ECMO的镇静镇痛 ppt课件
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镇静与镇痛ppt课件
应用范围:
评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静评分及用药 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等
镇静目标
病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常
目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支 持治疗措施的要求
机械通气：较深镇静以促进人机协调
镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病 人临床病情变化定期再评价和调整
10μg/kg/h: 170$
镇痛药物推荐意见
芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛 病人。
芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和 肾功能不全病人。
吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给 药。
阿片类药物的副作用
呼吸抑制 低血压：组胺释放、迷走介导的心动过缓 意识状态改变：在一些病人中会引起幻觉、加
BIS值是一个无单位数值，范围从0-100
0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态；40-65，全麻状态；小于
40，大脑皮层处于抑制状态。
1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇 静深度监测指标
BIS（脑电双频指数）
（Bispectral Index，BIS)
危重病人镇静、镇痛评价与 药物选择
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
安静、配合
触摸、叫姓名 有反应
仅对恶性刺激 有反应 无反应
描述
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及 各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试 图翻越床栏，不能按要求安静下来
评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静评分及用药 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等
镇静目标
病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常
目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支 持治疗措施的要求
机械通气：较深镇静以促进人机协调
镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病 人临床病情变化定期再评价和调整
10μg/kg/h: 170$
镇痛药物推荐意见
芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛 病人。
芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和 肾功能不全病人。
吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给 药。
阿片类药物的副作用
呼吸抑制 低血压：组胺释放、迷走介导的心动过缓 意识状态改变：在一些病人中会引起幻觉、加
BIS值是一个无单位数值，范围从0-100
0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态；40-65，全麻状态；小于
40，大脑皮层处于抑制状态。
1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇 静深度监测指标
BIS（脑电双频指数）
（Bispectral Index，BIS)
危重病人镇静、镇痛评价与 药物选择
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
安静、配合
触摸、叫姓名 有反应
仅对恶性刺激 有反应 无反应
描述
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及 各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试 图翻越床栏，不能按要求安静下来
体外膜肺氧合(ECMO)与护理幻灯片课件
最好的护理干预措施就是严密观察预防出血
36
出血、抗凝问题护理评估
在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管 或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引 流处观察有无活动性出血
发现活动性出血或渗出明显增多？
37
出血抗凝问题护理措施
肝素泵维持：ACT180~220秒 输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量 防止出血包括以下措施： 1. 维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路 2. 尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免
20
神经系统
ECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症 神经系统检查与评估 1. 定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大） 2. Glasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施 3. 疼痛和镇静评分 患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注
可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统
pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12 pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10
31
循环系统护理措施：HCT维持
防止失血 输红细胞维持HCT40%左右 输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量
护理工作大部分是常规工作 有的患者出现ECMO相关各种并发症，护理
压力很大而且要求非常高
11
ECMO护理的特殊性：具体差异
最大的不同是患者没有别的生命依靠 在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程 在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没
有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产 生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足
（怕进气）
36
出血、抗凝问题护理评估
在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管 或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引 流处观察有无活动性出血
发现活动性出血或渗出明显增多？
37
出血抗凝问题护理措施
肝素泵维持：ACT180~220秒 输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量 防止出血包括以下措施： 1. 维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路 2. 尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免
20
神经系统
ECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症 神经系统检查与评估 1. 定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大） 2. Glasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施 3. 疼痛和镇静评分 患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注
可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统
pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12 pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10
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循环系统护理措施：HCT维持
防止失血 输红细胞维持HCT40%左右 输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量
护理工作大部分是常规工作 有的患者出现ECMO相关各种并发症，护理
压力很大而且要求非常高
11
ECMO护理的特殊性：具体差异
最大的不同是患者没有别的生命依靠 在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程 在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没
有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产 生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足
（怕进气）
镇静镇痛护理PPT课件
4 安 静 合 作 安静，容易唤醒，服从指令
3镇
静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令， 但又迅速入睡
2 非 常 镇 静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
1 不 能 唤 醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
分值 定义
描述
7 危险躁动
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管， 在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要 求安静下来
约有50%的病人保留有痛 苦的记忆；
约有70%以上的病人在 ICU期间存在着焦虑与躁 动。
+ 恰当的镇静可提高病人的舒适程度，减少 病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。
+ 此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静 止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉， 因此要加以注意
镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分
2 仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动
1 无反应
恶性刺激时无运动
+ 病人主诉是黄金标准，主动询问，耐心倾 听患者主诉，了解病人需求，尽量满足患 者需要，消除其焦虑情绪。
+ 选择合适的评分方法，避免评估误差
பைடு நூலகம்
+ 选择恰当的镇静措施 + 去除或减轻导致焦虑和躁动的诱因 + 遵医嘱予镇静 + 根据镇静效果不断调整剂量，及时观察评
.
