远外侧入路-佟小光教授颅底入路连载
远外侧入路-佟小光教授颅底入路连载
前面讲到了鞍区及岩斜区的一些手术入路,下面我们专门谈谈远外侧入路问题；远外侧入路是一个非常值得重视的入路，因为颈静脉孔的手术入路、寰枕关节的固定、寰枕腹侧的恶行肿瘤侵蚀都涉及到此区域，应该说该区域就是中原，只有逐鹿中原游刃有余，才能安全地到达更深窘偏僻的地区。
本文只是简介就是概述和闲聊，欢迎大家指正。
我们沿着岩斜区继续向下到了下斜坡及枕⻣大孔区域。
此区域解剖复杂，部位深在，谈到该区域的手术不得不提到一个名词：远外侧入路；没有任何一个手术入路给人带来这么多误解，就像地球上的远东、中东、近东等含混的习惯性称呼，很难找到一个绝对正确而权威的定义。
人们习惯上将颈后中线称为正中入路（Midline Approach），将乳突与枕后隆突之间连线中点称为旁正中或侧入路（lateral Approach）；而将旁正中线以外的部分称为远外侧（Far Lateral），大家一看就知道，Far Lateral 是个相对的概念，泛指旁正中线以外的区域，到底Far多少，有各种各样的定义；大家约定俗成：Midline Approach、Lateral Approach、 Far Lateral Approach；但超越寰椎横突孔以外，也就是到了椎动脉外侧，位于乳突-横突孔连线以前的部分，被称为极外侧（Extreme Lateral），该入路可以归为颈静脉孔相关手术入路介绍。
起这么多名字干什么呢？这与后颅窝的开颅方式有关。
最早大家沿着后枕中线切开肌肉间隙开颅，不损伤肌肉，沿着正中白线垂直切开，将肌肉由覆盖的⻣质上推开，到达小脑中线两侧，向上可达横窦，向下沿着中线到达颈椎棘突中点两侧，对于中线部位的病变至今都是最适合的解剖路径。
没有任何争议！
对于旁正中线上的病变，手术思路就有了争议：一种方式是在正中入路的基础上，沿着上项线上方或附近向一侧乳突切开，将肌肉推
向侧方；向下延长切口，将颈后的肌肉沿着中线椎板推向侧方，可以显露出横突的外侧缘及椎动脉全程，可以看到寰枕关节的后方，甚至更外侧；满足外侧和远外侧显露；这种手术方法简单实用；对肌肉的损伤小；还纳缝合简单，不失为一种简便安全的手术思路；另一种方式是将肌肉分为附着在上项线上的长肌和枕后小肌群，两层肌群可以分开；同时，胸锁乳突肌、上斜肌与其它肌肉的走行方向相反，两组肌肉可以左右分开；分开这些肌肉的目的就是在乳突下缘顶点与颈椎横突连线上没有肌肉阻挡，同时可以进一步向更外侧发展。
两种手术方式到底有何区别呢？能够相互替代？其实两种方法是互补的，必须根据临床需要进行选择，能够简单的就尽量简单；需要复杂的就别怕麻烦。
整体来看，整个枕后的肌肉就像厚厚的垫子阻挡着视野，肌肉的阻挡是不可回避的问题。
但术者可以把肌肉放在不不阻挡视野的地方；最简单的就是第一种方法，将整个肌群牵拉向外侧，以中线为中心进行显露露；如果手术需要，也可以将肌群牵拉至中线，以乳突-横突连线进行显露。
所以，不必拘泥于肌肉的牵拉方向，必须根据临床需要，这就涉及到远外侧入路的手术视⻆问题。
小脑半球病变、四脑室底、寰枕区域的中线旁病变都可以将肌肉牵拉至外侧，手术的主要视⻆是有中线投射到外侧；但一些特殊病变就需要外侧的视角，例如：椎动脉穿透硬膜入颅部位的动脉瘤、扁平的枕⻣大孔腹侧脑膜瘤（难以切除部分肿瘤获得满意的手术空间）、一些与颈静脉孔关系密切的肿瘤、需要寰枕固定的病变、侧方视⻆可能更重要。
如果将肌群牵拉至外侧，多数枕⻣大孔腹侧脑膜瘤都是在后组颅神经之间切除肿瘤，需要格外小心，必须非常耐心地在神经之间切除肿瘤，电凝要慎重，尽量减少牵拉；无论操作多么精巧，细小的神经之
