新药引进申请表
引进新药申请表
3、申请科室对申请量引起积压、过期失效负责。
XX市XX区人民医院引进新药申请表
商品名称
通用名称
规格
主要成分
药理分类
批Hale Waihona Puke 文号医保分类生产厂家
零售价
经销公司
申请理由（与同类比较的优点）：
申请科室：医师：主任：日期：
现有同类品种
品名
规格
可否取缔
药剂科初步意见：
医务科初步意见：
药事委员会或分管院长意见：
院长意见：
说明：
1、新药是指我院未使用过的药品。已在用的品种，凡改变剂型的，亦属新药管理范围。
嘉兴市第二医院新药引进申请表(2014年3月A4纸)900
药品名称（商品名）
生产厂家
规格
单位
零售价
常规
用法用量
每日金额
申请理由
注：替代品种是指此品种是否能够取代医院现用的某个品种
1、医院现有品种无法满足诊疗需要
2、医院现有品种价格高
3、质量优于现有品种
4、其他：
申请人：年月日
替代品种
药品名称
生产厂家
规格
零售价
科室或病区药品申请
论证报告
产品特点：如收录于相关治疗指南、治疗原则，与其他药物的比较优势等。
药品名称
商品名
规格包装
剂型
生产厂家
是否中标
中标价格
元
零售价
元
医保范围
甲乙非/离
医保限定
支付范围
有无具体情况：
基本用药
是
国家
否
质量层次
（药学部填写）
省增补
批准文号
说明书中要求
药品保存条件
主要组分
（西药填化学名、中成药填主要处方组成）
适应症
常规
用法用量
疗程
每日治疗费用
（儿科用药以10kg计）
元
医院同类或
科室讨论
投票结果
科室讨论意见
科室全体
人员签名
科室或病区主任签名
年月日
药学部意见
年月日医院新药讨论会投票源自果医院药事管理及药物治疗委员会
意见
年月日
药品第一次购置情况
备注
备注：蓝色区域内容请各科室或病区以电子表格形式发送到内网药学部（yjk）邮箱。
医院新药引进申请表
年月日
主管副院长签字：
年月日
院长签字：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会通过记录：
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
******医院新药申请表
申请科室：药械科编号：
通用名：
商品名：
是否中标：□是□否网下采购
中标号：
剂型：规格：中位价(元)：采购限价(元)：拟采购价(元)：
是否基本药物：□是□否
是否医保药物：□是□否
类型：□甲□乙□丙
医保药品代码：
生产厂家：
是否两票制：□是□否
本院在用同类品种
同类药品名称
规格
单价（元）
药品对比优点
申请理由：(包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种等。)
申请科室主任签名：年月日
承诺：我保证，本申请表内容真实，由本人填写，我与申请产品的生产、经销企业无利益关系，我同意遵守医院廉政工作要求。
新药申请表2
编号：
申他
申请医师签字： 申请日期： 备 注 年 月 日
1、本表应在领取后 7 日内交回药剂科审查，新药引进评审会议原则上半年召开一次。 2、每次新药申请品种不得超过 2 个，头次申请未通过的次年可再次申请，两次未通过 的新药不可再申请。
新药申请表
申请人：
通用名 商品名 包装规格 零售价(元) 生产厂家 是否基本药物 经销商 代理商 本院在用同类品种 1 是否为处方手册中常用药 对专科疾病治疗有疗效、安全性、 价格、药物经济学等方面的价值， 特别是与本院在同用类品种相比 较的优势 能否替代在用的同类品种 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否医保药物 联系人及电话 联系人及电话 □是 □否 剂型 单位 批准文号/注册证号
新药申请表
XX医院新药申请表
发表人签字及发表日期：申请受理编号：
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）。
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品（隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书，必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请，时间为每月第一个和第三个星期五。
其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料。
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名，并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室。
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北京朝阳医院新药引进申请单
北京朝阳医院新药引进申请单
申请科室：联系电话：新药申请编号：□□□□□□□□□Part I拟引进新药基本信息（以下由临床科室填写）
药品通用名：规格及最小包装：
药品适应症：用法用量：
药品引进申请（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？）
科室主任确认签名/日期：申请人确认签名/日期：
Part II拟引进新药补充信息（以下由药事部填写）
药品批准文号：商品名：药品性质：
□原研□仿制生产企业：联系人/电话：参考零售价：
北京市医保类别：
□甲类□乙类□自费是否中标产品：
□是□否
是否基本药物：
□是□否
□本院无同一通用名药品（本类新药需经过试用评价）
在用同类药品信息□本院有同一通用名，但规格、剂型、或生产厂家有所不同名称：规格及最小包装：
生产厂家：零售价：医保类别：
药事部形式审核意见：
药事部主任：年月日
新药评审专家组技术审核意见：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）
新药评审专家组代表签名（至少需三人以上）：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会意见：
参会委员：共（）名
评审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
评审决议：□通过□不通过
药事管理与药物治疗学委员会（签章）：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会复审意见：（试用新药需填写此项）
复审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
复审决议：□通过□不通过
药事管理与药物治疗学委员会（签章）：
年月日。
XXX医院新药引进申请表
XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
西安交大二附院新药申请表【模板】
申请科室：
通用名
（商品名）
规格
生产企业
是否基药
是□否□
是否为医保品种
是□__________否□
是否中标
是□否□
有无同类药品
有□__________无□
价格（元）பைடு நூலகம்
价格依据
申请理由
循证医学证据
（可另附相关支持文献）
临床科室意见
科室三名以上副高签字：
临床主任签字：_________年 月 日
有无淘汰品种建议
有□（建议淘汰品种药品名称：）__________________________
无□
备注
注：1.本表仅限于本院临床科室新药申请使用，提交药学部汇总
2.多科室使用的药品可联合申请
3.本表用于药事会新药引进前的资料准备