心脏猝死预警心电图分析2015
急性心肌梗死猝死预警心电图
急性心肌梗死猝死预警心电图2022重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤),其次为缓慢性心律失常或心室停顿。
AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血,缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。
急性心梗猝死心肺复苏不易成功,即使复苏成功,亦难易维持稳定的血流动力学状态,所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。
急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、RonT室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。
本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。
（一）急性心肌梗死超急性期T波急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。
方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T波改变3例（7％），其中引起Vf2例，引起交界性逸搏心律1例。
因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。
超急性期T波特点为：T波高耸伴QRS波增宽，尤其是高而巨大的T波伴J点离开基线，ST段高出T波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。
预警心源性猝死的四种心电图波形
ga da 波诊断标准为：有不同类型的类右 束支阻滞，Br ugada波分三型，其中I 型 表现为J 波抬高≥2 mm，ST段呈穹窿型
和左上肢分别与v2和V。导联电极相 联，I 导联即代表v2 ( 阳极) 和V。( 阴 极) 间的双极导联。这种方法对I 型
波、Laml xl a( x) 波、病理性J 波与CSD相 ( 下斜型) 抬高并伴有T波倒置。Ⅱ型 Br ugada波的敏感性远高于标准单 极v2 关的心 电图改变，可 以预警患者 有CSD 表现为J波抬高2r am，ST段呈马鞍型 导联。应该在临床中加以推广。
作者单住：l 83 660 0 新疆布尔 津县人 民医 院 2 830001鸟鲁木齐新疆 堆吾尔自治区人民医院
行药物试验后，要继续检测12导联心电 图直至正常后方可让患者回病房，以免 发生危险。 1．3．3 加做特殊导联可 以提高诊断率
可以采用双极胸导联记录，把右上肢
误诊 。如 患者无 临床症 状、 无家族 史、 无 晕厥病史等，就只能诊断为Bmga da波， 不能诊断为Bmr ：掣l a综合征。在临床实 践中，可以发现Br ugada波具有间歇性、 多变 性、 隐匿性 、非 典型部 位等特 点， 容
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预警心源性猝死的四种心电图波形
【 中图 分 类号 】R540 ．4 1
．秦培强1 贾邢倩2王凤秀2马伟2 【文献标 识码】A 【文章编号】100 8- 07 40( 2010 ) 19 - 06 - 04 76- 0 3
·综述·
心源性 猝死( CSD) 严 重威胁公共卫 生健康。近年来医学界一直在研究发生 猝死的心电图标志。Br ugada波、Epi si l on
录，图形特征更典型。Br u鲥a波的v5
导联终末s 波并不增宽，据此容易区别。
动态心电图对运动性心脏损伤及猝死的预警意义
动态心电图对运动性心脏损伤及猝死的预警意义
王江涛;曹雪滨;平政
【期刊名称】《解放军预防医学杂志》
【年(卷),期】2015(33)1
【摘要】动态心电图的新指标对运动性心脏损伤及猝死有一定的预测意义。
文章介绍了动态心电图新指标心率变异性、T波电交替、QT离散度、心率减速力等,分析了其在运动造成心脏损伤中的预警意义。
提出综合分析各种指标可以提高诊断的准确性,以期为预防军队过度训练造成的心脏损伤及运动性猝死提供参考依据。
【总页数】3页(P108-110)
【关键词】动态心电图;军事训练;运动性猝死;预警
【作者】王江涛;曹雪滨;平政
【作者单位】河北大学中医学院;解放军第二五二医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R541
【相关文献】
1.基层官兵运动性心脏损伤的预警与防治 [J], 吴学宁;曹雪滨;李俊峡
2.动态心电图对运动性心脏损伤及猝死的预测价值分析 [J], 李香龙
3.动态心电图预警心脏性猝死 [J], 钟杭美
4.心肌损伤标志物在新入伍战士运动性心脏损伤中的预警作用 [J], 王江涛;张刚;王晨阳;张莉;华川;许亚辉;曹海涛;曹雪滨
5.心肌损伤标志物在新入伍战士运动性心脏损伤中的预警作用 [J], 王江涛;张刚;王晨阳;张莉;华川;许亚辉;曹海涛;曹雪滨;
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急性心肌梗死猝死患者的心电图特征
［ ］ 袁 文林 ， ６ 李浒 ， 国祥 ， 动态脑 电图在癫痴诊 断中的应用价 赵 等． 值． 中国实用神经疾病杂志 ，０９，２ ５ ：８２ ． ２０ １ （ ）２ ．９
［ ］ 张珉 ， ７ 孔峰． 抗癫痫药物治疗 中脑 电图监测 的意义 ． 临床神经 电
生 理 学 杂 志 ，０ ７ １ （ ）３ ２３ ３ ２ ０ ，６ ６ ：６ ．６ ．
在 Ｓ Ｄ患者 ４ Ｃ ６例 中， 男性 ２ ９例 ， 女性 １ ， ７例 平均年 龄 为（ １ ± ．） 。在我 国每年心脏性猝死 的总人数约 为 ５ ． ７． ０ 岁 ２ ３ ４４ 万， 猝死率男性高于女性 。本文研究的患者 中发生于 ２ ：０ ３０ ～ 次 日 ８Ｏ ：０之间 ２ ９例 ， 发生于 ８ Ｏ ～ ３ Ｏ ：０ ２ ：０之间 １ 。文献 ７例
墓碑形 ｓ Ｔ段抬高 １ （０ ％）墓碑形 ｓ ４例 ３ ． ， ４ Ｔ段抬高为急 性心肌梗死急性期典 型表现 ， ｓ 为 Ｔ段 抬高 ０ ～ ． ｍ 其 中 ． ０８ Ｖ． ４ 伴病理性 Ｑ波 ４例 ，墓碑形 ｓ Ｔ段抬高说 明发生透壁性心肌 梗塞 ， 且梗塞面积较大 ， 常预示 ３支血 管病 变 ， 易发生心力衰
Ａ 早期诊 断的最简单 、 ＭＩ 可靠 工具 ， 还是判断 治疗 结果和 预
后 的 主要 手 段 ，本 文 对 ４ ６例 Ａ 患 者 发 生猝 死 的 心 电 图 分 ＭＩ
析， 旨在讨 论 Ａ 患者早期 心电图的特殊改变 ． ＭＩ 以采取及 时 有效 的治疗手段 ， 从而进一步降低 Ａ 患者猝死 的发生率 。 ＭＩ