间进行操作必然存在着一定的损伤后组颅神经的概率；对于手术经验和技巧差些的医生，出现后组颅神经损伤的概率明显增加。
另一种思路：把肌群牵拉至中线，磨除部分寰枕关节上部（以枕骨髁为中心）和颈静脉结节，目前的理论已经证明可以磨除1/3枕骨髁或寰枕关节上部而不用固定，形成一个由外侧向内的手术视⻆角。
一旦磨除寰枕关节就涉及到椎动脉移位问题，移位椎动脉就是增加寰枕关节后方磨除的深度和宽度，否则形成的手术野会非常的细窄，很难达到预期效果；将寰椎的椎间孔后壁磨开，椎动脉就可以向中线侧牵拉，椎动脉离开腾出的空间正好是寰枕关节上部的后方，髁静脉孔是其解剖标志。
费尽心机，克服讨厌的椎旁静脉丛出血，小心翼翼地磨除这些⻣质的意义何在？取得不同的手术视⻆！此时，手术的视⻆是由后组颅神经的下方，围绕着椎动脉进入，开颅过程中很容易地保留了大约5厘米长的枕动脉，随时处理小脑后下动脉的损伤问题；对于PICA动脉瘤来说，更是顺藤摸瓜，很容易的近端阻断和OA-PICA搭桥；对于脑膜瘤来说，由后组颅神经下方进入，避免了或减少了在后组颅神经分支之间切除肿瘤的操作；而且寰枕关节上部及颈静脉结节的磨除，降低了肿瘤的张力，肿瘤部分切除后下方腾出空间，与上方的后组颅神经自动分离，对于保护后组颅神经和血管来说，费这些周折还是值得的。
无论国内外最初都是习惯于将肌肉牵拉至外侧，习惯性的手术视⻆由中线向外侧，担心损伤椎动脉而尽量不去移动、不愿处理恼人的椎旁静脉丛出血，调整一下手术显微镜视⻆，转一下手术床，也能将肿瘤切除、将动脉瘤夹闭；轻易地认为Rhoton教授等提出的经枕⻣髁入路理论过时或不实用；难以理解Fukushima为何不厌其烦地强调手术体位-Fukushima位？颈静脉结节磨除意义的意义何在？随着经验的积累、对手术结果要求的不断提高、不可避免地进入个性化地设计手术入路和视⻆阶段，随着临床显微神经外科解剖学研究的进一步深入，做到上述的“经髁入路”，得到由外至内的手术视⻆并不困难。
对肌肉处理：首先将胸锁乳突肌及其附着在寰枕区域的筋膜翻向前方，可以显露乳突，形成第一层致密的软组织层；将头夹肌、头长肌、头半脊肌翻向中线，如过过厚翻向中线并向下牵拉；很简单地处理了上项线及乳突后缘上附着的肌肉；这些是必须复位的肌肉，交错覆盖，肌肉带筋膜一体缝合在⻣缘小孔或钛网上，有了张力和层次，形成第一层主体；之后，将处理下项线上的肌肉，第一个就要处理上斜肌，可以直接显露椎动脉上缘；如果切除肿瘤不需要枕动脉的搭桥，可以将上斜肌由近中线位置游离翻向寰椎横突；如果需要做枕动脉的bypass，就要切断上斜肌，否则这条肌肉会影响枕动脉；之后将下斜肌、头后大小直肌一体翻向中线，显露椎动脉和髁静脉孔；此时一定要注意解剖层次，寰枕静脉丛是固定在寰枕筋膜间的静脉血窦，必须将筋膜自⻣质上游离，筋膜张力消失,可以通过电凝、填塞明胶海绵后电凝、直接填塞等止血，切忌直接电凝处理出血而不游离筋膜间隙；
对⻣质的处理：采取经髁入路还是一种损伤增加的手术，必须根据临床需要而慎重选择。
不能主观为了做某种入路而选择入路。
主要是科学而客观地进行术前评价：如果一个简单的枕⻣大孔复侧脑膜瘤或PICA动脉瘤，术者手术经验丰富，可以选择最简洁的中线-外侧视野，将肌群牵拉至外侧；如果为复杂的颅内外沟通肿瘤、包绕血管侵及腹侧延至对侧的枕⻣大孔脑膜瘤、需要术后固定寰枕的病变切除、需要联合其它入路的复杂病变，最好还是选择经髁入路。
选择经髁入路意味着可以有更多的入路可以联合，其中最常见的是联合乙状窦前入路，这样更接近所谓的极外侧入路。
处理枕⻣髁及颈静脉结节一定在硬膜外磨除，硬膜内的这种磨钻操作很危险且几乎不可能。
所以远外侧入路是一个相对的概念，有最简单的方法、有视⻆变换的方法、组合其它入路的方法等，根据临床需求来设计，不能千篇一律。
