认知疗法经典案例解读

认知疗法——阿德勒学派实例本文原系心理治疗本科课程中阿德勒派的实例，堪称教学案例典范。

哈罗德·莫萨克教授是一名技巧娴熟的阿德勒派治疗师，他把自己的工作拿给公众去审视，并敢于承担这样做所带来的风险，莫萨克教授以几次相对来讲并不算多的治疗使得一名陷入困境的青年男子获得了崭新的内省力及相应的行为改变。

比较而言，莫萨克教授的风格更为直接，治疗时限颇为明确，而且他的治疗也很有启发意义。

这个案例属于认知治疗，重点放在对咨客的价值观、信仰及生活态度的探讨上。

莫萨克和马内奇以他们出色的工作展示了个体心理治疗的精髓。

阿尔弗雷德·阿德勒创建的一整套心理学及心理治疗理论与时下的临床心理咨询实践联系甚密。

阿德勒把他的体系命名为“个体心理学”，这来自拉丁文的“individuum”，意为“不可再分”，它突出了阿德勒心理学派的整体观点。

其中一些关键的概念，如意识与潜意识、心灵与躯体、追求与逃避都属于主观感受，实际上，它们都属于一个统一的理性体系。

在阿德勒派心理学中，个体被视为总在不断地朝向其主观既定的目标迈进，虽然个体的生活目标必定会受限于遗传与环境，但经过深入分析发现，这些目标是个体根据自身特定的知觉（apperception）做出的选择的结果。

这些特定的对自身、对他人及对世界的知觉形成了一整套自身和谐（self-consistent）的认知方式和态度，这种认知方式和态度对个体朝向既定目标的迈进具有组织和指导的作用，阿德勒派称之为“生活方式”（style of life）。

对每个具体的人而言，由于他们的成长环境和所做出的选择不同，其生活目标也因人而异，尽管如此，但总的来说，这个目标总是使得个体的主观感受由自卑向优越、完美、富有竞争力或是完整转变，从对处境的一种卑微之感转向一种强有力之感。

个体的努力可能向两种方向发展：有用的（useful）与无用的（useless）。

在阿德勒派看来，“有用的”是指在向目标迈进的过程中采取与他人平等、互助的态度；而“无用的”则是指个体的行为以自己为中心，对他人采取排斥的、非合作的态度。

所有的行为，包括适应的和适应不良的，都是被设定在社会范围中来定义的。

有用的行为是与社会趣旨（social interest）相一致的，是一种需要得到发展和鼓励的潜能。

而以那种无用的方式行事的个体虽不至被认为有病，但却是不被赞赏的；因为他们有违社会标准。

他们选择的目标是自我中心的而非合作性的。

在认知方面，他们多以一些特有的、被扭曲的、过度泛化的或是夸大的方式来看待事物，并且一点也不遵循大多数人的习惯。

我们把生活的主要任务归结为社会任务，它最需要的是合作而非竞争。

阿德勒描述了三种生活任务（life task）：工作、友谊和爱。

后来的阿德勒派学者又描述了在阿德勒著作中暗含的第四、五种：自身（self）任务和精神（spiritual）任务。

适应不良主要表现为不断增加的自卑感、发展不完善的社会趣旨、以及过份夸大的、非合作性的个人优越感的需求。

阿德勒把心理治疗定义为唤醒咨客先天具有的社会趣旨。

他把咨客的困境解释为一种挫折而非病态，这种挫折来自于个体赋予了生活错误的意义。

他力图鼓励咨客采取一种更有用的、更适应的生活方式。

这种改变是通过考察咨客的成长过程及他以往的选择来实现的。

对咨客的家庭构成、家庭氛围、家庭的价值观及早年的生活经历也要加以探究，以便理解为何某一个体会执着于这样的生活目标。

鲁道夫·德瑞克斯把阿德勒派的心理治疗分为以下四步：（1）建立治疗关系；（2）考察咨客的生活方式；（3）向咨客本人解释考察的结果；（4）帮助咨客改变某些他曾深信不疑的观念，以使咨客与社会更为融洽，并在具体的日常生活中采取更为合作的态度和行为。

