新药引进申请表修订版
引进新药申请表
3、申请科室对申请量引起积压、过期失效负责。
XX市XX区人民医院引进新药申请表
商品名称
通用名称
规格
主要成分
药理分类
批Hale Waihona Puke 文号医保分类生产厂家
零售价
经销公司
申请理由（与同类比较的优点）：
申请科室：医师：主任：日期：
现有同类品种
品名
规格
可否取缔
药剂科初步意见：
医务科初步意见：
药事委员会或分管院长意见：
院长意见：
说明：
1、新药是指我院未使用过的药品。已在用的品种，凡改变剂型的，亦属新药管理范围。
医院新药申请表
医院药事管理委员会意见
年 月 日主管院长签字：
填表要求：
1.该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏，由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。
2.该表一式三份，该表格式不容许改变，统一用A4纸打印。可选相请在“口”中填“▇”，其他打印相统一要求用楷体打印。内容多时可选小号字体。
医院新药申请表
商品名
剂型
通用名
规格
医保
类型
甲类 口
乙类 口
自费 口
医保比例
统筹
%
招标类型
中标品种口 非中标品种口
中标编号
生产企业
供货企业
零售价格
批准文号
我院同类品种名称
联系人
联系电话
主要用途或适应症：
本品的主要特点、
参考资料：
申请人（临床医师）签名：年 月 日
临床科室意见
临床科室主任签字:：
药剂科药事管理组意见
海南省中医院新药申请表
海南省中医院
临床科室药品引进申请表[通用名] [商品名]
[处方组成]
[生产厂家]
[包装规格及零售价]
[英文名] [批准文号或进口证号] [医保情况]甲类（）、乙类（）、自费（）[是否挂网] [是否基药]
[是否国家谈判药品] [是否本地企业生产] [配送公司]
[申请理由]
(1)[该药在国内外应用情况]
(2)[该药的优势特点与同类药比较文献报道情况]
(3)[该药的临床不良反应与同类药比较文献报道情况]
备注：以上申请理由请详细提供相关资料
[参考文献]
[申请数量（1个月的用量）]
[用药可行性分析（能否按计划用完）]
[申请科室] 科主任签名：年月日（以上内容由临床科室主任填写，如填写不完请另附纸填写）
[初审情况汇报]
年月日。
新药申请表-模板
与现有药品比较 的特点
省招标挂网序号Leabharlann 中标/挂网企业配送企业 科室小组讨论意见：
成员： 中医专家意见：
专家： 新药初选组意见：
成员： 药委会讨论意见：
记录人： 药委会主任意见：
主任：
招标信息 省招标中标序
号 中标价格 业务代表
主任：
挂网价格/配送价格 联系电话
年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
申请科室： 申请人
通用名称 剂型
包装
新药申请表
受理日期： 年 月 日 受理编号：
职务
电话
新药基本信息
主要成分
规格
药理分类
药理学作用、适 应症及用量
药品报销信息
国家基本药物序 号
国家医保编号
市医保编码
省医保统一编 码
自费
是
否
报销类别
甲
乙
新药申请理由（请着重描述与在用品种比较的优势）
政策性理由
药学理由 经济学理由
医院新药引进申请表
年月日
主管副院长签字：
年月日
院长签字：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会通过记录：
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
******医院新药申请表
申请科室：药械科编号：
通用名：
商品名：
是否中标：□是□否网下采购
中标号：
剂型：规格：中位价(元)：采购限价(元)：拟采购价(元)：
是否基本药物：□是□否
是否医保药物：□是□否
类型：□甲□乙□丙
医保药品代码：
生产厂家：
是否两票制：□是□否
本院在用同类品种
同类药品名称
规格
单价（元）
药品对比优点
申请理由：(包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种等。)
申请科室主任签名：年月日
承诺：我保证，本申请表内容真实，由本人填写，我与申请产品的生产、经销企业无利益关系，我同意遵守医院廉政工作要求。
新药申请表2
编号：
申他
申请医师签字： 申请日期： 备 注 年 月 日
1、本表应在领取后 7 日内交回药剂科审查，新药引进评审会议原则上半年召开一次。 2、每次新药申请品种不得超过 2 个，头次申请未通过的次年可再次申请，两次未通过 的新药不可再申请。
新药申请表
申请人：
通用名 商品名 包装规格 零售价(元) 生产厂家 是否基本药物 经销商 代理商 本院在用同类品种 1 是否为处方手册中常用药 对专科疾病治疗有疗效、安全性、 价格、药物经济学等方面的价值， 特别是与本院在同用类品种相比 较的优势 能否替代在用的同类品种 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否医保药物 联系人及电话 联系人及电话 □是 □否 剂型 单位 批准文号/注册证号
表1 新药引进申请表2019
表1 新药引进申请表
申请科室：年月日
填写说明
1、请各位科室谨慎填写，申请科室对所填信息真实性负责，一旦将新药申请表
交给药学部，则不允许更换。
2、如是医保品种，注明医保类别，如不是则填“否”；如属国家新药品种注明几
类新药，如不是则填“否”；是原研厂家生产的品种填“是”，如不是则填“否”；
3、I－Ⅲ项需提供参考资料或相关指南，并清楚标识资料编号。
4、临床科室行政主任组织本专科专家对申请的药品进行集体讨论填写本表，并
由科室民主管理小组（科主任，副主任，护长，支部书记组成）亲笔签名，纸质版递交药学部临床药学科（饭堂旁边3D打印实验室2楼），电子版由行政主任通过OA发送给“药学部/新药申请”。
5、申请科室行政主任在新药遴选会上陈述申请理由，每个品种限时1.5分钟，
建议PPT主要内容不超过5页。
陈述PPT请和本表电子版一并发送至“药学部-新药申请”。
如果行政主任不能参会，可由行政主任安排人代陈述。
新药申请表
XX医院新药申请表
发表人签字及发表日期：申请受理编号：
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）。
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品（隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书，必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请，时间为每月第一个和第三个星期五。
其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料。
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名，并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室。
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