循序渐进积累经验，千万不要忽视很多技术操作细节，否则很容易失去复杂操作带来的手术视⻆。
Rhoton
Fukushima
远外侧入路及颈静脉孔区域的手术最值得提及的大师就是Fukushima，其理念及方法应该是博采众长的经典；在下一篇介绍颈静脉孔相关手术入路时，必须以Fukushima的技术为基础，在其基础之上借鉴ENT及头颈外科的方法，才能根据病变选择合适的手术方法。
Fukushima强调的体位摆放是所有下斜坡及颈静脉孔手术入路的基础。
开始时没觉得与常规的侧俯卧位（Park Bench）有什么区别；但仔细研究就会发现：这种体位可以延展寰枕之间，相当于带着牵引的寰枕侧方入路。
不仅拓展了乳突下方操作的术野，而且容易剥离枕后筋膜间隙内静脉丛，减少寰枕静脉丛的出血；如果需要固定上段颈椎，这种体位更加适合椎弓根钉的植入；
Fukushima不断强调的颈静脉结节问题非常重要，开始觉得没什么重要，专门科研立项研究其临床意义。
如果不理解这个步骤，所有经髁入路的细节都无从谈起。
磨除颈静脉结节及临近⻣质为了扩大侧方术野、降低硬膜张力，更有利于神经和血管的保护；为了磨除颈静脉结节及临近⻣质必须首先磨除部分枕⻣髁及寰枕关节上部；为了磨除枕⻣髁及寰枕关节上部得到有意义的扩阔术野才需要移位椎动脉；为了移位椎动脉才需要处理寰椎动脉孔后部；为了处理寰椎动脉孔的后方才必须完整显露半侧寰枕椎弓至乳突下方的外侧缘；为了显露这么外侧的手术视⻆且无视线阻挡，才必须将肌肉牵拉至中线。
这是倒推的连续环节，所有的一切都是为了更更有利于血管神经的保护。
很多术者经常说：我会根据病变的需要个性化地设计手术，最佳的手术入路就是最简单的！最佳的手术入路就是术者最熟悉的入路！这些观点有一定的道理，但古今中外的神经外科医生最初都是这么做的，初期很自由随意，逐渐地开始形成理念和规范。
很多神经外科大师，穷其一生，积累了丰富的经验，很多患者为此付出生命的代价，这些经验难道不值得我们去继承吗？为什么如此重视远外侧入路？因
为没有一个好的处理远外侧区域的理念，很难在颈静脉孔及其它寰枕区域复杂病变的手术中体现水平；就像不能很好地。
佟小光教授手术病例：学习笔记(四)
佟小光教授手术病例：学习笔记（四）Top3 复发岩斜区脑膜瘤切除术其一，选择乙状窦前入路的合理性。
笔者在学习此病例时，初始也有这样的疑问：有必要选择乙状窦前入路吗？为什么没有选择乙状窦后入路呢？但是，仔细复习病史、影像后，慢慢想来，此病例选择乙状窦前入路颇具合理性。
1. 颅底脑膜瘤手术步骤的基本要求颅底脑膜瘤各手术入路，骨窗要足够“低”，低至颅底，这样既能减少脑组织牵拉，也有利于先行断肿瘤基底血供。
先断基底，是颅底脑膜瘤手术首当其冲的步骤，是关键步骤。
本病例是岩斜脑膜瘤，采用乙状窦前入路，利用乙状窦前视野，直达岩斜，有利于先行断基底血供，进而有效控制出血，并为利用乙状窦前视野、乙状窦后入路视野分块切除肿瘤，造就“乏血、无血、清晰”的手术之旅。
2. 颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤手术策略脑膜瘤与神经鞘瘤，都是轴外病变，因而手术伊始，沿蛛网膜界面进行分离显露，是手术策略的共性。
体积较大、巨大的脑膜瘤、神经鞘瘤，采用分块切除的方式，也是共性。
但从控制出血角度，颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤，在手术策略上着实存在不同。
先断基底，是脑膜瘤手术的重要策略。
那么，基底的位置、范围、特点（骨质、静脉窦侵及情况），则是术者在选择手术入路时需要考虑的问题。
