下腔静脉及肝静脉病变的MRI诊断思路

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肝淤血 (HC)—影像表现
三尖瓣重度关闭不全：肝肿大，下腔静脉肝段及肝静脉明显扩张， 动脉期对比剂返流，门脉期肝脏花斑样强化，延迟期密度均匀
肝淤血 (HC)—影像表现
三尖瓣重度关闭不全：肝脏门脉期花斑样强化，右心明显增大
肝淤血 (HC)—影像表现
缩窄性心包炎所致肝淤血，可见下腔静脉肝段、肝静脉扩 张，肝脏花斑样强化，心包增厚，胸腔积液
肠系膜上静脉 -------------
------------ 肠系膜下静脉
门脉--左 右门静脉--小分支--肝窦--小叶中心静脉--小叶下静脉--肝静脉--下腔静脉
淋巴管 ------------
门静脉 分支
-------
--------- 小叶下静脉
------------------ 肝窦 ------- 小叶中央静脉
肝窦阻塞综合征(HSOS)
Ø病因： u 植物毒素：吡咯双烷类生物碱，如狗舌草、牙买加 灌木茶、中药土三七。 u 化疗药物：奥沙利铂、5-FU、硫唑嘌呤、环磷酰胺 、白消安等（早期可于化疗开始后1-3周出现） u 其它：骨髓移植、肝区放疗、Vit A过量、酒精性肝 病。 Ø 临床症状 肝脾肿大，黄疸，右上腹疼痛，腹水 Ø 病理学表现 u 肝小静脉内膜炎、纤维化及狭窄， u 肝窦明显扩张、淤血、紫癜形成 u 肝细胞旁中央型坏死，再生结节形成及肝纤维化。
肝窦阻塞综合征(HSOS)--MR表现
病变分布区域类型
肝右叶为主型
多点型
弥漫型
化疗所致HSOS
（二）布加综合征
(Budd-Chiari Syndrome, BCS）
Ø 各种原因致肝叶/段静脉、肝静脉-下腔静脉开口 以上阻塞性病变，引起的窦后性门脉高压症。
Ø 病因： u 原发性：先天性变异（纤维隔膜形成） u 继发性：肿瘤侵犯、血栓、外源性压迫
肝脏可见”地图状”、“爪 下静脉，为水肿性狭窄
形”强化，
或纤维性狭窄，无肝静
肝静脉/下腔静脉受压、变细，脉血栓形成
但通畅
肝脏增大，尾状叶增大， 肝/下腔静脉血栓形成， 肝静脉/下腔/右心房内阻塞， 多为较大/主肝静脉受累 肝内血管呈蛛网状
肝脏增大，花斑样强化 肝静脉/下腔静脉扩张， 动脉期对比剂逆流
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BCS（肝静脉及下腔静脉血栓形成 ）
肝脏肿胀，不均匀斑片状影，肝静脉及下腔静 脉充盈缺损
BCS（肝静脉及下腔静脉血栓形成 ）
肝脏肿胀，不均匀斑片状影，肝静脉及下腔静脉充盈缺损
BCS（下腔静脉隔膜）
肝脏呈轻度不均匀斑片状影，肝硬化，侧枝循环形成。
BCS（下腔静脉隔膜）
肝脏呈轻度不均匀斑片状影，肝硬化，侧枝循环形 成，见下腔静脉隔膜。
（三）肝淤血 Hepatic Congestion (HC)
Ø 因心脏病变继发下腔静脉及肝静脉被动性回流受阻 ，肝脏淤血、坏死、纤维化导致弥漫性肝脏病变。
Ø 病因：充血性心衰、风心瓣膜病、慢性缩窄性心包 炎、肺心病、先心病等
Ø 临床表现：以充血性心衰为主征，肝脏症状常被掩 盖。主要为右上腹胀痛，肝肿大，黄疸，肝酶增高
肝血管病变
