三级医院评价体系及医院质量管理评价介绍
三级医院绩效考核四个维度
三级医院绩效考核四个维度引言绩效考核是评估医院运营情况的重要手段之一，对于提高医院的管理水平、优化资源配置、提升医疗服务质量具有重要意义。
在考核指标中，维度的设定直接影响到医院整体绩效评价的客观性和准确性。
本文将介绍三级医院绩效考核的四个维度，并阐述其重要性和具体评价指标。
一、医疗质量维度医疗质量是评价医疗机构核心竞争力的重要指标，对患者的生命安全和健康状况有直接影响。
三级医院的医疗质量维度主要包括以下几个方面的指标：1.手术成功率：衡量医院手术技术水平的重要指标，体现医生的专业程度和手术风险控制能力。
2.药品使用合理性：评估医院对药品的合理使用情况，包括用药适应症的正确判断、合理用药的指导等。
3.院内感染率：反映医院感染控制的能力和病房管理的水平，关系到患者的生命安全。
4.疑难病例救治能力：评估医院对疑难病例的诊治水平，体现医院的医疗技术实力和综合能力。
二、患者满意度维度患者满意度是评价医院服务质量的重要指标，能直接反映医院的服务态度和服务水平。
三级医院的患者满意度维度主要包括以下几个方面的指标：1.医生沟通能力：评估医生与患者之间的沟通交流情况，包括医生的语言表达能力、耐心倾听患者的需求等。
2.护士服务质量：评估护士的专业技能和服务态度，包括护理技术水平、患者关怀程度等。
3.就医环境舒适度：评估医院的就诊环境是否整洁舒适、噪音是否干扰患者等。
4.医院信息公开度：评估医院信息公开的透明度和完整性，包括医院公告、医生资质等信息的公示情况。
三、经济效益维度经济效益是评估医院运行效率和经济效益的重要指标，对于医院可持续发展至关重要。
三级医院的经济效益维度主要包括以下几个方面的指标：1.医疗费用控制率：评估医院的费用控制能力，体现医院的资源利用效率。
2.医疗收入增长率：反映医院经济效益的增长情况，关系到医院的盈利能力和财务健康。
3.药品采购成本控制：评估医院对药品采购成本的控制情况，体现医院对资源的合理配置。
三级综合医院评价指标参考值
三级综合医院评价指标参考值三级综合医院是指拥有多学科综合医疗服务能力的大型医疗机构，是我国医疗服务体系的重要组成部分。
对于三级综合医院的评价指标，应从多个方面综合考量，包括技术实力、服务质量、管理水平等多个方面。
下面将就这些方面的评价指标进行详细介绍。
一、技术实力方面的评价指标1.医疗设备：三级综合医院应具备先进的医疗设备，包括高端医疗影像设备、手术器械和实验室设备等。
这些设备的质量和功能水平直接影响医院的诊疗水平和治疗效果。
2.医疗技术人员：医疗技术人员是医院技术实力的核心，包括医生、护士、技师等。
评价指标可以包括医生的学历和学术成果、护士的护理质量和技术水平、技师的操作技能和仪器使用水平等。
3.学科建设：三级综合医院应有多个优势学科，并具备综合性、综合学科交叉和协同发展的能力。
评价指标可以包括学科数量和水平、学科建设规划和发展方向等。
4.科研成果：科研成果是评价医院技术实力的重要指标之一，包括科研项目数量和质量、发表的学术论文数量和影响力、取得的技术创新成果等。
二、服务质量方面的评价指标1.就诊体验：包括医院的环境设施、候诊时间、挂号排队情况、医患沟通等。
可通过患者满意度调查、质量监控反馈等途径进行评价。
2.护理质量：包括护理人员的态度、护理操作的规范性和专业性等。
可通过评估护理操作的准确性、患者的护理满意度等指标进行评价。
3.病房管理：包括病房环境的整洁度、医护人员的服务态度和技术水平、病房用品和设施的完善性等。
可通过巡查或抽查病房卫生状况、投诉处理情况等进行评价。
4.综合服务：包括医院的透明度、信息沟通、财务管理等。
可通过医院公开信息、患者投诉处理情况、财务审计报告等对医院的综合服务进行评价。
三、管理水平方面的评价指标1.组织结构：医院的组织结构合理与否，是否存在僵化和重复的部门或职能。
可以通过查阅组织结构图、了解各部门职责等进行评价。
2.人力资源管理：包括医院人才结构和数量的合理性、培训和绩效考核制度的完善性等。
三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立.介绍
三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立已有628 次阅读2012—5—14 11：28 ｜质量管理，医疗医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现,是评价医院整体水平的重要指标。
随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心,医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。
作为三级综合医院，应清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势,采取切实有效的策略和措施，探索三级综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在新的医疗形势下立于不败之地。
一、医疗质量管理的基本理念:自改革开放以来,通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。
1、全面质量管理（total qualitymanagement，TQM）。
是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体,通过科学严密高效的质量保证体系,控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环.全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念,通过发现问题—反馈问题—修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标.2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement,CQI）。
CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。
CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度。
CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。
在这种氛围中,所有成员都积极参与，不断提高质量,追求最佳。
另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论(personal continuousquality improvement)对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。
三级医院评审要素及评审准备材料检查方法等
三级医院评审要素及评审准备材料检查方法等三级医院评审是对医疗机构的质量管理体系和医疗服务水平进行评估和监督的过程。
评审要素包括医疗质量管理、医疗设施与设备、人员配置与技术能力、医疗服务与操作流程等方面。
评审准备材料的检查方法则包括现场检查、文献资料审核和专家访谈等。
下面将详细介绍三级医院评审的要素和评审准备材料检查方法。
一、医疗质量管理医疗质量管理是评审的核心要素之一、评审将会对医院的质量管理体系进行全面、系统的审查。
具体的评审要素包括：1.医疗管理体系：包括质量管理机构、质量管理制度、质控人员的资质等。
2.临床路径管理：了解医院是否建立了科学合理的临床路径管理制度。
3.医院绩效管理：评估医院的绩效目标设定和绩效评价指标等。
4.医疗质量评价：评估医院的医疗质量评价指标体系和方法。
二、医疗设施与设备医疗设施与设备是医院开展医疗服务的基础，评审将对医院的设施和设备进行检查。
具体的评审要素包括：1.医疗设施：评估医院的建筑物、设备房、门诊区、住院区等医疗设施的合理性和规范性。
2.医疗设备：评估医院的医疗设备配置、使用情况和维护保养情况。
三、人员配置与技术能力人员配置与技术能力是医院提供高质量医疗服务的关键要素之一，评审将对医院的人员配置和技术能力进行评估。
