《伤寒论》113方——大柴胡汤，典型医案

《伤寒论》113方——大柴胡汤，典型医案1谵语烦躁一妇人，年三十四五，患热病十八九日，谵语烦躁不安，热不减，不欲饮食，诸医以为必死。

予诊之，胸胁烦胀腹满拘挛，乃与大柴胡汤，六七日而腹满去，思食，出入二十日许，而收全效。

（《古方便览》）《经方研习》论：本条所谓的患热病，就是伤寒发热的病，本案是大柴胡汤证。

此热病，不是什么温病，古代也有很多医生，把伤寒发热的病，称为温病，正是如此，所以后学迷惑，分不清伤寒与温病。

2高热狂躁——刘渡舟医案曲某，男，27岁。

初诊日期：1991年5月29日。

其母代诉：因高热送医院急诊。

在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。

西医诊为精神分裂症。

刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时迷，烦躁而又善悲，5天彻夜不眠，大便数日未解，且泛恶不欲食。

脉弦按之有力，舌质红、舌苔黄而中褐。

脉症合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。

其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。

治法：疏肝清热，兼下阳明之实。

拟大柴胡汤：柴胡18克，黄芩10克，大黄2克，枳实12克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，大枣7枚。

药服2剂大便得下，烦躁得减，但舌苔犹未退净。

又继服3剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。

唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。

（《刘渡舟医案精选》）《仲景病案学》论：脉弦有力，弦为少阳，有力阳明腑证，此是经腑合病之脉。

舌红为火升，苔黄而中褐，是土燥水枯而变黑之义。

大柴胡汤，双解经腑也。

舌红相火上逆，苔黄为土色，是胃腑之热燥，中褐为舌黑之初色，也就是土燥火盛而水负，心液消亡而见焦黑之色。

大柴胡汤，大黄泻胃腑燥实，黄芩泻相火通上焦，保其心液。

此方大黄太少，另外还或以加黄连。

另外还可以加点所谓的阴虚药，比如黄连阿胶鸡子黄汤。

就是专门治疗本条所谓阳明土燥，烁及手少阴心液之证的。

心中烦，不得卧，即是本条5天彻夜不眠之候。

从本案来看黄连阿胶鸡子黄汤，或许有舌黄而中褐色。

3外感高热——杜雨茂医案陆某，女，33岁，咸阳市国棉七厂工人。

1976年10月14日，因发高烧住本院急诊观察室。

患者于7天前因住防震棚受凉，自觉头昏，小腹胀，继之发高烧，恶心，不思食，随即送本院急诊室观察诊治。

当时查末梢血象：白血球18，900，中性细胞87%，给予注射青霉素、庆大霉素等多种抗菌素及输液治疗六天，血象虽恢复正常，但发烧丝毫未退，病情未减。

于10月20日转中医治疗，诊视患者皮肤蒸热，微有汗意，口干苦思饮，恶心，不欲食，胃脘胀满拒按，少腹胀痛以左侧为甚，大便已五日未解。

脉沉细紧，舌红，苔黄不润。

唇干裂有少许血痂，体瘦，精神不振。

体温39.5℃。

分析此病本为外感，表邪化热传入少阳阳明，形成二阳并病，致热留阴伤，燥屎内结，迁延未愈。

治宜和解通腑为主，佐以养阴生津，用大柴胡汤化裁，并嘱其停用西药。

处方：柴胡24克黄芩12克白芍15克大黄9克芒硝15克（冲服）陈皮9克炙甘草6克连翘24克沙参15克花粉15克，二剂，水煎服。

复诊（10月22日）：服上药首剂后，泻下许多燥屎，后为软便，发热即减轻。