Ø 动脉系统病变： 肝动脉阻塞，肝动脉瘤，肝动脉结节性动脉炎
（全身结节性动脉炎的一部分） Ø 门脉系统病变：
门脉狭窄、栓塞，门脉高压，门脉炎症 Ø 静脉系统病变：
狭窄、阻塞（肝小静脉层面、肝叶/肝段静脉 主干、下腔静脉
Ø 血管畸形：先天发育畸形， 肝内动-静脉、动-门脉、门-静脉分流
门
Ø BCS:以肝静脉/下腔静脉栓子形成或闭塞为特征， 常见肝内侧支血管形成；
Ø 心源性肝淤血：以显著的肝静脉返流为特征，没 有肝静脉/下腔静脉阻塞。
谢 谢！
Ø 门脉高压： u 常见，由多种不同疾病进程中门脉血流阻力增高 所致，为被动性梗阻表现。 u 可分为血流量增加（血管畸形、大动-门脉分流）
及阻力增加（终末期肝病所致肝硬化） Ø 门脉栓塞： u 先天性：门脉发育异常，Abernethy畸形 u 良性：门脉血栓（特发性、门脉高压、感染、炎
症、外伤、手术、肿瘤压迫/致异常凝血） u 恶性：肝恶性肿瘤并门脉癌栓，肝内、外肿瘤
小叶中央静脉及肝窦扩 张、淤血，中央区纤维 化
诊断思路
Ø 都属于（静脉性）淤血性肝病。 Ø 肝脏呈花斑、地图样不均匀强化时：（1)询问病 史，（2）注意观察血管，并理解血流动力学改变； Ø 肝窦阻塞综合征：梗阻发生于肝窦及小叶静脉， 肝静脉/下腔静脉通畅（可以变窄），可见“爪形征 ”，临床病史是重要诊断依据；
直接侵犯
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门脉高压
乙肝性肝硬化，门脉高压，脾-肾分流
门脉栓塞
肝尾叶胆管细胞癌侵犯门脉主干，并门脉海绵样变
门脉栓塞
乙肝性肝硬化，肝癌，门脉广泛癌栓并门脉海绵样变
二、静脉梗阻
（一）肝窦阻塞综合征 Hepatic
Sinusoidal Obstruction Syndrome (HSOS)
Ø 肝窦阻塞综合症（HSOS）又称肝小静脉闭塞综 合征（HVOD）是由于某些原因所致肝小叶中央静 脉和小叶下静脉等小静脉的内膜炎及其纤维化，造 成管腔狭窄、广泛闭塞所致窦后性门脉高压，甚至 引起肝细胞坏死、肝纤维化的一种肝血管疾病。
脉
门脉高压
梗
门脉栓塞
阻
静脉曲张
出血，脾亢
门体分流
肝性脑病
门脉海绵样变
肝小静脉层面
肝窦阻塞综合征
静
脉
肝叶/肝段静脉主干
肝静脉型布-加
梗
阻
下腔静脉
主动 被动
下腔静脉型布-加 肝淤血
血
肿瘤/创伤
肝内动-静脉、动-门脉、门-静脉分流
管 畸
先天发育畸形
形
遗传性毛细血管扩张症 Abernethy畸形
一、门脉梗阻
肝窦阻塞综合征(HSOS)--CT表现
肝窦阻塞综合征(HSOS)--CT表现
肝窦阻塞综合征(HSOS)--CT表现
肝窦阻塞综合征(HSOS)--CT表现
肝窦阻塞综合征(HSOS)--MR表现
肝窦阻塞综合征(HSOS)--MR表现
肝窦阻塞综合征(HSOS)--MR表现
肝窦阻塞综合征(HSOS)--MR表现
Ø 病理表现：小叶中央静脉、肝窦淤血，肝实质萎缩 坏死，以邻近中央静脉为著，继而进展为中央静脉 桥接纤维化
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肝淤血 Hepatic Congestion (HC)
