【病例分享】刘宁副主任医师：远外侧入路切除一例枕骨大孔腹侧脑膜瘤
应用远外侧入路术治疗枕骨大孔区肿瘤患者的护理
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护士进修杂志 ２０ ０ ７年 １ Ｏ月 第 ２ 卷 第 ２ 期 ２ Ｏ
应用远外侧入路术治疗枕骨大孔区肿 瘤患者 的护理
刘琰 赵丹 孙 冬 雪
（ 国 医科 大学 附属 第 一 医 院 神 经 外科 ， 宁 沈 阳 １ ０ ０ ） 中 辽 １０ １ 关 键 词 枕 骨 大 孔 区
和护理 。
式 将枕 颈部 四层肌 肉一并 穰 向外侧 ， 暴露 枕骨大 孔 、
寰椎 后 弓及单 侧环 枕 关 节 ， 辨认 椎 动 脉 及椎 旁 静 脉
丛 ， 以保 护 ， 手术需 要 ， 除枕 髁后 １ ３ 显 露 更 加 依 磨 ／，
加充 分 。“ 形切 开硬膜 ， 开蛛 网膜 后 ， 显露 Ⅶ Ｙ” 打 可
例伴头 痛 ， ３例伴 走路 不稳 ， ２例伴舌 肌萎缩 。
１ ２ 手 术方 法 ．
性 、 法、 方 优点 、 术后 的注 意事 项 ， 手术 成功 的患 手 请
者现 身说法 ， 减轻 患 者 的 焦 虑 、 惧心 理 ， 恐 调动 患 者
的内在 因素 ， 增强 对 手 术 的信 心 。本 组 有 ３例 患 者
中 图分 类 号 ： ４ ３ ７ Ｒ ７．６
枕 下 远 外 侧 人 路
文献 标 识 码 ： Ｂ
肿瘤 ．
护 理
文 章 编 号 ： ０ ２６ ７ （ ０ ７ ２ — ８ ８０ １０ —９ ５２ ０ ）０１ ７—３
枕骨 大孔腹 侧 及 腹外 侧 肿 瘤 部位 较 深 ， 有 脑 又 干及 重要血 管 和神 经 ， 区病 变 的手术 人 路 一 直 是 该 神经 外科 的难点 。 目前认 为经远 外侧 人路具 有路 径 短 、 野空 间大 、 术 能避 免对脑 干 和重要 神经血 管 的牵 拉， 早期 显露 并易 于保 护椎 动 脉等优 点 ， 该 区病 ］是
枕骨大孔区脑膜瘤手术安全性以及术后结果解读
枕骨大孔区脑膜瘤手术安全性以及术后结果解读大孔脑膜脑膜瘤（FMM）占所有颅内脑膜瘤的1.8-4％，约占颅后颅窝脑膜瘤的6.5％。
尽管显微外科和颅底技术不断发展，但枕骨大孔区脑膜瘤（FMM）的外科治疗仍然是神经外科医师面临的技术挑战。
枕骨大孔区难点在于，风险高，可操作空间狭窄，切除肿瘤必须跨过很多神经，容易损伤神经及脑干。
库欣和艾森哈特（Eisenhardt）将FMM划分为颅脊椎和脊椎肿瘤。
颅脊髓型出现在大孔眼（FM）上方，并向下突出到椎管内，从而将髓质主要向后推。
脊髓型位于脊髓的后方或后外侧，并向上突入小脑池。
Elsberg首次成功去除FMM 于1927年通过枕下开颅手术和C1-C3椎板切除术。
尽管显微外科和颅底技术得到了发展，但FMM的外科治疗仍然是神经外科医师的技术挑战。
它们在神经外科文献中仍然引起争议，因为它们与不能被牺牲或缩回的骨关节，神经和血管结构紧密接触而生长。
最近，关于系统con钻进近FMM的实用性引起了争议。
本文介绍了在不进行枕骨钻孔的情况下，采用枕下外侧枕后入路手术治疗连续12例FFM患者的经验。
分析得出枕骨大孔区脑膜瘤手术安全性以及术后结果。
临床特征9例患者(75%)出现慢性头痛和/或颈、臂痛。
6例患者(50.0%)出现步态障碍。
7例(58.3%)患者出现锥体综合征，5例(41.6%)患者出现下颅神经功能障碍。
影像学所有患者都接受了计算机断层扫描(CT)和/或磁共振成像(MRI)[图1a和b]。
10个(83%)病灶在注射造影剂后出现强化。
其中2例(16.6%)出现钙化。
11例(91.6%)肿瘤位于齿状韧带前侧或前侧，仅有1例(8.3%)位于后外侧。
7人(58.3%)越过中线。
图1 (a)矢状面和(b)轴向t1加权MRI，对比增强本系列中不同类型的FMMM随访随访时间1 ~ 21.5年(平均8.2年)。
第一次就诊是出院后15天，然后是2个月和6个月。
此后，每隔1年对患者进行复查。
55岁枕骨大孔区脑膜瘤全切案例报告一则