具体的评审要素包括：1.医生和护士人员：评估医院的医生和护士的执业资格和专业水平等。
2.专业技术人员：评估医院的检验、药学、医学影像等专业技术人员的配置和技术能力。
3.培训与继续教育：评估医院是否建立了完善的培训和继续教育体系。
四、医疗服务与操作流程医疗服务与操作流程是评审的关键要素之一，评审将对医院的医疗服务和操作流程进行评估。
具体的评审要素包括：1.门诊服务：评估医院的门诊服务流程、服务态度和服务质量等。
2.住院服务：评估医院的住院服务流程、护理质量和病房管理等。
3.操作规范：评估医院的操作规范、操作流程和操作人员的操作能力。
1.现场检查：评审人员通过现场检查，对医院的医疗设备、人员配置和操作流程等进行实地考察和评估。
医院医疗服务质量控制与评价体系
（三）非计划再手术管理
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、整改和控制体系。
1、有“非计划再手术”管理制度
有制度
3
无制度扣1分。
查阅资料
2、将控制“非计划再手术”作为手术科室质量评价的重要指标
有评价指标
无指标扣1分。
查阅资料
3、将“非计划再手术”作为手术医师资格评价、再授权的重要依据
有评价记录
抽查病历
10、检查死亡病例讨论制度落实情况：抽查死亡病例2份，内、外科系统各1份。
医师掌握并落实死亡病例讨论制度
无死亡病例讨论记录本扣1分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣0.2分；缺三级医师讨论意见扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，讨论无总结意见、无记录医师签名等）每项扣0.1分。记录伪造、明显虚假的扣0.5分。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的诊疗方案。
1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序
有制度
4
无制度扣2分
查阅资料
2、按照制度要求认真开展多学科综合诊疗工作
有开展多学科综合诊疗支撑材料。
没有开展扣2分。
查阅病历及相关记录
（二）住院患者平均住院日
对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。
医师掌握首诊负责制
不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分 。
现场检查
4、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。
医师掌握复合伤病人首诊处理流程
对处理流程有缺陷的每人扣0.1分。
现场检查
5、抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。
三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则
三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则一、导言中医药是我国传统医学的重要组成部分，具有悠久的历史和丰富的理论体系。
三级中医医院作为中医药服务的重要平台，其中医药特色是评价医院综合实力和服务质量的重要标志。
为了全面评价三级中医医院中医药特色，建立科学、规范的评价体系至关重要。
二、中医药特色评价指标体系1. 传统中医医疗技术指标- 中医诊疗能力：包括脉诊、舌诊等传统诊断技能的应用；- 中医治疗疾病疗效：中医药治疗各类疾病的效果和安全性；- 中医药预防保健能力：中医药在疾病预防和健康保健中的作用。
2. 传统中医科研创新指标- 中医临床研究水平：医院开展中医临床研究的数量和质量；- 中医基础研究水平：医院在中医药基础理论和现代科技结合方面的创新能力；- 中医药发展成果转化：医院的科研成果在临床实践中的应用情况。
3. 中医药服务体系指标- 中医门诊服务态度：医院中医门诊服务人员的专业水平和服务态度；- 中药房运营管理水平：医院中药房管理情况和中药品质量保障；- 中医药科室设置和发展：中医科室数量、专业化程度及发展规划。
4. 中医药文化传承指标- 中医文化宣传推广：医院中医文化传统的传承与创新；- 中医传统技艺传承：医院中医药传统技艺的传承与保护；- 中医药教育培训推广：医院中医药教育培训项目的开展和效果。
三、评价细则1. 中医诊疗能力评价- 门诊医生的中医诊断准确率及规范化程度；- 门诊患者的满意度和治疗效果评价；- 门急诊中医医生的服务态度和专业水平评价。
2. 中医科研创新评价- 医院承担的国家级中医科研项目数量和质量；- 发表的相关中医领域科研论文数量及影响力；- 参与的中医药领域国际学术交流和合作情况。
3. 中医药服务体系评价- 中药材采购及存储质量管理；- 中药房开药准确率和药品配比准确度；- 中医药科室门诊手术等服务的专业水平和流程管理。
4. 中医药文化传承评价- 中医药典籍和药物材料的收藏和整理情况；- 中医药传统技艺传授和培养情况；- 中医药文化活动开展及效果评价。
三甲医院医疗质量管理
示 反 馈 界 面
示 错 误 信 息 确 认 界 面
示在线交流功能
2.出院纸病历的终末质控：
我院成立出院病历质控专家组，由三 级教授、资深专家等组成，负责对出院纸 病历进行质量审核，重点抽查死亡、危重、 疑难、纠纷病历，审核发现的问题同样通 过质控体系进行反馈，并计入科室质控考 评，经管医生对纸病历质控错误信息原则 上只需确认信息，不需修改。
制定质量目标、 计划和方案
执行质量管理职能
接受培训、参与质量自我约束
2. 质量管理的指标体系：
医疗质量综合评价的观念 医疗质量综合考评体系
临床科室综合医疗 质量评价指标体系
医技科室综合医疗 质量评价指标体系
综合医疗质量评价指标体系
采用千分制方法，从环节、终末等全方位地综合评价医疗质量
病历质量综合评价指标体系
入院 病历首页 入院病历
在院病历
出院
出院病历
终末
质控
病历归档
全程 环节 质控
我院目前质控工作模式：
目前我院病历文书书写质量控制模 式包含：
✓在院病历环节质控 ✓出院纸病历终末质控 ✓现场督导方式
强化质控信息的反馈和交流机制：
质量管理是发现质量问题 反馈质量 问题 提高质量，如此循环反复，以达到 提高医疗质量的目的，因此质控管理中对 医疗质量问题重在反馈和交流，而非简单 的处罚。借助质控管理软件实现质控反馈 信息列入交班，并定期与科室进行质控查 房、交流是医疗管理工作的重要部分。
（二）医疗质量管理的特殊性
质量管理的对象不同：医疗行为的目标是人，质量管理的目标也是 人，质量管理的重点是诊疗思路和诊疗措施，而不是产品
管理的涵盖面：全面覆盖？？？抽样检验？？？
三级医院等级评审标准
三级医院等级评审标准三级医院是国家卫生健康委员会确定的医疗机构等级之一，是医疗卫生服务体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、教学科研和医疗卫生管理等职责。
三级医院等级评审标准是评价医院综合实力和医疗质量的重要依据，对于提高医院服务水平和医疗质量具有重要意义。
一、医院基本情况。
医院基本情况是评审的重要内容之一，包括医院的规模、床位数、科室设置、医疗设备、人员结构等。
医院规模越大，床位数越多，科室设置越齐全，医疗设备越先进，人员结构越合理，说明医院的综合实力越强。
二、医疗质量。
医疗质量是评审的核心内容，包括医疗技术水平、医疗服务质量、医疗安全等。
医疗技术水平是评价医院医疗质量的重要指标，包括医生的专业水平、护士的护理质量、医疗技术设备的先进程度等。
医疗服务质量包括医患沟通、医疗流程、医疗环境等方面。
医疗安全是评价医院医疗质量的重要内容，包括医疗事故的发生率、医疗纠纷的处理等。
三、医院管理。
医院管理是评审的重要内容之一，包括医院的组织架构、管理制度、内部管理流程、人员管理等。
医院的组织架构是否合理，管理制度是否健全，内部管理流程是否规范，人员管理是否科学，都是评价医院管理水平的重要指标。
四、医院科研与教学。
医院科研与教学是评审的重要内容之一，包括医院的科研实力、科研成果、教学水平等。