Ø 影像学表现 l 肝肿大，肝叶比例正常，平扫CT密度不均减低 ，MR T2WI不均增高 l 下腔静脉肝段及肝静脉明显增宽，增强动脉期 常见对比剂返流 l 门脉期花斑、地图样不均匀强化，外周肝实质 （淤血）呈斑片状延迟强化 l 胸部影像可见心影增大（右心大为主），心包 增厚钙化等征叶区域纤维化，可进展为中
央静脉桥接纤维化
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布加综合征(Budd-Chiari Syndrome, BCS
Ø）影像学表现 多样
u 肝脏改变： l 平扫：急性期主要为肝肿大，肝叶比例正常，CT平 扫区域性或广泛性不均匀密度减低，MRI T2WI信号不 均匀增高；亚急性、慢性期肝尾叶代偿性增大，其他 肝叶萎缩。 l 增强扫描：不均匀强化，肝脏中央区域及尾状叶动 脉期强化，肝外周延迟强化。 u 血管改变： 增强/血管造影：下腔/肝静脉充盈缺损/狭窄、闭塞； 门脉高压改变（椎旁、腰深、腹壁、奇/半奇静脉曲张 ）；肝内侧枝循环形成。
Ø 发病机制： 窦后性阻塞→肝窦、中央静脉淤血→小叶肝实质 缺血、坏死→纤维化、侧支循环形成。
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布加综合征(Budd-Chiari Syndrome, BCS
）
Ø 临床症状 u 急性：黄疸、腹水、肝脾肿大，迅速进展 u 亚急性及慢性：顽固性肝脾肿大、腹腔积液，胸 腹壁及腰背部静脉曲张（下→上），可发展为肝硬 化 Ø 病理表现 u 急性期:表现为中央小叶静脉窦扩张淤血，肝实质
肝静脉-腔静脉系统病变 影像诊断思路
华中科技大学 附属协和医院 放射科 韩萍
Ø 肝脏病变 l 局灶性病变：结节 团块（占位性） l 弥漫性病变：多发、片状影
（炎性、脂肪、纤维化等） l 血管性病变 肝动脉 门静脉 肝静脉
门静脉 --------------- --------------- 脾静脉
鉴别诊断
病因
体征
骨髓移植、放化疗、 无下腔静脉阻塞表现 HSOS 吡咯双烷生物碱中毒 无颈静脉怒张
高凝状态、腹部肿瘤、下腔静脉阻塞表现
BCS 创伤， 隔膜
下肢水肿一般较显著
继发于心脏疾病，如
HC 心衰
有颈静脉怒张， 肝颈静脉反流征（+）
鉴别诊断
影像学检查
病理活检
HSOS BCS HC
肝脏增大，尾状叶不大， 累及小叶中央静脉/小叶
肝窦阻塞综合征(HSOS)
Ø Baltimore标准（临床诊断标准） u干细胞移植后21天内出现或其它原因无法解 释的高胆红素血症（＞34.2μmol/L） u以下条件中至少符合2项： ①肝脏肿大并右上腹疼痛 ②腹水 ③不明原因的体重增加超过5%
肝窦阻塞综合征(HSOS)--影像表现
Ø 肝脏表现： l 肝脾肿大，伴有不同程度的腹水 l“地图状”、斑片状强化，外周强化明显减低，可呈 部分肝叶主导型或弥漫型；特征性强化表现为以第二肝 门为中心环绕肝静脉和下腔静脉的“爪”形强化。 Ø 肝血管改变： l 肝静脉变细，显影较淡，可见杂乱的侧枝血管影， l 下腔静脉肝段受压变扁，但显影通畅； l 可见门脉高压（食管胃底静脉曲张、脐静脉开放等） Ø 间接征象：胆囊壁增厚水肿、门脉周围水肿，小肠系 膜肿胀浑浊及胃肠壁增厚等淤血表现