上述提法虽然富有启发意义，但在实际的临床工作中不能分割开来孤立地看待。

解释可能出现在治疗的每个阶段和每一步骤中，建立和保持良好的治疗关系需要不断的努力。

在整个治疗过程中都要对新的材料进行分析，并且，从最初的访谈开始就可以鼓励咨客重新确定生活态度和生活目标。

背景和就诊原因笔者在芝加哥阿尔弗雷德·阿德勒研究所工作。

罗杰来到研究所的咨询中心寻求帮助。

经过初次接诊后，罗杰同意参加一个为期10周的、免费的治疗前培训班。

罗杰不久前刚满36岁，他的主要不适是广场恐怖，并在过去12年中逐渐加重。

此外，接诊记录表明，罗杰还大量饮酒、超重、对工作不满意（他一直在忍受严重的焦虑以保持工作）、多种恐怖症，并且是一个活跃的同性恋者。

罗杰对他的性取向并未要求治疗，他认为这不是一个问题，他要求治疗的是广场恐怖，因为这妨碍了他与同性恋伙伴交往。

第一次治疗：建立治疗关系，明确问题所在。

本次治疗由莫萨克展开，试图澄清问题。

治疗师：好，是什么使你来到研究所的呢？咨客：我出了点问题。

我想他们叫它广场恐怖症，就是害怕到空旷的地方去。

在过去10年或是12年中，这种情况越来越严重。

现在，这种情形几乎到了让我无法生活的地步。

治疗师：这就是你带了一个朋友来的原因吗？咨客：是的，有个人跟我一块儿来。

这个一块儿来的朋友使得罗杰能够外出。

罗杰接着解释说，如果他知道自己要去哪里，他的焦虑就不会如此强烈，因为这样的话至少他可以预先避开那些引发他恐惧的地方。

在他出门前，他还以饮酒来对付自己的焦虑。

咨客：……我想这主要是一种不安全感。

过去一年里我换了三次工作，上周我又开始做一份新的工作。

在去那儿上班前的一个星期里我都很不安，一直为要到一个新的环境中去而担心。

对于开车去那儿我怕得要死……我都是由弟弟开车接送。

但是在那儿呆了一星期后，我开始自己上下班，现在已经有两天了。

不过我还是整天为下班发愁……是否会撞车。

我总在那儿担心会出交通事故。

那样我会惊惶失措。

这种想法使我很恐惧。

治疗师：由于你的症状，使得你可以让别人为你做事，这你已经说过两次了。

一是你让一个朋友陪你来这儿，二是有一周的时间你让你的弟弟开车接送你上下班。

听起来你对此很无能为力。

个体心理学是一种实用心理学，它侧重个人与环境的相互作用。

例如，阿德勒派从不说某人脾气不好，而是说某人以自己的性格来胁迫别人。

坏脾气是个体用来达到他的意图的手段。

在罗杰的病例中，莫萨克对症状作了重新疏理（Reframe），以此来显示这种手段是如何被应用的：罗杰让别人为他服务，虽然他可能全然没有意识到这一点，但他对此负有责任。

治疗师：在过去12年里你对此（广场恐怖）做过些什么？咨客：嗯，我尽我所能来对付它……避开某些特定的事情，避开某些特定的地方，不到树林里去，不去度假，总之不干许多正常人会干的事。