本病例如果是如此位置、如此大小的听神经瘤，那么选择乙状窦后入路分块切除则是可取的，因为不涉及先行断基底血供的问题。
3. Simpson切除分级与根治性切除（Radical resection）本病例首次手术选用乙状窦后入路，致肿瘤残留、复发，想必是首次手术没有做到Simpson 0级切除或Simpson 1级切除。
那么，当二次手术时，如何做到Simpson 0级切除或Simpson 1级切除，如何做到根治性切除（Radical resection），如何杜绝肿瘤再次残留、复发，则是术者在选择手术入路时的主要考量。
无疑，乙状窦前入路，是更有利的。
4. 手术入路与手术视野、手术轴向、手术间隙手术视野、手术轴向、手术间隙，三者之间是大体一致的表达含义。
颅底外科常用手术入路的临床应用
颅底外科常用手术入路的临床应用沈建康;丘永明;赵卫国;胡秉诚【期刊名称】《中国临床神经外科杂志》【年(卷),期】1999(4)3【摘要】目的:探讨和分析颅底外科常用手术入路在临床应用的初步经验,以改善位于颅底部病变的治疗效果。
方法:回顾分析7年间手术治疗的颅底病变175例,其中颅底肿瘤154例,颅内动脉瘤15例,其它病变6例。
采用9种手术入路,包括扩大前颅底、额下经眶、眶颧、眶颧-颞极、岩骨联合、远外侧枕下、口-咽、颈-颌下和颞下窝入路。
结果:颅内肿瘤154例中,全切除116例(75.3％),与入路有关并发症7例(4.5％),死亡2例(1.3％)。
15例动脉瘤中,术后13例恢复良好。
结论:选择恰当的入路具有扩大显露范围、减少脑组织牵拉、便于修复颅底等优点,可明显提高全切除率,减少术后并发症和降低手术死亡率。
【总页数】3页(P19-21)【关键词】临床应用;手术入路;颅底外科;并发症;颌下;牵拉;切除率;扩大;结论【作者】沈建康;丘永明;赵卫国;胡秉诚【作者单位】上海第二医科大学仁济医院神经外科;上海第二医科大学瑞金医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R739;R651【相关文献】1.经前颅底入路切除前颅底肿瘤显微外科手术 [J], 周晓平;刘建民;岳志健;胡小吾;许奕;孙志扬;洪波2.巨大型垂体腺瘤手术入路的探讨--扩大前颅底经纵裂经平台入路的临床应用 [J], 仝海波;范益民;孙之洞;朱权;崔广强3.经前颅窝底硬膜外入路显微外科手术切除颅底邻近部肿瘤 [J], 谢光天;沈志森;李幼珍;韩义新;缪光胜4.颅底前入路显微外科手术切除颅底肿瘤 [J], 谢光天;李幼珍;章建勋;史波宁;陈海;沈志森;韩义新;成立新5.侧颅底手术入路简述及神经内镜在侧颅底手术中的应用 [J], 高宝成;张永发;欧阳劲松;太柏;赵建华;周良学因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
枕下远外侧入路的显微解剖及临床应用研究进展
枕下远外侧入路的显微解剖及临床应用研究进展
池京洋
【期刊名称】《黑龙江医学》
【年(卷),期】2018(042)007
【摘要】枕骨大孔腹侧、颈静脉孔区及脑干腹侧、腹外侧因其位置较深,与脑干、椎基底及其分支动脉、颅神经等重要解剖结构联系紧密,手术要求高,枕下远外侧入路可以从极侧方暴露延髓、颅颈交界区腹侧,直视斜坡下部,充分显露椎动脉及其分支动脉,周围颅神经及脑干,最大限度避免对脑干及后组颅神经牵拉,降低并发症发生,是开展延颈交界区的常用手术入路,具有极其重要的临床意义.该入路骨窗切除边界常规为:上部达横窦,侧方为横窦、乙状窦交角,下方为枕骨大孔.不同病变主体因其位于颅内、外位置不同,骨窗暴露范围也略有差别,目前对于枕髁切除范围尚无一致意见.
