临床用血管理及合理性评价检查表.
临床医师合理用血评价表
备血量与实际输血量符合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1。
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间（年、月、日、时、分）与结束时间（年、月、日、时、分）、输血适应症描述（症状、体征与实验室检测结果等）、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述、有效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。
输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
临床医师用血评价登记表
医师
登记号
用血评价 得分
平均分
存在问题
科室考核
用血权限
科主任 签字
XXX
111111
97
96.00
病程记录不规范
合格
XXX
111111
80
89.80
术前不备血
不合格
用血申请权限暂停1月
111111
93
病程记录不规范
科月医师合理用血考核评价表
医师
登记号
用血评价 得分
平均分
存在问题
科室考核
用血权限
科主任 签字
111111
92
无指征输血
111111
90
无知情同意
111111
94
输血前检验项目不全
注：科室质控人员负责每月对本科医师进行用血合理性评价。各科根据输血病例多少抽查病历，输血病例较多的科室，每位医师可每月抽查5份病历进行评价，登记成绩并记录存在问题，根据5份病历的总体评价结果，确定该月考核结果为“合格”或“不合格”，判断其是否能够继续行使用血权限。
临床合理用血管理检查表
临床合理用血管理检查表检查项目分值检查方法扣分标准检查结果临床输血单 5 经治医师逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》，并由主治或主治以上医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血。
不合格扣5分，缺项、漏项扣0.5分/处输血治疗同意书 2 实施临床输血前应征得患者或其家属同意，医患双方共同签署《输血治疗同意书》存入病历单否，缺项、漏项扣0.5分/处适应症评估 5 开展输血前必须进行输血治疗适应症的评估并有记录。
输血前适应症的评估包括：病程记录中患者症状体征的描述；实验室检查的结果；手术患者出血量及生命体征检测记录等，综合分析输血治疗的原因。
无相关输血前适应症的评估记录扣5分用血检查10 严格执行用血审核、签发、报批权限及手续，急诊用血事后2个工作日内按程序补办手续。
报批率100% 超权限用血扣5分，备血量超过1600ML 无医务科审批扣10分成分输血指征 3 严格掌握各种成分输血指征，参照《临床输血技术规范》等有关规定，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。
一般情况：手术及创伤患者，血红蛋白<70g/L，应考虑输血。
急性贫血或休克患者，失血量大于总血容量20%，可考虑输血，并根据患者的出凝血症状、体征及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。
手术、创伤患者，血红蛋白在70—100g/L之间，根轻度失血<600ML输血的扣3分；血红蛋白>100g/L 输血的扣3分（先天性心脏病患儿除外）。
据患者的贫血程度心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
血容量损失<20%，应使用晶体及胶体液。
用血检查管理 5 慢性贫血的输血、红细胞制品输注原则，用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的急慢性贫血并伴缺氧症状。
洗涤红细胞用于血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿征得患者。
慢性贫血输血：Hb<60gL，或红细胞积压<0.2时考虑输注（地贫患儿除外）；血红蛋白在60—90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。
山西省临床合理用血检查表(修订3)+(1)
山西省临床合理用血检查表受检单位: 得分：一、检查内容：表1.医院输血管理检查相关内容（55分“★”为一票否决项）项目分值检查内容检查方式/标准评分标准得分备注医疗机构输血管理医院是否成立输血管理委员会；职能部门的职责化分等。
查阅医院相关文件记录。
医院文件明确责任3临床输血管理委员会是否进行了临床用血规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
查阅医务人员培训记录，记录应包括培训计划、培训教材、培训实施记录、培训评估结果和结论。
输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓；各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
2输血科设置输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为 1:100（床）或 1:1000 单位（以红细胞成分计算）。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。
4设备必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合仪器设备不够适当扣分 2机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。
血液保存环境条件符合规定。
制度制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。
临床合理用血检查表
输血反应回报单
输血反应处理及时规范,并填写输血反应回报单,报输血 科保存。
输血检查
患者输血前必须进行血型检查和肝功、乙肝五项、HCV 、HIV、梅毒抗体的筛查,结果入病历保存。
被检查科室负责人：
检查组人员：
临床合理用血管理检查表
检查项目
检查方法
临床输血单
经治医师逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》, 并由主治或以上医师核准签字,连同受血者血样于预定 输血日期前送交输血科备血。
输血治疗同意书
实施临床输血前应征得患者或其家属同意,医患双方共 同签署《输血治疗同意书》存入病历
适应症评估
开展输血前必须进行输血治疗适应症的评估并有记录, 输血前适应症的评估包括：病程记录中患者症状体征的 描述；实验室检查的结果；手术患者出血量及生命体征 检测记录等,综合分析输血治疗的原因。
用血检查
严格执行用血审核、签发、报批权限及手续,急诊用血 事后2个工作日内按程