ｐ ｔｅ ｎ ａ ｄ ｔ ｅ ｒ ｏ ａ ｉｉ ｇ ａ ｕ ｉ ｆｏ ｔ ｌ ｎ ｔ ｍｐ ｒ ｌ ａｔ ｒ ｓ ｎ ｈ ｉ ｌ ｃ ｌｚｎ ｖ ｌ ｅ ｎ ｒ ｎ ａ ａ ｄ ｅ ｏ ａ ｅ ｉ ｐ ｉ ｓ Ｂｒ ｉ １ ９ １ ９： ７ ｐ ｌ ｓｅ ． ａｎ， ９ ６， ９ １ ． ｅ
3心电图对心脏性猝死的预测价值评估 李义波
动态心电图
目前认为对于明确诊断（如：心律失常、 QT间期改变、T波或ST段改变、对于评估风 险或者诊断性治疗很有价值（I级推荐 A类证 据）
记录到事件并明确与症状之间的关系（I级推 荐 B类证据）
当常规动态心电图检查不能发现问题时，植 入式长程记录仪可以发现晕厥等症状发生时 的心电活动，并发现异常（I级推荐 B类证据）
治疗主要应用ICD，药物中奎尼丁疗效 最好，可能为ICD的辅助用药。
QT离散度（QTD）
方法：Lay于1990年提出应用体表12导心电
图测定QT离散度。标准12导ECG中，选择8个QRS波
群，测量最长QT和最短QT的差值，即QTD。基础值
40~60ms，100ms以上或超过基础值1倍，认为是危
运动试验
心脏变时性功能障碍
研究发现运动后最大心率值<89bpm者，认为是 心血管事件的危险因素。其心血管死亡及事件 高出2倍。
心率恢复率（△HRT）：运动后第1分钟△HRT ≤12次/分,2分钟△HRT <22 次/分，都是变时性 功能障碍的具体指标，与死亡和心血管事件均 有相关。
运动变时功能与猝死
1990、1996美国心源性猝死指南指出LPS是 MI出现室性心律失常性晕厥危险分层的依 据。
很多研究者已证实早年Simson的研究结果，
心率变异性
应用心率变异性分析，定量的判断 自主神经平衡或失平衡状态已有公 认。 阵发性房颤、变异性心绞痛等发作 显著受自主神经的影响，但发作前 到底是何种自主神经兴奋性增高却 未有定论。
低钾血症
女 64岁 血钾2.83 mmol
T波交替
心源性猝死占心血管病死亡的50%，占所 有死亡原因的20%。
注意：这些特征心电图改变，都是猝死的前兆！
注意：这些特征心电图改变，都是猝死的前兆！猝死是自然发生、出乎意料的突然死亡。
世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数人主张定为1小时，但也有人讲发病后24小时内死亡者也归为猝死。
猝死的原因有很多，各种心脏病都可以导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上是冠心病，猝死备受医学界重视。
大多数猝死由于恶性心律失常引起。
患者猝死前，其心电图一般会表现出异常改变。
那么哪些心电图的异常改变标志着猝死的发生？1949 年，Smirk 最早提出了R on T 型室早的概念（R Waves Interrupting T Waves），并认为，一定情况时，R on T 型室早可诱发室速/ 室颤（VT/VF）。
其后，不少学者将R on T 型室早视为VT/VF 的预警指标。
R-on-T心电图：提前出现的室性早搏，发生在前一心动周期的T 波上（波峰、前支、后支）。
前一心动周期的T波意味着心室处于易反复激动的易损期，故落在T波上的室性早搏刺激，易导致室速、室颤的发生。
R-on-T心电图R on T现象及触发T dP早复极心电图一例：可见下壁导联ST段轻度弓背向下抬高早复极是指外观健康无心脏形态异常人群出现ST段抬高等表现的心电现象，伴有相关症状者称为早复极综合征。
早复极是一种较为常见的心电图现象，是指至少两个连续导联的QＲS波群终末部和ST段起始部交界处的J点抬高≥0.1 m V。
早复极：是一种较为常见的心电图变异，大多数无病理意义，不用治疗，但一定要首先将它和器质性心脏病的心电图表现相区别，以防漏诊的发生。
但近年来发现，一部分存在过早复极心电图异常表现的患者，也易于发生室速、室颤。
早复极心电图表现QRS波终末顿挫（A）和切迹（B）≥0.1mV，ST段凹面向上型抬高，T波对称心室不同部位电位差形成J波的示意图三种不同类型的Brugada波的心电图改变Brugada综合征最初由西班牙学者Brugada兄弟于1992年在《美国心脏病学会杂志》（JACC）报道的8个病例而衍生出的一个新综合征。
心脏猝死预警心电图分析
➢ 据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快 速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常
➢ 从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%， 其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致 心律失常性右室发育不良（ARVD）
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
➢ 短QT综合征（SQTS）是近年来发现的一种以短QT间期 为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为 特发性SQTS和继发性SQTS
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
➢ 特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电 疾病）。Brugada＆洪葵等进一步证实基因突变，心室肌 细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不 应期不均一性缩短，形成短QT间期
➢ 继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病 因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心 律失常
➢ 相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急 性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果 中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药 物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自 主神经张力失衡等
➢ 另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致 ➢ 心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随