医院的科研实力和科研成果是评价医院科研水平的重要指标，教学水平是评价医院教学质量的重要内容。
五、医院服务。
医院服务是评审的重要内容之一，包括医院的服务态度、服务质量、服务设施等。
医院的服务态度是否热情周到，服务质量是否高效便捷，服务设施是否舒适便利，都是评价医院服务水平的重要指标。
六、医院文化。
医院文化是评审的重要内容之一，包括医院的价值观念、文化氛围、医德医风等。
医院的价值观念是否正确，文化氛围是否浓厚，医德医风是否良好，都是评价医院文化建设的重要指标。
综上所述，三级医院等级评审标准涉及医院的基本情况、医疗质量、医院管理、科研与教学、医院服务、医院文化等多个方面，评审内容全面，涵盖面广，对医院的综合实力和医疗质量具有重要意义。
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评价的目的
加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导 医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水 平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务， 控制医疗费用，提升医院综合水平，促进医院科学发展， 为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
江苏省三级综合医院评审标 准实施细则（2019版）
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急诊医疗质量管理与持续改进
（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医 院感染控制要求。 （2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导， 不断提高急危重症患者抢救成功率。 （3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。 （4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、 有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、 急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。 （5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。 （6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 （7）医患沟通充分。
（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行 定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 （2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高 医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 （3）落实三级医师负责制，加强护理管理。 （4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》 及其他药物治疗指导原则、指南。 （5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成 功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 （6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。 （7）开展重点病种质量监控管理。
医学影像质量管理与持续改进
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（1）贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章， 依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 （2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 （3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 （4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 （6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
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病理质量管理与持续改进
（1）病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足 临床工作需要。 （2）建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执 行标本核对制度。 （3）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （4）提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 （5）环境保护及人员防护符合规定。 （6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
严格执行不良事件上报制度 6
3 医疗技术管理
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医疗技术服务与功能和 任务相适应，符合诊疗 科目范围，符合医学伦 理原则，技术应用保障 安全、有效。
建立医疗技术风险预警 机制，制定和完善医疗 技术损害处置预案，加 强对新技术的管理。
不应用未经批准或 已经废止和淘汰的 技术。
1
2
3
医疗技术管理符合 规定，建立健全医 疗技术和人员资质 准入、分级管理、 监督评价和档案管 理制度。
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手术科室医疗质量管理与持续改进
（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进 行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 （2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制 度。 （3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风 险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、 医患沟通制度的落实。 （4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时， 实施规范的麻醉复苏全程观察。 （5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提 高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 （6）落实三级医师负责制，加强护理管理。 （7）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原 则》及其他药物治疗指导原则、指南。 （8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救 成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 （9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