【总页数】3页(P742-744)
【作者】池京洋
【作者单位】天津市环湖医院神经外科,天津300350
【正文语种】中文
【中图分类】R68
【相关文献】
1.枕下远外侧入路的显微解剖学研究与临床应用 [J], 王舜尧;程宏伟;冯春国;徐培坤;李长元;仰鹏志;王毅
2.枕下远外侧入路的显微解剖及其临床应用 [J], 王业忠;刘祺;赵冬;姬云翔;雷霆
3.枕下远外侧入路的显微解剖学研究及临床应用 [J], 严臻泉;李聪慧;叶建亚;任国山;张喜平
4.枕下远外侧入路的显微解剖及临床应用 [J], 陆新宇;史继新;林毅兴
5.枕下远外侧入路中颈静脉孔区的显微解剖 [J], 孙汉宇;丰育功;唐万忠;李环廷因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
远外侧入路分类
远外侧入路分类如下：
•髁后入路。
适用于延颈髓腹外侧的硬膜下脑膜瘤，本组有4例采用该入路。
•经部分枕髁入路。
适于脑干腹侧无侧方伸展的脑膜瘤，特别是肿瘤体积较小、骨质破坏或椎动脉包绕者，本组1例脑干腹侧脑膜瘤应用该入路磨除了枕骨髁后外1/3。
•经全髁入路。
适用于枕骨大孔腹侧肿瘤体积较小而神经轴向后移位不明显经部分枕髁入路显露不佳者或骨质破坏严重者，脑膜瘤患者一般不需行全髁切除。
•髁上入路。
即在经部分枕髁入路基础上继续磨除颈静脉结节，适用于肿瘤向颈静脉孔区延伸者。
•经C1～C2关节面侧方联合经部分枕髁入路。
适用于延颈交界腹侧、腹外侧的脑膜瘤，本组1例延髓至C3腹侧的带状脑膜瘤采用此入路。
•扩大的远外侧入路。
骨窗的范围较前几种更广，包括乙状窦下方至颈静脉孔后方，适用于肿瘤向中斜坡延伸者。
枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术入路:枕下中线or远外侧?
枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术入路：枕下中线or远外侧？
王汉东
【期刊名称】《临床神经外科杂志》
【年(卷),期】2024(21)3
【摘要】脑膜瘤是枕骨大孔区的常见疾病,由于生长缓慢,患者在很长一段时间内都没有症状,所以就诊时肿瘤往往已经生长得很大,由于该处空间狭小,周围有许多重要结构,例如脑干、后组颅神经、椎动脉,所以手术非常困难,尤其是枕骨大孔腹侧脑膜瘤。
由于延颈髓、椎动脉、后组颅神经的阻挡,肿瘤显露困难。
充分地显露是枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术成功的关键,因此远外侧入路理所当然成为首选入路。
然而,远外侧入路也存在着开颅复杂、花费时间多、肌肉损伤严重、椎动脉损伤风险高等缺点。
临床实践中,绝大多数的枕骨大孔腹侧脑膜瘤将延颈髓推向一侧,形成了自然的肿瘤通道;利用此通道,采用枕下中线入路,笔者成功切除了19例枕骨大孔区腹侧脑膜瘤。
枕下中线入路是切除枕骨大孔腹侧脑膜瘤的理想入路,能简单、快捷、低风险地切除几乎所有的枕骨大孔腹侧脑膜瘤。
【总页数】4页(P241-244)
【作者】王汉东
【作者单位】南京医科大学附属明基医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.41;R651
【相关文献】
1.应用远外侧髁后入路显微手术治疗枕骨大孔腹侧-下斜坡区肿瘤
2.远外侧入路切除枕骨大孔区腹侧及腹外侧脑膜瘤的显微手术探讨(附11例报告)
3.枕下远外侧入路手术切除颅颈交界区腹侧及腹外侧肿瘤
4.应用远外侧入路个性化术式治疗枕大孔区腹侧脑膜瘤的手术入路制定及效果评价
5.经髁后入路显微手术切除枕骨大孔腹侧或腹外侧脑膜瘤
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