55岁枕骨大孔区脑膜瘤全切案例报告一则脑膜瘤是由脑膜内皮(蛛网膜)细胞引起的常见原发性肿瘤。
它们占中枢神经系统(CNS)所有原发性肿瘤的约25%，占所有颅内肿瘤的15-20%。
尽管它们的发病率相当高，但在枕骨大孔区仅出现2.5%(范围为1.8-3.2%)，但脑膜瘤仍是枕骨大孔区最常见的肿瘤，占70%。
它们可能在硬膜外(94.4%)，硬膜外(2.8%)或硬膜外(2.8%)同时发现。
枕骨大孔区位置深，风险高，可操作空间狭窄，切除肿瘤必须跨过很多神经，容易损伤神经及脑干。
临床表现通常包括颅下神经麻痹和延髓压迫引起的长束征和症状。
由于该病的罕见性和起病隐匿，患者常常被误诊或出现严重的神经功能障碍，直到能够确定正确的诊断和治疗。
我们报告一位55岁女性，罹患前枕骨大孔脑膜瘤手术治疗过程，肿瘤得到完全切除。
55岁枕骨大孔脑膜瘤全切案例报告一名55岁的女性，抱怨颈痛近9个月。
她以前曾去过骨科医生那里接受过颈椎CT扫描，显示出C5-C6椎间盘突出，但她的颈部疼痛并未对处方的镇痛药产生反应，也没有对理疗做出反应。
入院后，她没有四肢无力或感觉障碍(除了颈部疼痛，特别是在颈部运动期间，但没有任何运动限制)。
经过仔细详细的病史和体格检查，她还报告了最近(几周)发作的轻度吞咽障碍(吞咽困难)和左颊和舌头微微麻木。
她接受了脑部和颈部磁共振成像(MRI)扫描，发现前部有肿块(T1上为等强度，T2上为高强度，弥散加权序列上为低点，具有均一的对比度增强，清晰的边界和特征性硬脑膜尾巴)大孔的边缘压缩长延髓并向后移位(图1和图2)。
病变的最大尺寸为21mm(前后)，28mm(横向)和28mm(垂直)。
枕骨大孔尺寸为35毫米(前后)乘28毫米(横向)。
术前数字减影血管造影显示肿瘤是由左侧咽升动脉提供的。
图1 ：术前矢状位对比增强的T1WI和T2WI MRI扫描患者取俯卧位，行枕下颅骨切除术和C1椎板切除术。
通过后外侧入路，在没有任何术中事件的情况下，实现了肿瘤的完全切除(图3和图4)。
显微外科手术治疗枕骨大孔区肿瘤(附45例报告)
使 得枕 骨大孔 区肿瘤 早期 症状 、 征 多数不 典型 ， 体 临 床 上易 造成误 诊 ＿４。当大 孔 区肿 瘤 仅 表现 为 上 肢 ３ Ｉ Ｊ 软弱无 力 ， 枕颈 部疼 痛 ， 颈椎 Ｃ 、 Ｔ Ｘ线 片检 查无 阳性 征象 时 ， 临床 上易误 诊为 颈椎病 。本 组 ２ ６例患者 曾
生理 盐水棉 片保 护患者 血管 。行 肿瘤全 切 除 （ ｉ ｐ Ｓｍ ．
椎 体上 缘 的区域 ， 里面 容纳 高位颈 髓 、 延髓 等 重要结 构 ， 围邻 近重要 的血 管 。 由于结 构复 杂 ， 部位肿 周 该
瘤 的诊 断 和治疗 具 有一 定 的特 殊性 ， 术 治 疗 的 风 手 险高 ¨ 。２ ０ Ｊ ０ ８年 ７月 一２ １ ０ ０年 １ ２月 ， 们 共 收 治 我 枕骨 大孑 区肿瘤 患者 ４ Ｌ ５例 ， 均采用 显微 外科 手术 治 疗 ， 效满 意 。现总结 治疗 经验 。 疗 １ 资料 与方 法
自主呼 吸停止 ２例 。临床 表现 以颈部 活动 受 限为主
例 （ 月 ～１ａ ， 果显示 后 组 脑神 经 功 能 障碍 加 ４个 ）结
重 ５例； ４例患者肢体肌力有改善 ， 但肌萎缩 无好
转 ； 例 患者 术后发 生 呼吸麻 痹 ， 予 呼 吸机 支持 治 １ 给 疗后 ２ ０ｄ呼吸功 能得 以恢 复 ， 遗 留 四肢轻 瘫 。本 但
４ ５例。肿瘤 主体位 于背侧 和（ 向外侧延伸者采用枕下 旁正中入路 （ ５例） 或） １ 和枕下正中入路 （ １例 ） 肿瘤主体位 １ ，
于腹侧和（ ） 或 向外侧延伸者采用改 良的远外侧入路 （ １ ） １ 例 和远外侧入路 （ ８例） 。共行肿瘤 全切除 ３ ６例 ， 次全切 除 ７例 ， 部分切除 ２例。结果 手术均 获成 功。无术 中死亡病例 。术后术后随访 ３ ０例（ ４个 月 ～１ａ ， ） 后组脑神 经 采用显微外科手术治疗枕骨大孔 区肿瘤疗效满意 。根据肿瘤 功能障碍加重 ５例 ， ４例患者肌萎缩 无好转 ， １例患者术 后发生 呼吸麻痹 ， ５例患者 发生肺 部感 染。术后半 年 Ｇ Ｓ Ｏ 评分 １ 分者 １ ， ２例 ２分者 ２ ０例 ， ３分者 ｌ 。结论 ３例 关键词 ： 枕骨大孔 ； 脑肿瘤 ； 显微外科手术
