某医院质量管理体系文件(30个doc)8
医院质量控制制度范本
医院质量控制制度范本一、总则为加强医院质量管理，提高医疗服务质量，减少医疗事故的发生，确保患者安全，特制定本医院质量控制制度。
二、质量管理体系1.质量目标：本医院的质量目标是提供满意的医疗服务，为患者提供高品质的医疗照护，旨在持续改进医院的质量管理水准，并符合国家卫生产业标准。
2.质量管理组织：设立医院质量管理委员会，由院长担任主任委员，各临床科室主任和护理部主任为委员，负责医院质量管理相关工作协调、指导和监督。
3.质量管理职责：医务人员应保证提供公平、安全、高品质的医疗服务，医院管理人员应加强对质量管理的学习和实践，促进医院质量管理的全面提升。
三、质量控制措施1.治疗规范：医院规范各临床科室工作流程，制定治疗方案和操作规范，严格执行相关诊疗标准，杜绝不合理、非常规的医疗行为。
2.医疗设备管理：医院设备管理部门负责医疗设备的检测、维护和管理工作，定期对医疗设备进行检验、保养，并建立设备使用台账，确保设备处于良好运转状态。
3.医疗废物处理：医院设立医疗废物处理专项小组，负责医疗废物的分类、收集、存放和处理，严格按照相关规定进行医疗废物处理，确保环境卫生。
四、质量管理监督1.质量监督机构：医院建立质量监督机构，由院长直接领导，负责对医院质量管理工作进行监督、考核和评估，发现问题及时处理。
2.质量监督措施：医院开展定期内部审查、外部评估，对医疗流程、服务质量等进行全面检查，及时发现问题并提出整改意见，确保质量管理工作的持续改进。
五、质量管理评估1.质量评估标准：医院根据国家卫生产业标准，制定医疗服务评估标准，对医疗过程、效果和患者满意度进行综合评价，确保医院服务质量。
2.质量评估结果：定期公布医院质量评估结果，及时通报医务人员和管理人员，鼓励先进，惩罚违规，形成厚植质量管理的良好氛围。
六、质量风险防范1.风险评估：医院定期开展医疗服务风险评估，发现潜在风险并采取措施进行防范，确保医疗服务的安全。
2.应急预案：医院各临床科室和护理部门应制定医院质量风险应急预案，提前做好各类突发事件的应对准备，保障医院服务的连续性和安全性。
某医院质量管理体系文件(30个doc)14
某医院质量管理体系文件(30个doc)14手术麻醉科管理程序XXNY—QP—7.0—09版次：A 生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-7.0-09版本：A/0页码：1/6文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-7.0-09版本：A/0页码：2/6病情稳定者 病情危重者手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-7.0-09版 本：A/0 页 码：3/61. 目的对患者的手术及护理服务过程进行控制，使病人在手术过程中得到及时、安全、周到的服务。
满足手术治疗的要求。
2. 范围适用于手术麻醉科的管理。
3. 定义 无4. 职责4.1 手术麻醉科主任全面负责本科行政管理和医疗质量管理工作。
4.2 护士长负责督促本科室各项规章制度的落实及护理操作常规的执行。
实施手术术后康复治疗术后康复治疗出院4.3 手术医师负责患者手术及术后康复管理。
4.4 麻醉师负责手术病人的麻醉工作；并负责转运术毕患者。
4.5 护士负责手术室的器械、仪器的准备及巡回工作，并负责手术病人手术前的准备和手术后的整理工作。
严格执行各项规章制度，严防差错，保证手术的顺利进行。
4.6 卫生员负责手术室的各项卫生。
5. 程序5.1 手术前准备工作5.1.1手术麻醉科主任接各科《手术通知单》安排每周手术人员名单，由具备手术资格的医师实施手术，并将手术安排通知各外科病房和ICU，手术护士、体外循环医师、麻醉科医师根据手术安排通知单，在术前1—2天到病房行术前访视，与患者交流和术前指导。
详见《住院控制程序》和《医患沟通控制程序》。
5.1.2 麻醉科住院医师在患者手术前一日到病房“术前访视”，对患者进行“危险因素”、外科手术风险评估。
了解患者病情，对患者特殊辅助检查数据记入《麻醉前探视记录》，做好麻醉前准备工作。
某医院质量管理体系文件(30个doc)27