远外侧入路PPT课件
围绕枕髁弧形切开 硬脑膜，同侧小脑 皮层下部和延髓暴 露，可见椎动脉和 副神经脊髓跟。
寰椎后弓切除以后， 枕骨大孔以下脊膜的 切开可达第二颈神经 根周围，连同后颅窝 硬膜切开可有效地暴 露枕骨大孔的腹外侧。 椎动脉位于寰椎后弓 上方椎动脉切迹内， 切迹底面由第一颈神 经向外。
枕髁和寰枕关节的处 理需要椎动脉的内侧 移位，动脉移位之前 需要切开寰椎横突孔 的后缘，此区域椎动 脉周围有丰富的椎静 脉丛，暴露过程中很 可能出血，止血的方 法以压迫为主，过度 电凝有可能损伤椎动 脉。
枕下三角
枕下三角位于枕下、项 区上部深层，是由枕下 肌围成的三角。 其内上界为头后大直肌， 外上界为头上斜肌，外 下界为头下斜肌。三角 的底为寰枕后膜和寰 椎 后弓，浅面借致密结缔 组织与夹肌和半棘肌相 贴，枕大神经行于其间。 三角内有枕下神经和椎 动脉经过。
基础远外侧入路的骨窗暴 露首先需要行单侧枕鳞骨 瓣，上缘无需暴露横窦， 但外侧缘需要尽量接近乙 状窦，下缘需将枕大孔打 开，重点是最大限度切除 枕骨大孔外侧缘至髁孔， 然后切断同侧寰椎后弓。
C1后弓
C2后弓
远外侧入路-显露范围
枕髁
颈静脉球 颈内静脉
椎动脉 C2神经 舌下神经
椎动脉
C1后弓
C2后弓 椎静脉丛
远外侧入路-暴露肿瘤
枕髁
C2神经
C1后弓
枕骨大孔区 腹侧脑膜瘤
C2后弓
暴 露 范 围 相关解剖
枕外粗隆、上项线、下项线、枕鳞、乳突、枕骨大孔、寰枕关节、 枕髁、寰椎、寰椎髁突、寰椎后弓、椎动脉切迹、寰椎横突、白 线、横窦、枕窦、环窦、寰枕筋膜、髁静脉、椎静脉丛、椎动脉、 小脑半球、枕大池、小脑扁桃体、小脑蚓部、延髓、后正中孔、 外侧孔、四脑室、小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉、椎基底动 脉交界、桥延沟、舌下神经管、舌下神经、副神经、迷走神经、 舌咽神经、颈静脉孔、小脑前下动脉、三叉神经、脑干。
神外入路丨远外侧入路---SevenAneurysms系列第十三期
神外入路丨远外侧入路---SevenAneurysms系列第十三期导语本期为Worldneurosurgery定期连载的《动脉瘤大师级神作--Seven Aneurysms》著作第十三期。
本期主要内容为远外侧入路，《Seven Aneurysms 》系列内容包括Section I The Tenets：Section II TheApproaches；Section IIIThe SevenAneurysms；【Seven Aneurysms】往期回顾•第一期：神外医师基本功-- 在显微镜下操作技巧•第二期：神外医师基本功--蛛网膜下腔的解剖•第三期：神外医师基本功--脑牵拉•第四期：神外医师基本功--血管控制•第五期：动脉瘤手术基本功--临时夹闭•第六期：动脉瘤手术基本功--永久夹闭•第七期：动脉瘤手术基本功--夹闭后的检查•第八期：动脉瘤手术基本功--必要的脑切除•第九期：动脉瘤手术基本功--术中破裂•第十期：神外入路丨翼点入路•第十一期：神外入路丨眶颧入路•第十二期：神外入路丨前纵裂入路第十三期：Far-Lateral Approach--远外侧入路体位远外侧入路也被称为枕下外侧入路、极外侧入路、以及极外侧经髁下显露（ELITE）。
患者取病变侧向上的改良公园长椅位或侧俯卧位。
在床垫放置一个厚的塑料垫，在Mayfield头架和它附着的手术台之间留一个间隙，允许上臂舒服地通过此间隙，悬挂在一个吊带中。
通过病人手臂下垂及肩膀向下，头部可以有效地旋转到位。
这个体位可以使臂丛神经的压迫最小，并且与完全俯卧位相比改善静脉回流。
图13.1(A)使用改良公园长椅位或四分之三俯卧位，病人病变部位向上。