远外侧入路分类
远外侧入路分类如下：
•髁后入路。
适用于延颈髓腹外侧的硬膜下脑膜瘤，本组有4例采用该入路。
•经部分枕髁入路。
适于脑干腹侧无侧方伸展的脑膜瘤，特别是肿瘤体积较小、骨质破坏或椎动脉包绕者，本组1例脑干腹侧脑膜瘤应用该入路磨除了枕骨髁后外1/3。
•经全髁入路。
适用于枕骨大孔腹侧肿瘤体积较小而神经轴向后移位不明显经部分枕髁入路显露不佳者或骨质破坏严重者，脑膜瘤患者一般不需行全髁切除。
•髁上入路。
即在经部分枕髁入路基础上继续磨除颈静脉结节，适用于肿瘤向颈静脉孔区延伸者。
•经C1～C2关节面侧方联合经部分枕髁入路。
适用于延颈交界腹侧、腹外侧的脑膜瘤，本组1例延髓至C3腹侧的带状脑膜瘤采用此入路。
•扩大的远外侧入路。
骨窗的范围较前几种更广，包括乙状窦下方至颈静脉孔后方，适用于肿瘤向中斜坡延伸者。
基础远外侧入路手术治疗枕骨大孔腹侧病变
DOF10.3969/j.issn.1672-770.2020-03-005-颅底肿瘤专题-基础远外侧入路手术治疗枕骨大孔腹侧病变刘雪松，刘文科，惠旭辉，张跃康，兰志刚，徐建国，杨翔!摘要】目的探讨基础远外侧入路即課后及部分经課入路，在以枕骨大孔腹侧为中心的病变手术的|使用范围、方法及效果。
方法回顾性分析四川大学华西医院神经外科2016年4月+2019年10月，采用基|靈翅贋础远外侧入路手术治疗的30例枕骨大孔腹侧病变患者的临床资料。
结果本组30例患者中,脑膜瘤27例、|巔嫌期瘤2例、动瘤1例;肿瘤全切者28，部分切除者1例(脑瘤)，1动瘤顺利夹闭。
术后,3患者后组颅功能，2例患者术后3内恢复’1例患者肢体轻偏瘫,4下，均经治疗后消失。
无死亡病例。
结论基础侧后及部，是以大侧|"器寫；囂需处为病变的经典且安全有效的手术入路。
!关键词】大孔；狈寸!中图分类号】R739.41［文献标志码】A［文章编号】1672-770(2020)03静264-5Surgical treatment of vertral lesions of foramer magnum via basic far lateral approach LIUXue-song,LIU Wen-je,HUI Xu-Put,et al DepartmenS of Neurosuryery,West China HospitalSichuan University,Chengdu610041,ChinaCorresponding auOos:XU Jian-puoAbstracr:Objective To discuss the application of the far-lateral approach If the ventral and ventrolateral lesions in the foramen magnum.Methods The clinical data of30patients with ventraland ventrolateral lesions in the Iramen magnum who undernent neurosuryem by far-lateral approachfrom Apst2016to October2019w ere anlyzed retrospectively.Results Of the30patients,27were meningiomas,2schwannomas and1was aneuysm of veSebral aWem-28tumors received totalremoval.One meningioma had s ubtotal resection-The veSebral iwe aneuysm was clipped-Of30patients including3with postoperative subsequent cranial