某医院质量管理体系文件(30个doc)27纠正和预防措施控制程序XXNY—QP—8.0—06版次：A 生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：纠正和预防措施控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-06版本：A/0页码：1/5文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期纠正和预防措施控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-06版 本：A/0 页 码：3/51. 目的对潜在或已出现的不合格采取措施，消除潜在不合格或不合格的原因，防止不合格的发生或再发生，以保证医疗服务质量。
2. 适用范围适用于对质量活动全过程中的医疗服务和质量管理系统的不合格以及潜在不合格的纠正、预防措施的控制。
3. 定义3.1不合格：未满足要求（明示的、通常隐含或必须履行的需求和期望）。
3.2纠正：为消除已发现的不合格所采取的措施。
3.3纠正措施：为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采取的措施。
3.4预防措施：为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。
4. 职责4.1责任科室/部门对出现的或潜在的不合格实施纠正或预防措施。
4.2标管办或各责任部门负责人负责评审纠正/预防措施的有效性，对不合格/潜在不合结果实施结果验证评审结果评审归格的纠正或预防措施进行跟踪、验证。
5. 程序5.1纠正/预防措施的输入：5.1.1管理评审的结果；5.1.2内部和外部质量体系审核的结果；5.1.3违反医疗管理规定或医疗服务检查过程中发现连续2次以上的共性不合格项或医疗事故；5.1.4患者满意测量监视的结果；5.1.5重大的患者投诉；纠正和预防措施控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-06版本：A/0页码：4/55.2纠正/预防措施的立项5.2.1任何科室/部门负责人都可以依据输入的内容发出纠正措施要求，发出《纠正/预防措施报告》。
医院医疗质量和医疗安全管理组织体系
医院医疗质量和医疗安全管理组织体系医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。
（一）医院医疗质量和医疗安全管理委员会1、组织：院医疗质量和医疗安全管理委员会,院长是医院质量管理第一责任人.院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。
2、职能和工作制度：⑴制定医疗护理质量检查标准。
⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。
⑶定期召开会议每个月质控简报。
⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。
(二）质量管理职能部门坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。
（三）科室医疗质量和医疗安全管理小组1、组织：科室设立质量控制小组，由行政科主任（副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。
科主任为科室质量管理第一责任人.2、科室质量控制小组职能⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。
⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。
3、质控医师、护士职责：⑴负责本科室的医疗质量控制工作。
⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。
⑶在科主任的领导下督促本科室人员,认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。
⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。
⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况.⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作,不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况,及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。
质量管理体系模式(框架图)
质量管理体系模式（框架图）
总则 质量手册 文件控制 质量记录的控制 5.5 职责、权限、和沟通
1、范围： 1.1 总则 1.2 应用 2、引用标准： 3、术语和定义： 4、质量管理体系： 4.1 总要求 4.2 文件要求 5、管理职责： 5.1 5.2 5.3 5.4
5.6 管理评审
设 计 和 开 发 的 评 审 ② ▲
设 计 和 开 发 的 验 证 ② ▲
设 计 和 开 发 的 确 认 ② ▲
设 计 和 开 发 的 更 改 的 控 制 ① ▲
采 购 过 程 ▲ ● ②
采 购务 提 供 的 控 制 ③
8、测量、分析和改进： 8.1 8.2 总则 ① 监视和测量
管 理 承 诺 ①
以 顾 客 为 中 心 ★ ①
质 量 方 针 ①
策划
质 量 目 标 ①
6、资源管理： 6.1
6.2
6.3
6.4 工作环境 ①
质 量 管 理 体 系 策 划 ①
职 责 和 权 限 ● ②
管 理 者 代 表 ②
内 部 沟 通 ★ ①
总 则 ② ▲
评 审 输 入 ②
评 审 输 出 ①
资源的提供 人力资源 基础设施 ① ③ 总则 能力、意识和培训 ① ▲ 7、产品实现： 7.1 7.2 与顾客有关的过程
顾 客 满 意 ★ ①
内 部 审 核 ● ▲ ②
过 程 的 监 视 和 测 量 ★ ①
产 品 的 监 视 和 测 量 ▲ ③
持 续 改 进 ★ ①
纠 正 措 施 ▲ ③
预 防 措 施 ▲ ③
生 产 和 服 务 提 供 过 程 的 确 认 ▲ ● ②
标 识 和 可 追 溯 性 ▲ ④
医院质量管理制度
医院质量管理制度一、总则为了提高医院的医疗质量，保障患者的安全和健康，我院制定了本质量管理制度。
本制度适用于全院范围内的医疗活动，所有医务人员和相关工作人员必须遵守本制度。
二、质量管理目标1. 提高医疗质量，确保医疗安全；2. 改进服务质量，满足患者需求；3. 强化医务人员的责任意识和专业水平；4. 加强医院内部管理，提升医院整体形象。
三、质量管理体系1.质量管理委员会医院设立质量管理委员会，由院长或副院长任主任，相关部门负责人、医务人员代表等为成员。
委员会负责制定质量管理制度、监督执行情况、定期评估医疗质量、组织质量改进活动等。
2.质量管理部门医院设立质量管理部门，主要负责医疗质量监督、数据统计分析、质量培训等工作。
部门下设质量管理科，负责具体的质量管理工作。
3.医疗质量评估医院定期组织医疗质量评估活动，评估内容包括手术、护理、药品使用等方面。
评估结果作为改进医疗质量的依据，医院要积极采取措施改进不足之处。
4.医疗质量监督医院对各科室、医生的医疗行为进行监督，发现问题及时进行处置。
对于严重违规行为，医院将严格按照规定处理。
5.质量管理培训医院定期组织医疗质量管理培训，包括医生、护士等医务人员，培训内容包括医疗安全知识、责任意识培养、质量管理方法等。
6.患者投诉处理医院设立患者投诉处理机构，及时处理患者投诉，并对投诉问题进行深入调查和处理。
医院要定期公布投诉处理情况，提升社会公信度。
7.医疗设备管理医院要定期对医疗设备进行检测、维护和保养，确保设备正常运转。
对于老化、损坏设备要及时更换，以保证医疗质量。
8.医疗废物处理医院要按照规定对医疗废物进行分类、存储、处理，防止交叉感染和环境污染。
四、质量管理要求1.严格遵守医疗规范和制度，不得违规开展医疗活动；2.医务人员要具备良好的职业道德和职业素养，对患者要尊重、关心和照顾；3.医院要加强内部管理，提高工作效率，避免医疗差错；4.加强医疗质量监督，对医疗质量问题要及时发现并改进；5.持续改进医院的服务质量，提高患者满意度。
某医院质量管理体系文件(30个doc)11