上臂挂在手术台末端，用一个吊带包裹。
三个操作步骤使头部摆放到最佳位置：(1)前后平面屈曲直到下颌距胸骨一指宽；(2)向病灶对侧旋转45度，使鼻向下朝向地面；(3)向地面屈曲30度。
这些操作使斜坡与地面垂直，允许神经外科医生可以沿着脊椎和基底动脉的轴线向下看，在后组颅神经之间进行操作。
枕下远外侧入路的显微解剖及临床应用研究进展
枕骨大 孔腹侧 及腹外 侧 因其 位置 特殊 ，手术 难度 高 、 风险极大 。国内外 学者 对该 部位进 行过 多种 入路 的尝试 ， 其 中远外侧入路是从颅底背侧下外 放骨 窗进 人 ，可 以直视 下斜坡及颅颈交界 区腹侧 ，增加枕 骨大孔腹 侧或腹外 侧空 间 ，减小操作距离 、增加暴露视 野 ，并 能在 手术早期显 露 椎动脉 ，可灵活运用 于颅颈交界 区域 的多种病变 ，临床 已 取得满意的治疗效果 ，现 已被越来 越多 的神 经外科 医师所 采 用 。现 将 研 究 进 展 综 述 如 下 。
ｂｏｕｎｄａｒｙ ｉｓ ｔｈｅ ｊｕｎｃｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ ｓｉｎｕｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｔｈｙｌｏｔｉｃ ｓｉｎｕｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｂｏｕｎｄ ｔｏ ｔｈｅ ｆｏｒａｍｅｎ ｍａｇｎｕｍ．Ｔｈｅ ｍａｉｎ
ｂｏｄｙ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｓ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｉｎｓｉｄｅ ａｎｄ ｏｕｔｓｉｄｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｋｕｌｌ， ａ ｎ ｄ ｔｈｅ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｒａｎｇｅ ｏｆ ｔｈｅ ｂｏｎｅ ｗｉｎｄｏｗ ｗｉｌｌ ａ ｌｓｏ ｂｅ
关键 词 ：枕 下 远 外 侧 入 路 ；临 床 应 用 ；椎 动 脉 ； 寰枕 关 节 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－５７７５．２０１８．０７．０４８ 学科分类代码 ：３２０．２７４５ 中图分类号 ：Ｒ６８ 文献标识码 ：Ｂ
Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｍ ｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ Ａｎａｔｏｍｙ ａｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｎ Ｆａｒ Ｌａｔｅｒａｌ Ｓｕｂｏｃｃｉｐｉｔａｌ Ａｐｐｒｏａｃｈ／ＣＨＩ Ｊｉｎｇ—ｙａｎｇ
颅底远外侧入路的应用解剖研究
颅底远外侧入路的应用解剖研究摘要】目的：对颅底远外侧入路手术区域主要结构的形态和毗邻进行观察测量，讨论其临床应用。
方法：对35个成人干颅骨标本的结构及毗邻关系进行解剖测量。
结果：通过对成人干颅骨的观察测量，解剖学发现有一下几点。
星点与横乙两窦交汇处无确切对应；枕髁与舌下神经及右侧颈神经外口的位置关系；枕动脉与头最长肌的位置关系；脊神经在肌肉骨附着部外侧进入肌肉从而进行支配。
结论：对颅底结构的解剖研究可以熟悉相应结构，确定表浅解剖标志，从而避免在手术中损伤重要的神经血管等结构，提高手术疗效。