严格掌握各种成分输血指征,,参照《临床输血技术规范 》等有关规定,科学合理用血,不得浪费和滥用血液。一 般情况：手术及创伤患者，Hb<70g/L，应考虑输血。急 性贫血或休克患者,失血量大于总血容量20%,可考虑输 血,并根据患者的出凝血症状、休征、及实验室检查结 果,输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。手术、创伤 患者,血红蛋白的70-100g/L,根据患者的贫血程度、心 肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血 容量损失<20%,就使用晶体及胶体液。
用血检查管理
慢性贫血的输血、红细胞制品输注原则,用于红细胞破 坏过多、丢失或生成障碍引起的急慢性贫血并伴缺氧症 状。洗涤红细胞用用于血浆蛋白过敏、高钾血症和肝肾 功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。慢性贫 血输血：Hb<60g/L,或红细胞压积<0.2时考虑输注(地贫 患者除外)；Hb在60-90g/L的病人,如合并有甲状腺功能 机能亢进、心功能不全等合并症时,可以考虑输注
临床合理用血病历质量评价表
自体输血应签专用自体输血知情同意书。
缺输注血液、血液制品知情同意书或同意书缺患方签名属重度缺陷；无医生签名减20元；其他内容缺陷减20-50元/项
项目
检查标准
减分标准
存在问题
输血前检测
是否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血前。
输血前检测不完善或采样时间在输血后者，属重度缺陷。
临床输血
指征
2）慢性贫血：Hb＜60g/L并伴有明显的贫血症状时需要输注红细胞。儿童宜
2.血浆：①单个凝血因子缺乏；②肝病患者获得性凝血功能障碍；③大量输血引起的凝血功能障碍；④口服抗凝剂过量引起的出血；⑤抗凝血酶缺乏；⑥血栓性血小板减少性紫癜（TTP）⑦血浆置换；⑧大面积烧伤；⑨DIC；
3.血小板：手术及创伤时，血小板数＜50×109/L应考虑输注；内科患者：血小板数＜20×109/L有发热或感染或出血。
4.冷沉淀：①甲型血友病；②血管性血友病（Vwd）；③纤维蛋白原缺乏症；等。
无指征者属重度缺陷。
输血前评估及输血病程记录
记录输血原因（出血量、检查结果等）、输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
如患者有个体情况要减慢输注速度，在输血记录中说明。
除生理盐水外，不得向血液内加任何药物。
未在规定时限内完成输注（特殊情况除外），减50元/项
护理
记录
输血起、止时间，输血前双人核对签名、输血不良反应情况
核对不到位，属重度缺陷；核对记录不完善，减20元/项
输注血液、血液制品知情同意书
是否签署输注血液、血液制品知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双方签名和时间是否完整；
手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
xx医院临床合理用血核查表
病人姓名：性别：ID号：主诊医生：考核评价项检查内容检查结果：√/×
输血治疗知情同意书
是否有临床输血知情同意书
是否有患者或家属签字
检测项目填写是否齐全
是否有签字时间
是否有医师签字
急诊输血检测结果是否回报，签字时是否注明
输血前九项检查
输血前是否检测
是否先输血后抽血样检测
检测项目是否齐全
报告单报告时间是否有时效性
有检测医嘱是否有检测报告单
输血申请
申请单填写是否完整
是否符合用血分级申请要求
输血核对
输血是否执行2次双核对
输血治疗相关记录
有输血治疗，是否有相关记录
有输血治疗，病程记录是否完整
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否有出入血量记录
手术记录、麻醉记录、手术护理记录出入血量是否相符
临时医嘱和病程记录是否相符
输血指征掌握情况
无特殊情况记录，输血是否符合输血指证
输血前是否有血常规或凝血功能检查
输血后是否有效果评估继续输血
发血单
病历中发血单是否丢失
输血不良反应
有输血不良反应上报，但病例中是否有相关记录
病例中有相关记录，是否上报输血不良反应
血袋处理
是否送回输血科
临床输血合理性检查评估表1(非手术科室)
科室
性别
男/女
年龄
病案号
血型
诊断
住院时间
输血史
有/无
贫血类型
急性/慢性
贫血原因
失血/溶血/造血障碍
不良反应
有/无
转归
出院/
死亡
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct（%）
PLT
PT(s)
APTT(s)
Fig(g/L)
总蛋白
白蛋白
治疗过程
替代液品种及用量
病程记录与输血理由
时间
血液品种
量
时间
血液品种
量
临床输血合理性检查评估表1
广东省医疗机构临床用血检查评价表（非手术科室）编号：
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、血红蛋白<60g/L或Hct<0.2□
2、若有严重感染，Hct可达0.35□
Hale Waihona Puke 不合理输血理由:1、血红蛋白>60g/L或Hct>0.2,无缺氧症状□
血小板
合理输血理由：
1、血小板计数(10-50)×109/L,伴有出血，
2.纤维蛋白原>0.8g/L,无出血表现□
3.乙型血友病□
4.量不足（<1.5单位/10kg） □
病
历
摘要
全血
合理输血理由：
1.急性出血引起血红蛋白<70g/L或HCT<0.22□
2.出现失血性休克 □
不合理输血：□
初步
评价
输血前用药
不合理输血理由：
1．无上述血浆输注指征□ 2.用于扩容□
3.治疗低蛋白血症□ 4.与红细胞搭配输注□
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佛山市临床用血管理检查表
被检查单位：年月日确认人签名：
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表格设定依据法律法规：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）；《血液运输要求（WS/T 400-2012）》；《血液储存要求（WS/T 399-2012）》；《临床输血技术规范》；《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》；《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》；《关于开展2012年全省医疗机构临床用血专项检查的通知》
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医疗机构临床用血合理性评价表（手术科室）
编号：
临床输血指征掌握情况
填表人（签名）：
医疗机构临床用血合理性评价表（非手术科室）
编号：
临床输血指征掌握情况
填表人（签名）：。