服第二剂后，又下稀软便2次，发热退净，腹不胀痛，已能进食，唯觉头昏，乏力，胃脘略胀。

脉细，舌淡红，苔薄白。

唇仍干但无血痂。

此大邪已去，宜转为扶正养阴，清理余邪及开胃之法。

处方：党参12克沙参15克花粉12克柴胡9克黄芩9克白芍12克炙甘草6克陈皮9克麦芽15克山楂12克竹茹12克香附6克，三剂，水煎服。

尽剂后，病愈。

《伤寒论释疑与经方实验》论：外感高热恶心，此是少阳经病，胃胀满拒按，少腹为甚，此是燥屎。

经病传腑，大柴胡证。

为什么脉为沉细紧？此应是三焦不通，而脉有此变。

只有细脉，是本病之脉。

4三阳并病——杜雨茂医案姚某，男，62岁，农民，住城固县沙河营公社。

1966年元月25日，因我假期返家而邀诊。

患者于一周前感冒，恶寒发热，头痛身痛，不思饮食，脘腹胀。

经某中医治疗，先用发汗解表之剂，得微汗而表证略减。

继之转为中午至夜间寒热往来，头痛，身痛，大便不畅，小便黄。

又改用消导攻下之药，服后虽得大便二次，但各症依然未减。

我诊时，患者仍诉头昏痛，周身疼痛，脘痞胁满，脐腹胀痛，大便秘结，小便黄少，口苦，不思食，每日午后恶寒明显加剧，至晚八时许发热，继之出微汗热退，晨起精神稍好。

脉弦紧，两尺稍有力，舌质略红，苔白，舌心及根部苔黄腻。

细审此证，初起乃系风寒夹食滞之证，治未得法，使积滞化热结于阳明，部分表邪又化热入侵少阳，以致形成三阳并病。

治宜三经兼顾，宗大柴胡汤与桂枝汤合方化裁。

处方；柴胡12克黄芩9克姜半夏9克桂枝9克白芷7.5克防风9克白芍9克枳实9克霍香梗6克大黄9克生姜4片炙甘草4.5克，一剂，水煎服。

二诊（26日傍晚）：服上药后，当日发寒热大为减轻，头痛身痛已减，大便下老黄色粪便一次，便时肛门灼热，脘腹稍舒，但仍有痛感，已思进米饮。

脉弦缓而有结象，约五、七至一停，苔腻稍退。

此药已中病，三经之邪均有所衰减，但何以出现结脉？令人颇费踌躇。

细察其人病势减轻精神好转，并未露正衰之败象，方知此表里邪郁，气机不畅，脉道一时不利所致，未可多虑。

仍宗上方减去防风，桂枝改为6克。

另加神曲9克，焦山楂9克。

二剂，水煎服。

三诊（30日）：上药服后，饮食更增，除头略昏及午后至夜间有轻微的恶寒发热外；余无所苦。

诊脉细弦已无结象，舌苔薄白。

乃给予小柴胡汤原方加桂枝4.5克，白术9克，以肃余邪而健脾胃。

服二剂，遂至痊愈。

《伤寒论释疑与经方实验》论：就一外感，为什么会出现结脉？皮毛病则肺闭，肺气壅满，则上焦不通。

少阳主三焦，经气上逆，则上焦不通，就是上焦壅满，隧路不通，所以脉有结象。

也就是本案所解，气机不畅，脉道不利，所以会有结象。

17低热——王淑华医案何某某，男，32岁。

持续性低热4月余，经屡服解热抗炎之中西药均未效。

为此曾到省、市医院检查，确诊为功能性低热。

于1989年8月8日来我院就诊，要求中医治疗，以“发热”收入病房。

证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。

检查：体温37.9℃，其他常规检查及胸透均无异常。

诊为“内伤发热”，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸症有增无减，体温波动在37.9℃~38.1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，入里化热而实，为少阳阳明合病所致。

改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10克，黄芩15克，白芍10克，法夏10克，枳实10克，川军10克（后下），姜、枣各3克为引。