【关键词】颅底；枕髁；远外侧入路；解剖研究在临床上，颅底可用手术治疗的病变种类很多，包括硬膜外和硬膜下的病变。
包括肿瘤、血管性病变、炎性病变、代谢性病变等，其中硬膜下肿瘤主要是脑膜瘤和神经鞘瘤，占到90%，此外还有表皮样囊肿及胶质瘤等【1】。
硬膜外肿瘤包括脊索瘤、软骨瘤等。
但是此部位的位置深，解剖复杂，传统的手术入路有明显缺点，治疗效果不佳。
颅底远外侧入路相对于传统入路的优点在于可以降低手术野深度的同时增大侧方显露角度减小对脑干的损伤，可以一次性切除肿瘤，而且术后发生脑脊液漏也更容易处理。
应用远外侧入路手术必须对颅底的肌肉血管神经等解剖结构的位置有定量的描述，所以该入路有很大的研究价值【2】。
1.材料与方法1.1材料成人干颅骨标本35个（70侧）、成人连颈尸头颅15个（30例）。
1.2器材游标卡尺、量角器、神经外科显微手术器材、常规开颅手术器材、手术用放大镜（×4.5）、摄影器材。
1.3方法1.3.1在35个（70侧）成人干颅骨标本上测量枕髁以及相邻的各种结构。
1.3.2模拟颅底远外侧入路手术，使用手术放大镜（×4.5）对15个成人连颈尸头颅进行解剖。
以中线枕外隆凸下5cm为起点向上作皮瓣切口至枕外隆凸正上方。
依次对远外侧区的肌肉解剖并且对相关结构进行测量并记录参数【3】。
对枕下区的动静脉测量并记录参数。
远外侧入路的解剖学基础
远外侧入路的解剖学基础佟小光【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》【年(卷),期】2008(8)1【摘要】目的通过显微外科解剖学方法探讨寰枕区解剖结构的特点,为深入理解和施行远外侧入路手术提供解剖学基础.方法观察6具(12侧)尸头寰枕区枕动脉走行与位置、椎动脉与枕后肌肉三角的关系,以及小脑后下动脉的起始位置;并于导航系统引导下测量寰枕关节磨除程度与手术视野显露的关系和后组脑神经在切口处的位置.结果经远外侧入路手术时,倒"U"形切口显露清晰、手术视野优于直线切口.6具(12侧)尸头枕动脉均走行于头夹肌的下方和头最长肌的上方;在枕后肌肉三角内均有椎动脉走行并于硬膜外发出肌支和硬膜支;11侧小脑后下动脉起源于硬膜内椎动脉,1侧起源于硬膜外椎动脉.寰枕关节磨除至根部可清楚地显露硬膜内小脑后下动脉起始部及第Ⅸ(舌咽神经)、X(迷走神经)和Ⅺ对(副神经)脑神经,但距第Ⅻ对脑神经(舌下神经)的距离较远[(7.20±2.33)cm];磨除寰枕关节后1/3,至舌下神经和脑干腹侧的手术距离明显缩短[(6.50±2.31)cm];二者比较差异有统计学意义(t=4.743,P=0.008).结论经远外侧入路施行延髓腹侧和腹外侧病变手术可清楚地显露下斜坡邻近区、延髓腹侧和小脑后下动脉起始部.手术中应注意保护枕后肌肉三角内的椎动脉或起源于椎动脉硬膜外段的小脑后下动脉.对于舌下神经外侧病变无需磨除寰枕关节,需要时以磨除后1/3为宜,进一步磨除寰枕关节只能减少手术视野的深度而不能扩大显露范围.【总页数】5页(P38-42)【作者】佟小光【作者单位】300060,天津市环湖医院神经外科【正文语种】中文【相关文献】1.枕下远外侧入路的显微解剖及临床应用研究进展 [J], 池京洋2.基础远外侧入路手术治疗枕骨大孔腹侧病变 [J], 刘雪松; 刘文科; 惠旭辉; 张跃康; 兰志刚; 徐建国; 杨翔3.远外侧入路的最新进展 [J], 杨建华;张春阳;冯士军;赵志军4.经远外侧入路手术切除延髓腹侧胶样囊肿：1例报道并文献复习 [J], 宋朝理;林靖;王前虹;高瑞庭;郑小强;张炜;程宏炜;仇冠中5.枕下远外侧入路手术切除颅颈交界区腹侧及腹外侧肿瘤 [J], 高宝成;张永发;太柏;周帅;赵建华;欧阳劲松因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。