neov dysfunction,2were recovered fromcranial neov dysfunction3months aftef the operation and1had pennanent cranial neov dysfunction.Ona patient had heminaresis-4with postoperative scalp hydrops were cuod beIro discharged.Thera wasno death aftef the operation in Ct the patients.Conclusionc The.11X0060by far-lateral approach isa safe and CntWe method to remove the ventral and ventrolateral lesions in the Iramen magnum-individualized surgical pmcedums should ba adopWd according to the charactewstico of each ksion.Key words:foramen mdgnum；far-lateral approach枕骨大孔腹侧区域病变位于颅颈交界区深面,毗邻延髓、椎动、基底动脉及多对重要颅神经等重要解剖结构，难度较大，一直以来都是神经最具挑战性的疾病之一20164+201910采础侧后及部，治疗30大侧病变患者，取得满意的效果。
经远外侧入路切除枕骨大孔区前外侧肿瘤的护理
中切 除 时脑 干反 应 较 明显 ， 留 少 许 瘤 体 ， 残 术后 予 以放 疗 。 发 生 术 后 并 发 症 ４例 ， 中饮 水 呛 咳 、 咽 困难 ２例 ， 内 其 吞 颅
感 染 １ ， 下 积 液 １ 。经 积 极 对 症 治 疗 和护 理 ， 痊 愈 出院 。 术后 随 访 ６ ８个 月 ， 者 症 状 明 显 缓 解 ， 复 发 病 例 皮 例 均 ～４ 患 无
２ １ 术 前护理 ．
２ １ １ 心 理 护 理 由 于 病 程 较 长 ， 者 对 手 术 持 ．． 患
怀疑态度 ， 心术 后 治 疗效 果 ， 遍 存在 焦 虑 、 担 普 恐 惧 心 理 。根 据 患 者 不 同 的 心 理 特 点 ， 对 性 地 向 针
１ １ 一般 资料 １ ． １例 中 ， ６例 、 ５例 ， 龄２ ～ 男 女 年 １ ７ ２岁 ， 均 ４ ． 平 ７ ５岁 。疾病 分 类 ： 膜 瘤 ７例 ， 经 鞘 脑 神 瘤 ３例 ， 血管 母细胞 瘤 １例 。主要 临床 症状 ： 部 、 枕 颈 部及 肩部疼 痛 ， 一侧 或 双 侧 肢体 麻 木 、 力 伴 肌 肉萎 乏 缩 。其 中 ６例伴头 痛 ， 例伴 步履 不稳 ， 伴舌 肌 萎 ３ ２例
维普资讯
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Ｊｕｎ ｌ ｆ ｒｉｇＳ ｉ ｃ Ｊ ｎ ０ ７ Ｖｏ． ２ Ｎｏ １ （ ｕｇ ｒ ｄｔ ｎ ｏ ｒ ａ ｏ ｓ ｃ ｎ ｅ ｕ ．２ ０ Ｎｕ ｎ ｅ １２ ． ２Ｓ ｒｅｙＥ ｉｏ ） ｉ
经 远 外 侧 入 路 切 除 枕 骨 大孔 区前 外 侧 肿 瘤 的护 理
刘 琰 ， 莉 ， 冬 雪 张 孙
Ｎｕ ｓｎｇＣａ ｅ ｆ ｒＰａ ｉｎｔ ｔ ｍ ｏ ｎ Ａｎ ｅ ｒｏ －ａｅ ａ ｇ ｏ ｆＦｏ ｍ ａ Ｍ ａ ｎｕ ｓ ｃ ｅ ａＦａ －ａｔｒ ｌ ｂ ｃ ｉ ｉａ ｒ ｉ ｒ ｏ ｔｅ ｓｗｉｈ Ｔｕ ｒｉ ｔ ｒ ｉｒ ｌ ｔｒ ｌＲｅ ｉ ｎ ｏ ｒ ｎ ｇ ｍ Ｒｅｅ ｔｄ Ｖｉ ｒ ｌ ｅ ａ Ｓｕ ｏ ｃ ｐ ｔｌ
远外侧手术入路中骨质切除范围的解剖与临床研究
ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｃｌｉｖｕｓ ｏｆ ｔｈｅ ｖｅｎｔｒａｌ ｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｆｏｒｅｍｅｎ ｍａｇｎｕｍ．
Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｓｉｚｅ ｏｆ ｔｈｅ
ｏｃｃｉｐｉｔａｌ ｃｏｎｄｙｌｅ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｌｉｍｉｔｅｄ ｆｉ＇ｏｍ １／２ ｔｏ １／３ ｏｆ ｉｔｓ ｐｏｓｔｅｒｏｍｅｄｉａｌ ｐｏｒｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ ｓｕｆｆｉｃｅｓ ｔｈｅ ｎｅｅｄ ｆｏｒ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｏｆｔｈｅ ｖｅｎｔｒａｌ ｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ ｆｏｒａｍｅｎ ｍａｇｎｕｍ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｆａｒ ｌａｔｅｒａｌ ｓｕｂｏｃｃｉｐｉｔａｌ Ｉｒａｎｓｃｏｎｄｙｌａｒ ａｐｐｒｏａｃｈ；Ｏｃｃｉｐｉｔａｌ ｃｏｎｄｙｌｅ；Ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｓｉｚｅ
颅颈交界区腹侧、下斜坡等部位的病变一直是 手术的难点，由于其周围的毗邻解剖关系复杂并且 暴露非常｝闩难，手术风险高，该区域病变一直对神经 外科医生具有很高的挑战性。为探讨远外侧手术入 路中枕骨髁切除范围与外科术野扩大的关系，山东 省聊城市脑科医院神经外科自２０００年１０月至 ２００７年９月收集颅骨标本进行解剖学研究并采用 显微外科手术治疗下斜坡和颅颈交界区腹侧脑膜瘤 患者２１例，现将有关经验总结如下。
３Ａ：术前ＭＲＩ，箭头示枕骨大孑Ｌ区脑膜瘤．肿瘤位于延髓及上颈髓的 腹侧，且脑千及颈髓已经严重受压：３Ｂ：术后ＭＲＩ．短箭头示手术入 路形成的创腔，枕骨磷部及枕骨大孔已经被切除：长箭头示肿瘤切 除后的瘤腔，肿瘤全切，脑干和颈髓复位，形态良好
Ｆｉｇ．３
图３患者手术前后影像学资料 Ｉｍａｇｉｎｇ ｄａｔａ ｏｆｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ
ａｌｌ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆｔｈｅ ｖｉｓｕａｌ ａｎｇｌｅ ｂｙ １５ ｄｅｇｒｅｅｓ，ａｎｄ ａ １／２ ｅｘｃｉｓｉｏｎ（ａｂｏｕｔ ８ ｍｍ）ｒｅｓｕｌｔｅｄ ｉｎ ａ ｖｉｓｕａｌ ａｎｇｌｅ
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【病例分享】刘宁副主任医师：远外侧入路切除一例枕骨大孔
腹侧脑膜瘤
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作者简介
刘宁副主任医师
首都医科大学三博脑科医院
•副主任医师 / 科室副主任
•专业特长：颅底肿瘤的外科治疗，尤其擅长桥小脑角肿瘤、听神经瘤、岩斜脑膜瘤、鞍区肿瘤、垂体瘤等的外科治疗
•专家简介：2004年毕业于北京大学医学部，获学士学位，遂考入首都医科大学天坛医院神经外科攻读硕士学位，师从著名神经外科专家张懋植教授，2007年毕业并获外科学硕士学位，毕业后进入首都医科大学三博脑科医院工作，师从著名神经外科专家于春江教授、闫长祥教授开展颅内肿瘤的外科治疗，尤其擅长桥小脑角肿瘤、听神经瘤、岩斜脑膜瘤、鞍区肿瘤、垂体瘤等的外科治疗。
2012年12月至2013年5月于世界著名神经外科中心瑞士苏黎世大学神经外科进行访问学习。
2014年攻读神经外科在职博士学位，师从于春江教授,2017年获博士学位。
曾在国内外期刊发表多篇论文。
主编神经外科专著《复杂颅底肿瘤显微外科手术图解》；参与《鞍区病变影像诊断与治疗策略》《计算机辅助神经外科手术学》《脊髓脊柱肿瘤外科手术图谱》等著作的出版。