阿德勒认为，神经症可以看作是对生活任务的逃避。

罗杰把他的生活局限于他自己能控制的范围内。

实际上他是在说，他只有在感到安全时才行动自如。

治疗师：哦，但实际上那样并不解决问题。

那是一种被你自己的症状所限制的生活……你是否试过克服你的症状呢？咨客：是的，我曾找过城里的一个精神科大夫，他给我服用氯丙嗪，那让我很不舒服，后来就再没有找过他。

老实说，他让我很紧张……他实际上对我的问题并不太关心。

他对我这样解释：“看起来你主要对你自己感兴趣……我认为你是个自我中心的人。

”那种态度令我不快……他太不重视我了——总之，我们合不来。

罗杰这话的含义十分明确，他是在警告这位新的治疗师：你必须认真对待我的问题和我本人，否则我不会再来。

实际上，他是在说他需要别人关注他。

要是他感觉其他人并不关注他，他就会以自己固有的生活方式来行事——他会“紧张”并且避开他们（正如他对以前的那位治疗师所做的）。

罗杰觉得那位治疗师不理解自己。

治疗师：如果我有一根魔棍，我把这根魔棍在你头上挥几下就可以把你的广场恐怖症去掉……那样的话你的生活会有什么不同？这是阿德勒派的设问法（The Question），可以用来判断症状的目的，也可以用来区分躯体障碍与心理障碍。

它通常预示着所逃避的东西——即产生这种症状有什么意图。

咨客：那样的话，就会消除许多预先做计划所带来的恐惧和挫折。

你知道，我必须计划我一周的生活……我必须安排好朋友接送我上下班……我完全可以轻轻松松，尽情享受生活……我必须放弃一些好的工作，因为我害怕乘飞机。

治疗师：设想我让你采纳一个计划，你和我一道坐飞机去洛杉矶？设想我会照顾你的一切事务？咨客：你会的。

罗杰没料到，他已经对莫萨克道出了他的广场恐怖症的目的：他想获得控制。

如果没有他的症状，他就不必预先做计划，也不会让其他人来照顾他。

这些症状使得他有借口对别人指手划脚，并让别人为他服务。

本次治疗剩下的时间用于对生活任务进行探讨。

个体在每一项生活任务中的运作情况显示出他们的社会趣旨达到了怎样的程度。

罗杰这样评价自己：工作：很差。

他必须指挥与他共事的人。

他的症状已经开始影响到他作为运输公司经理人的职位。

他每天早上都要喝酒才能去上班。

友谊：他的友谊主要来自于他的同性恋交往，他的广场恐怖症也对此有影响。

爱情：他订过一次婚，但女方解除了婚约。

他从未与女性有过性关系，但与男性的性关系却很频繁。

罗杰声称这方面不是问题。

自身（self）：罗杰认为他还算得上一个不错的人，但他对自己的体重不满意。

罗杰补充说，他“不喜欢自己”——他觉得“内心很丑”。

他还担心成为酒鬼。

精神（spiritual）：罗杰从小被培养成一个虔诚的天主教徒。

他现在仍然祈祷，在家点蜡烛，但因为他的性取向，他不愿忏悔。

当他声称“我不需要忏悔”时，莫萨克说：“连教皇都需要一个忏悔神父。

”罗杰毫无幽默感地回答说：“他比我更需要。

”治疗结束时，治疗师对罗杰给予了鼓励。

罗杰感到，36岁还要着手去做其它很多事情“太晚了”。

他毫不隐瞒地说，他对自己感到失望，对自己没有能力超越自己的生活感到沮丧。

莫萨克提到过去的一位同事，这位同事直到47岁才去读医学研究院。

但是，罗杰只想带着他的广场恐怖症去工作，他非常怀疑他克服这种症状的能力。

此次访谈以治疗师安排下两次治疗为结束，这是一项对于控制者特别有用的技术。

罗杰将与一名合作治疗师会谈，这位合作治疗师会用一份“生活方式评定表”收集资料，阿德勒派用这种方式来了解咨客的各种目标、意图和基本的领悟（apperception）。

同时，莫萨克毫不含糊地说明，他在治疗过程中处于控制地位，他在对治疗的控制中尊重罗杰的各种要求。

总的来说，罗杰是一个控制者，他用被动的方式控制别人。

36岁时，罗杰的被动控制方式（通过广场恐怖症）引发的负效应让他再也无法忍受，于是他开始求治。

他有强烈的自卑感，社会趣旨发展不完善，这可以从他的整个状态看出来，那就是他对各项生活任务的完成情况都很糟。

尽管他的自我评价（self-concept）不好，他仍然认为自己有一定的优势（他比教皇优越）。

治疗师已经向罗杰表明他理解罗杰的问题，他重视这些问题，他会尽量把自己的目标与咨客的目标统一起来，这样就减小了治疗阻抗。