访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象， 应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段
冠心病相关--左主干病变
本图显示多 导联ST段下 移>0.5mV,提 示多支病变 近年来的资 料证实,同时 伴有STaVR抬 高＞STV1抬 高者，为左 主干病变
24例老年患者心脏性猝死前门诊心电图分析
其 中冠 心病 １ ９例 ， 以陈旧性心肌梗死为主 （ １ ２例 ） ， 合 并 糖 尿 病 ３例 ， 合 并 高 血 压 ４例 ； 高 血 压心 脏病 ２ 例； 心 肌 病 ２例 ； 风 湿 性 心 脏 病 １例 。２ ４例 中 合 并 低 血 钾 ２例 ， 心 力 衰 竭 １例 ， 左 室肥 大 ６例 。 Ｓ Ｃ Ｄ前有 １ ８例 患 者 临 床 症 状 不 典 型 ， 仅 有 轻微胸 痛、 胸 闷、 气促等不适 ， 可 行走 。 １ ． ２ 研究方法 ： 取患者 Ｓ Ｃ Ｄ前 ２ Ｏ ～６ ０ ａｉ ｒ ｎ在 门诊 检 查 的 同
广 西 医 科 ＣＡＬ ＵＮ Ｉ ＶＥＲＳ Ｉ ＴＹ ２ ０１ ４ Ｆｅ … ｂ； ’ ３ １（ １ ）
Ｉ Ｒ ＳＩ
２ ４例 老 年 患者 心脏 性 猝 死 前 门诊 心 电图分 析
失常 、 室 颤 致 猝 死 最 主 要 的 因 素 ］ 。其发 生机 制多 认为 ： 严 重缺血易引起心肌 电生 理紊 乱 ， 心室 内时 相 的不一 致、 不 对 称 状态 ； 缺血后期 心肌 易导 致交感 神 经 的重构 ， 缺 血 区 心 肌
的 复极 不 同 步 ， 导致心室复极 离散度 增加 ； 随着 心肌缺血 、 扩
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 一般资料 ： 选择 ２ ０ ０ ２年 １ 月至 ２ ０ １ ２ 年 １ 月 我 院 门诊 抢 救 的老 年 Ｓ Ｃ Ｄ患者 ２ ４ 例 。其 中 男 ２ １例 ， 女 ３例 ， 年龄 ６ Ｏ ～
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冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
赵某，男，42岁，胸疼40分钟
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冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
赵某，男，42岁，胸疼4h
男，37岁，因胸痛持续5h不能缓解急诊科就诊
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冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
因急性ST段抬高31min时 ,发生了心室颤动1h59min 猝死于家中
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上T 波形态、极性或振幅的逐搏交替变化
有毫伏级TWA ；微伏级TWA两种
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冠心病相关—T波电交替
A：正常；B：缺血发作时（缺血性J波+T波电交替）；C：室速发作
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冠心病相关—T波电交替
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冠心病相关—T波电交替
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冠心病相关—T波电交替
T波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件(室速室颤)最具预测 价值的无创电生理指标
无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命
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心源性猝死（SCD）的特征
病魔之首：最可怕 发病突然：始料不及 高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏
（CA）。我国每年有54.4万人死于心源性 猝死*
*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果
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心源性猝死（SCD）的特征
另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致 心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随
访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象， 应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段
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冠心病相关--左主干病变
本图显示多 导联ST段下 移>0.5mV,提 示多支病变
近年来的资 料证实,同时 伴有STaVR抬 高＞STV1抬 高者，为左 主干病变
前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差
死亡率高 严重心律失常多见 泵衰竭多见 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立 指标
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冠心病相关--巨R型ST段抬高
多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽
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冠心病相关—缺血性J波
急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性猝死
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冠心病相关—缺血性J波
急性心肌梗死出现明显J波（选自郭继鸿《心律》） （1）单纯缺血性J波，（2）缺血性J波伴ST段抬高