某医院质量管理体系文件(30个doc)11门诊控制程序XXNY—QP—7.0—06版次：A 生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：门诊控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-06版本：A/0页码：1/5文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期门诊控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-06版本：A/0页码：2/5门诊控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-06版 本：A/0 页 码：3/51 目的本程序明确规定门诊患者诊疗过程的控制，使门诊患者能得到及时的诊疗服务。
2 范围适用于提供门诊医疗服务的所有部门。
3 定义无门诊入离4 职责4.1门诊部主任负责门诊医疗服务过程中的领导协调工作。
4.2门诊导医负责接待引导患者。
4.3患者服务中心的挂号收费人员负责提供挂号、出售IP卡、门诊病历、预缴费收取服务。
4.4门诊护士负责完成分诊、门诊治疗、健康教育等工作。
4.5门诊医师负责患者的诊疗，决定是否住院、门诊治疗、回访追踪等。
如接到急诊患者有责任将患者转送到急诊科，危重患者就地实施抢救。
5 程序5.1 导医患者进入医院后，导医人员应主动热情接待,负责指引方向,协助需要帮助的患者前往诊疗、检查等处，遇到行走不便的患者应主动协助或为患者提供轮椅，具体按《导医岗位职责》执行。
5.2 挂号患者到患者服务中心挂号,收银人员应询问清楚患者的需求，提供患者需要的诊号，指导患者购买《门诊病历》，服务中心文员负责了解患者的基本情况,指导患者填写《门诊患者首次登记表》,并将患者基本情况录入电脑。
门诊控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-06版本：A/0页码：4/55.3 分诊门诊护士接到患者递交的病历后,根据患者情况进行分诊，排序号，嘱患者到侯诊位，按照挂号时间或类别合理安排患者就诊。
具体按《门诊护士岗位职责》执行。
医院质量管理规章制度范本
医院质量管理规章制度范本第一章总则第一条为了加强医院的质量管理工作，提高医疗服务水平，保障患者的生命安全和健康，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院的所有部门、所有员工。
第三条医院质量管理的宗旨是以患者为中心，以质量提升为目标，以科学管理为手段，全面提高医疗服务水平。
第四条医院质量管理的原则是科学、严谨、公平、公正。
第五条医院质量管理的任务是加强质量监督、改进医疗工作流程、完善医疗服务体系、提高患者满意度。
第六条医院质量管理的工作重点是制定相关制度和规范、进行质量监控和评估、开展质量培训和考核、提升医疗服务水平。
第二章质量监督第七条医院建立健全质量监督机制，确保医疗服务的质量安全。
第八条医院质量监督的主要内容包括医疗质量监测、医疗质量评估、医疗事故处理等。
第九条医院质量监督的责任部门是医疗质量监督委员会，全面负责医疗服务的质量监督和管理工作。
第十条医院质量监督的具体职责包括开展医疗质量评估、及时处理医疗事故、监督医疗服务流程等。
第十一条医院质量监督的评估标准应按照国家相关规定和医院内部制定的标准执行。
第三章质量改进第十二条医院建立健全质量改进机制，持续提升医疗服务水平。
第十三条医院质量改进的主要内容包括患者满意度调查、质量管理流程优化、医疗技术的更新等。
第十四条医院质量改进的责任部门是医疗质量管理部门，全面负责质量改进的工作。
第十五条医院质量改进的具体职责包括制定改进计划、推进改进项目、监督改进效果等。
第十六条医院质量改进的评估标准应按照国家相关规定和医院内部制定的标准执行。
第四章质量培训第十七条医院建立健全质量培训机制，提升员工的专业水平和服务意识。
第十八条医院质量培训的主要内容包括医疗技术的培训、医疗服务的培训、医疗法规的培训等。
第十九条医院质量培训的责任部门是人力资源部，全面负责质量培训的工作。
第二十条医院质量培训的具体职责包括制定培训计划、组织培训活动、评估培训效果等。
第二十一条医院质量培训的评估标准应按照国家相关规定和医院内部制定的标准执行。
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某医院质量管理体系文件(30个doc)8
医患沟通程序
XXNY—QP—7.0—03
版次：A 生效日期：2003.
