般指具有一定慢性病风险或已患慢性病的人群，如高血压患者、糖尿病患者、老年人等。
通过记录重点人群的健康管理情况，可以及时了解其健康状况，开展有针对性的健康干预和管理，提高其生活质量和健康水平。
二、记录表的内容和要求重点人群健康管理记录表包括以下几个方面的内容：1. 个人信息：记录个人的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等，以便进行个性化的健康管理。
2. 健康评估：评估重点人群的健康状况，包括身高、体重、血压、血糖等指标的测量结果，以及相关病史、家族病史等信息。
这些评估数据可以反映出个体的健康状况和慢性病风险。
3. 健康管理计划：根据健康评估的结果，制定个性化的健康管理计划，包括生活方式指导、饮食建议、药物治疗方案等。
记录管理计划的目标和具体措施，以及定期复查和调整的情况。
4. 健康干预和管理记录：记录重点人群的健康干预和管理情况，包括定期复查的结果、药物使用情况、生活方式改变等。
同时，还可以记录患者的自我管理情况，如饮食控制、体育锻炼、药物依从性等。
5. 健康教育和指导记录：记录对重点人群进行的健康教育和指导情况，包括健康知识的传授、生活方式的指导、疾病预防的宣传等。
可以记录教育和指导的形式、内容和效果。
三、记录表的使用与意义重点人群健康管理记录表可以用于医疗机构、社区健康服务中心、家庭医生签约服务等场所，对重点人群进行健康管理和干预。
具体使用方式如下：1. 健康管理机构可以使用记录表对重点人群进行健康管理和干预，定期对其健康状况进行评估、制定管理计划、开展健康教育和指导，并记录相应的数据和效果。
2. 医生可以使用记录表作为诊疗的参考，了解患者的健康状况和治疗效果，进行个性化的治疗和指导，提高患者的治疗效果和满意度。
3. 患者和家属可以使用记录表了解自己或亲人的健康状况，掌握管理计划和指导措施，主动参与健康管理，提高生活质量和健康水平。
居民健康档案及重点人群管理情况统计表
系统 系统 建立管 管理 管理 理档案 数 率
系统 管理 率
浩来呼热嘎查 伊和诺日嘎查 布墩山嘎查 碌碡湾嘎查
123 2 0 1
123 2 0 1
100% 100%
100%
合计
3970 2857
483
87%
60
59
56
95%
17
17
17 100%
126
126
100%
居民健康档案及重点人群管理情况统计表
单位：浩来呼热苏木卫生院
健康档案 65岁以上老年人保健 高血压管理 糖尿病管理 严重精神障碍管理
统计时间:2018年
孕产妇健康管理 0-6岁儿童健康管理
村（嘎查）
完成每 年一次 档案 常住 居民 健康体 档案 规范 规范 档案 规范 规范 档案 规范 规范 建立 系统管 建档 建 管理 管理 管理 管理 人口 健康 检数 建立 管理 管理 建立 管理 管理 建立 管理 管理 管理 理人数 率 （份 率 人数 人数 人数 数 档案 （不含 人数 人数 率 人数 人数 率 人数 人数 率 档案 ） 建档体 检） 2289 1740 76% 576 626 479 321 444 362 56% 71% 76% 240 19 28 35 155 17 24 28 65% 89% 86% 80% 331 95 83 53 328 94 83 52 299 70 76 38 91% 74% 92% 73% 33 11 8 8 32 11 8 8 29 11 8 8 91% 100% 100% 100% 7 4 2 4 17 4 2 4 17% 4% 2% 4% 100% 100% 100% 100%
重点人群分类服务管理健康明白卡(“保健康,防重症”春节期间疫情防控台账表格)
执业护士 姓名
联系电话
公共卫生人员姓名
联系电话
县级专家姓名
联系电话
团队服务承诺
1.自觉履行约定服务；
2.妥善保管签约对象信息，保护个人隐私，及时完善相关资料；
3.科学安排服务时间，保障日常服务及时、便捷、可及；
4.严格执行诊疗规范，提供优质安全的服务；
5.除约定的医疗服务费外，不得另行收取费用。
重点人群分类服务管理健康明白卡
重点人群分类管理居民基本信息
户主或监护人姓名
管理重点人群居民姓名
性别
联系电话
身份证 号码
现住址
责任管理机构名称责任服务团队基本信息
挂联责任领导
联系电话
挂联帮扶责任人
联系电话
辖区网格员
联系电话
村卫生室责任医生姓名
联系电话
乡卫生院责任医生
全科医生 姓名
国家基本公共卫生服务规范第三版Word完整版版
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / Rh：1阴性 2阳性 3不详 □/□
文化程度
1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲及半文盲 10不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 8无职业 □
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
腹部B超1正常2异常□
其他1正常2异常
2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
8．文化程度：指截至建档时间;本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历..
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏;如有其他药物过敏;请在其他栏中写明名称..
10．既往史：
1疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病;包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病;并写明确诊时间;如有恶性肿瘤;请写明具体的部位或疾病名称;如有职业病;请填写具体名称..对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据;有病史卡的以卡上的疾病名称为准;没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的..可以多选..