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冠心病相关—缺血性J波
除ST段抬高外，可见明显缺血性J波
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冠心病相关—缺血性J波
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冠心病相关--墓碑型ST段抬高
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与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波
发生机理 脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释 放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心 肌缺血，致心外膜复极迟缓
特征 1、倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称 2、巨大倒置T波电压≥1.O mV，部分达2.0 mV,多出现在左胸导联 3、QT间期显著延长，可达0.75～0.95s 4、不伴ST段移位和异常Q波 5、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等
心脏猝死预警心电图分析
心内科 李跃荣
1
浙江卫视主播
歼15舰载机总指挥罗阳
（28岁）
2
（51岁）
概念
猝死（Sudden Death, SD）是指因潜在的自然疾病突然发 作或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前 尚无公认的统一标准
心源性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）：因心血管系 统疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后1小时内的 死亡。猝死人群中80%为心源性猝死，心源性猝死80%为 恶性心律失常
29Leabharlann 与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波
30
与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波
31
心律失常相关—RonT现象
早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可以 突然发生死亡。Dolana等又发现RonT现象室性 早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。Lown 等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早 搏，表示预后不良
患者女，71岁，反复发作性胸痛， 本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞
6
冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波， 此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞， 容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死
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冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、泵衰竭及猝死
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冠心病相关--巨R型ST段抬高
20
冠心病相关—缺血性QRS波群增宽>120ms （缺血性室内传导阻滞）
女，65岁，缺血猝死
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冠心病相关--广泛前壁AMI伴RBBB
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冠心病相关--AMI交替出现LBBB及RBBB
SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现 ，只是经常被忽略
据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快 速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常
从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%， 其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致 心律失常性右室发育不良（ARVD）
冠心病相关—缺血性J波
缺血性J 波的猝死高危预警作用 缺血性J 波出现提示：心肌外膜与内膜
复极1相与2相初存在明显电位差 复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志 易发生致命性心律失常
R onT室性早搏引起室颤 12
冠心病相关—缺血性J波
患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。 5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查ECG如上 图
交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危 险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全 性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死
完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞， 或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性 房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室 颤动
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冠心病相关—T波电交替
T波电交替： 概念：TWA 是指在规整心律时，体表心电图