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临床检验质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验 室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验 室管理统一标准，统一质控，保证质量。 （2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 （3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项 目。特殊实验室取得审批许可。 （4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急 值报告”制度。 （5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。 对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 （6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检 定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 （8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
门诊工作医疗质量管理与持续改进
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（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 （2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 （3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能 力，保障门诊诊疗质量。 （4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。 （5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 （6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 （7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
1 医疗质量管理组织
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2 全程医疗质量与安全管理 和持续改进
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1 医疗质量与安全管理和
持续改进方案
2 定期进行全员医疗质量
和安全教育
3 强化“基础理论、基本
知识、基本技能”培训
认真执行医疗质量和医疗 4
安全的十八项核心制度
完善各类院内、院外、 5
医师外出会诊制度
重症监护病房医疗质量管理与持续改进
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（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 （2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。 （3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 （4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。 （5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、 血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 （6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提 高危重患者抢救成功率。
感染性疾病科管理
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（1）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。 （2）严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制 传染病的传播和医源性感染。 （3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 （4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
三级医院评价体系及 医院质量管理评价
1
前言
2 三级综合医院评价体系简要介绍
3 医院质量管理评价体系介绍
4
致谢
目 录
前言
根据需要自己替换
根据实际情况自由发挥
三级综合医院评价体系简要介绍
1. 《医院管理评价指南（2008版）》 2. 《医院评审暂行办法》 3. 《江苏省医院评审办法》 4. 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》
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江苏省三级综合医院评审标 准实施细则（2019版）
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医院质量管理体系介绍
医院质量管理体系介绍
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医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力，评价医院整体水平的重要指标。
01 医疗质量管理组织 02 全程医疗质量与安全管理和持续改进 03 医疗技术管理 04 主要专业部门医疗质量管理与持续改进 05 护理质量管理与持续改进
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医院感染管理与持续改进
（1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。 （3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 （4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。 （5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 （6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产 房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 （7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致 尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。 （8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 （9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的 清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。 （10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。 （11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。