编制：日期：
审核：日期：
批准：日期：
受控印章：分发号：
医患沟通程序文件编号：XXNY-QP-7.0-03版本：A/0
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1. 目的
本程序规定了医护人员对患者进行健康教育以及患者投诉的接受、处理程序，确保医疗服务质量。
2. 适用范围
适用医护人员与患者的交流，以及患者对医疗护理服务各方面投诉的处理。
3.定义
无
4. 职责
4.1 医护人员负责与患者交流，对患者进行健康教育指导。
4.2、患者服务中心以及各临床科室工作人员负责患者投诉的收集、登记，并并转医务
部或护理部处理并跟踪反馈患者。
4．3医务部、护理部负责患者投诉处理
5. 程序
5.1 护理人员与患者及患者家属的沟通
5.1.1门诊分诊护士应通过询问等方式与患者沟通，了解患者的病情和需求。
为患
者提供专家门诊的时间安排。
5.1.2 门诊护士应通过口头或书面形式与患者沟通，让患者掌握有关疾病知识。
5.1.3 住院部护士应通过口头、书面、示教等形式与患者沟通，让患者掌握疾病知
识，对患者进行健康指导：
5.1.3.1患者入院时，护理人员按相关作业指导文件对患者进行入院宣教；完成
护理体检、《入院护理评估单》；填写《健康教育实施及评价表》。
5.1.3.2 患者住院期间，护理人员按以下规定与患者沟通：
A.病房管床护士对患者进行疾病知识的指导，包括病情、治疗、饮
食、术前准备、术后康复等方面指导，做好特殊检查前的宣教；
B.手术室护士按《手术室护理工作规范》中相关规定在患者术前一
日到病房探
医患沟通程序文件编号：XXNY-QP-7.0-03版本：A/0
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视患者，对患者进行术前宣教，并负责术中答询，以及对患者
术后随访；
C.ICU护士在患者手术前，到病房探视患者，向患者介绍ICU的环
境、并交代术中、术后注意事项，以消除患者恐惧心理；患者转
出ICU后，ICU护士到病房对患者进行跟踪随访，了解患者的康
复情况。
5.1.3.3患者出院时，管床护士对患者进行出院指导,嘱患者按时服药，定期复
查等，并将出院带药、患者所需病历复印件交给患者。
5.1.4 护理人员将住院期间的每日费用清单提供给患者，以取得患者的配合。
5.2 医师与患者及患者家属的沟通：
5.2.1 门诊医师应通过询问、检查、诊疗等方式与患者沟通疾病的病情、检查结果、
治疗目的，做出必要的诊断及处理意见，指导患者遵医嘱治疗。
5.2.2住院部医师应通过询问、检查、诊断治疗、手术等方式与患者及患者家属沟
通,了解患者的病情，既往治疗情况及全身情况，有无特殊需求，解释检查
结果，手术治疗目的、手术风险，指导患者及家属配合治疗。
医师须执行告
知义务，应充分尊重患者的知情权。
5.2.3 手术麻醉科医师应在手术前对患者进行访视，术后随访。
5.3 医技人员与患者及家属的沟通：
5.3.1 检查前技术人员应通过口头、书面、宣教等形式与患者及家属沟通，使患者
了解检查目的及要求，以配合检查。
5.3.2 检查完毕，技术人员应通过书面报告及口头讲解等形式与患者沟通，使其初
步了解检查结果，并指导其进一步就诊。
5.4 患者投诉的接收：
5.4.1 患者对医护方面的投诉，无论何时及采取何种方式，如信函、电话或面谈，
接收部门接受到投诉后均应进行登记，将投诉的时间和投诉的内容登记在
《患者信息反馈登记本》中，及时将投诉提交相关部门。
5.4.3 护理单元每月由护士长组织召开1次由医务人员、患者或患者家属参加的工
休会，
医患沟通程序文件编号：XXNY-QP-7.0-03版本：A/0
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以听取患者或患者家属住院期间对医疗、护理及饮食等方面的意见，
并记录于《会议记录本》。
5.5 患者投诉的处理，按《医疗纠纷控制程序》相关规定进行。
6. 相关\支持性文件
6.1《医疗纠纷控制程序》
6.2《手术室护理工作规范》
7. 质量记录
记录编号记录名称保存地点保存年限
《入院护理评估单》
《患者信息反馈登记本》
《健康教育实施及评价表》
《会议记录本》。