2剂后，溲便自调，热减（体温37.6℃），改川军5克（后下），再3剂，体温正常，而后予补气和营之剂调治1周，诸症悉除，痊愈出院。

[湖南中医杂志1990，（2）：33]按语：少阳为邪气转入之枢纽，如治疗得当可引邪从太阳而解，若失治则入里传入阳明化热而实。

单解表则实热不去，纯清里而外邪不解，故以大柴胡汤和解少阳，内泻腑实收功。

《伤寒论名医验案精选》18外感后遗症——刘含堂医案陈某某，男，36岁，工人。

2000年3月6日初诊。

10日前劳累之后感受风寒，很快出现寒热、鼻塞流涕等感冒症状，厂医予西药解热发汗剂，服用3天后诸症缓解，但仅隔2天后出现低热、胃脘硬满疼痛、两胁满闷，前来就诊。

查其面色赤，体温37.8℃，胃按之痛甚，欲呕，口苦，便秘。

舌红，苔黄燥，脉弦有力。

辨证为少阳枢机不利，阳明实热。

治宜和解下。

用大柴胡汤，处：柴胡15克，生白芍10克，枳实12克，黄芩10，半夏10，大黄10克，生姜10克，大枣5枚。

水煎服。

服1剂，大便通畅，胃脘疼痛缓解，继以前药去大黄，又服3剂，诸症悉退。

《经方治病经验录》37高血压眩晕——叶桔泉医案林某，女，48岁。

常觉胸脘郁闷，心悸怔忡，两胁下气胀，时有微热，形寒头痛，恶心泛呕，血压200/100mmHg，性情急躁，发作时颜面潮红，耳鸣，眩晕，月经断断续续，有时量多，2-3个月来1次，大便3-4日1次，干结，脉弦，舌有苔，胸腹部有压痛。

予大柴胡汤，大黄用一钱，连服3剂，大便畅，胸闷改善较舒适，续服10剂，血压下降160/95mmHg，此后大黄改用五分，间日服，持续10剂而愈。

摘自：马永华，中国百年百名中医临床家丛书·叶桔泉，中国中医药出版社，2005：97.《经方治验心血管疾病》38高血压眩晕——大塚敬节医案主诉手麻木、耳鸣和脑晕的高血压患者患者为六十二岁男性，数年前开始，血压升高至190mmHg上下，两手有麻木感，左侧为甚，并且左后头部感觉迟钝麻木，有耳鸣和眩晕症状。

另外，左侧大腿后部有痉挛的感觉。

大便秘结，肩部强凝。

抽烟一天约十支左右，喜肉食。

初诊为一九五三年七月六日。

脉大而有力，血压为170/98mmHg。

心窝部鼓胀，有胸胁苦满的感觉，左侧为甚。

基于以上所见，投予大柴胡汤治疗。

大黄一日量为1.0克。

服药后每天大便通畅，头沉重和肩部强凝感消失。

但耳鸣和两手麻木感却难以消除，一直持续到第二年七月前后。

后头部迟钝麻木感觉在不知不觉中消失了。

一年中共测血压15次，如下列所示，此处省略。

《汉方诊疗三十年》87急性胰腺炎冯某，女，30岁。

患者阵发性疼痛3天，发热，恶心，呕吐，吐出物为绿色酸水，诊断为急性胰腺炎。

于1971年6月16日入院，检查：表情痛苦，神志清楚，心肺正常，腹部平软，左上腹部及剑突下有明显压痛，拒按，肝脾未扪及。

白细胞总数15x600g/立方毫米，中性92%，淋巴8%，尿淀粉酶1x024单位。

证治：左上腹阵发性剧痛，拒按，发热，口渴，大便二日未解，尿黄，舌苔薄黄，脉弦细数。

证属中焦蕴热，肝郁气滞。

治宜舒肝理气，佐以清热解毒，通里攻下。

方用大柴胡汤加减：柴胡、大黄、枳实、川楝、郁金、木香、玄胡、玄明粉各9克，白芍15克黄连4.5克，连进四剂，腹痛显著减轻，体温恢复正常。

用原方去玄明粉、川楝，再进三剂，腹痛压痛消失，复查血象及淀粉酶，均已正常，住院十天，痊愈出院。

（录自《湖南医学杂志，1974.5）《经方应用》88胰腺炎胆石证——郭思景医案潘某，女，78岁。

2001年元月11日初诊。

主诉：上腹及两胁剧痛，伴呕吐2天。

患者于元月9日夜间9时，不明原因突发腹痛恶心呕吐，遂由家人送往某医科大学医院急诊。

经化验、B超、CT等项检查，诊为急性胰腺炎合并胆石症，胆道感染及胆管梗阻，留诊观察，经予头孢类抗生素及抑肽酶治疗，疗效不佳，遂来我院求中医救治。

现症：脘腹及两胁疼痛，剧则难忍，伴口干口苦，恶心呕吐，腹胀便闭，大便4天未解，时或心烦躁扰，舌质红绛、苔黄厚而焦躁，脉弦细而数。

查体：T 38.8℃，P 96/min，BP 14.5/8kPa.上腹部正中及偏左、偏右均压痛（+），莫菲氏征（+）。

可扪及肿大胆囊，局限性肌紧张及反跳痛（+）。

实验室检查：血常规WBC 16.4x0'/L，N 0.94；血淀粉酶1 600UB超示：胆囊肿大，胆管扩张，颈部强光团，直径0.8cm，胰腺肿大，胰管扩张。