+ ICU患者镇静的重要性 + 镇静的目的和意义 + 镇静效果评估 + 镇静的护理
+ 在ICU危重病人中， 焦虑和疼痛是其所经 历的常见的不愉快的 记忆，但许多原因使 危重病人远远达不到 有效的镇静，从而影 响病人的生活质量， 甚至引起不良反应和 并发症，影响病人的
icu镇静镇痛的护理ppt课件 (2)优选全文
3、躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一 种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。
镇痛镇静指征
4、谵妄：出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征 。1CU患者因代谢异常、缺氧、内环境不稳定或神经系统 病变等原因,可以出现谵妄症状。
5、睡眠障碍：睡眠是人体不可缺的生理过程.睡眠障碍可 能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类 型包括失眠、过度睡眠和睡眠节律障碍等。失眠或睡眠 被打扰在ICU极为常见。
Riker镇静、躁动评分
分值• 7
6 5 4 3
2
1
描述 危险躁动
非常躁动 躁动 安静合作 镇静
非常镇静
不能唤醒
定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏， 攻击医护人员，在床上辗转挣扎 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令
有调查显示
☆离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其 在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆。
☆而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 ☆而80% ICU患者有谵妄的症状！
No place is more phobic than ICU！ 下辈子打死也不去ICU!
镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗 的重要组成部分（B级） --2016镇痛镇静治疗指南
ICU专科护士培训
镇静镇痛患者的护理
镇静镇痛的定义
定义:是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应 激反应以及人机对抗等不良情况,减少并发症的发生, 加速患者的康复,同时也有利于各种治疗和监测的实 施。
内容简介
1 ICU 患者为什么要镇痛镇静 2 镇痛镇静的目的和意义 3 ICU常用的镇痛镇静药 4 常见镇痛镇静效果评估 5 镇痛镇静患者的护理
镇痛镇静指征
4、谵妄：出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征 。1CU患者因代谢异常、缺氧、内环境不稳定或神经系统 病变等原因,可以出现谵妄症状。
5、睡眠障碍：睡眠是人体不可缺的生理过程.睡眠障碍可 能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类 型包括失眠、过度睡眠和睡眠节律障碍等。失眠或睡眠 被打扰在ICU极为常见。
Riker镇静、躁动评分
分值• 7
6 5 4 3
2
1
描述 危险躁动
非常躁动 躁动 安静合作 镇静
非常镇静
不能唤醒
定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏， 攻击医护人员，在床上辗转挣扎 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令
有调查显示
☆离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其 在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆。
☆而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 ☆而80% ICU患者有谵妄的症状！
No place is more phobic than ICU！ 下辈子打死也不去ICU!
镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗 的重要组成部分（B级） --2016镇痛镇静治疗指南
ICU专科护士培训
镇静镇痛患者的护理
镇静镇痛的定义
定义:是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应 激反应以及人机对抗等不良情况,减少并发症的发生, 加速患者的康复,同时也有利于各种治疗和监测的实 施。
内容简介
1 ICU 患者为什么要镇痛镇静 2 镇痛镇静的目的和意义 3 ICU常用的镇痛镇静药 4 常见镇痛镇静效果评估 5 镇痛镇静患者的护理
镇痛镇静护理ppt课件.pptx
不实施有效镇静镇痛的后果
休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹
应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS
重症病人获得充分的镇静镇痛的意义
❖解除疼痛 ❖减轻生理应激反应 ❖ 解除焦虑、恐惧 ❖ 使机械通气容易进行 ❖ 完成床边护理、诊断与治疗 ❖ 恢复患者的昼夜生理节律
为什么要镇痛镇静
（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作， 自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机 器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 （3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与 担心等。
使用镇静、镇痛药物时的观察和护理
6、皮肤 镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。 放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保 持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避 免拖拉。在病情允许的情况下，每2h给患者翻身1次，避免局部长期受压。
（2） 呼吸系统
力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频 率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率<10 次/min，胸廓运动变浅，SpO2降低，应暂停镇静剂使用。带气管插管的病人在镇静 状态时应做好气管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脱出，定时测量气管插 管与门齿间的距离，并做好记录。寸带固定气管插管不宜过紧，以防管腔变形。质 地较软的插管要用牙垫固定，防止扭曲、打折。深度镇静患者的呼吸道纤毛运动减 弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而增加了 呼吸道阻塞和肺部感染的机会，所以护士要重视保持气道的通畅，软水枕置于病人 颈肩部，头稍后仰，加强呼吸道镇痛药物时的观察和护理
ICU镇静镇痛管理PPT课件
收缩压一般下降﹤20%。低血压发作时间短暂，一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或 应用升压药。
第14页/共22页
• 持续输入震静镇痛药时低血压发生率为2.1%-14.3%，此种情况多出现在镇静药量较大时，一般减少或停 用镇静药量后，血压可很快恢复。对严重血容量不足或心功能较差的患者应慎用镇静药。必须使用者，应 适当减少药物的用量并同时减少原发病。
据所需要的镇静深度进行调节。
第12页/共22页
Ramsay镇静分级
1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态
第13页/共22页
镇静镇痛的并发症
• 1.心血管并发症 • 最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压降低。
第10页/共22页
咪唑安定副作用与应用限制
❖ 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 ❖ 用药后可使血压下降，脉搏增加 ❖ 重症肌无力者慎用
第11页/共22页
异丙酚
• 适用于正在接受有创机械通气的患者 • 因半衰期短，因此最好采用持续输注的办法来达到镇静的目的 • 具体用法 首先静脉注射负荷量（1-2mg/kg)然后给予维持量[0.5-4mg/(kg.h)]持续泵入。输注速率可根
第5页/共22页
• VAS量表
• 询问解释：0代表不痛，10分代表最痛
• 方法：“哪个数字代表你目前的疼痛状态”“哪个数字代表你最痛的时候，哪个数字代表你最好的时候”“哪个数字代表 你能接受的疼痛程度”（最后一个问题是非常重要的，因为它提到对疼痛的耐受性）
• 记录疼痛的分值，根据孩子对疼痛干预的反应，更新你的诊疗计划
第14页/共22页
• 持续输入震静镇痛药时低血压发生率为2.1%-14.3%，此种情况多出现在镇静药量较大时，一般减少或停 用镇静药量后，血压可很快恢复。对严重血容量不足或心功能较差的患者应慎用镇静药。必须使用者，应 适当减少药物的用量并同时减少原发病。
据所需要的镇静深度进行调节。
第12页/共22页
Ramsay镇静分级
1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态
第13页/共22页
镇静镇痛的并发症
• 1.心血管并发症 • 最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压降低。
第10页/共22页
咪唑安定副作用与应用限制
❖ 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 ❖ 用药后可使血压下降，脉搏增加 ❖ 重症肌无力者慎用
第11页/共22页
异丙酚
• 适用于正在接受有创机械通气的患者 • 因半衰期短，因此最好采用持续输注的办法来达到镇静的目的 • 具体用法 首先静脉注射负荷量（1-2mg/kg)然后给予维持量[0.5-4mg/(kg.h)]持续泵入。输注速率可根
第5页/共22页
• VAS量表
• 询问解释：0代表不痛，10分代表最痛
• 方法：“哪个数字代表你目前的疼痛状态”“哪个数字代表你最痛的时候，哪个数字代表你最好的时候”“哪个数字代表 你能接受的疼痛程度”（最后一个问题是非常重要的，因为它提到对疼痛的耐受性）
• 记录疼痛的分值，根据孩子对疼痛干预的反应，更新你的诊疗计划
ECMO的镇静与镇痛ppt课件
2
引 言
ECMO作为一项团队工作，需要体外循环、外科、麻醉、 ICU等多专业科室的共同参与。患者需要经历ECMO安 装、维持和撤出及调整心、肺功能和内环境的抢救过程， 对于ECMO患者来说，这些都是刺激源，会直接影响患 者的身体和心理感受，所以必须对ECMO患者实施适度、 适当、科学的镇痛、镇静。
ECMO维持时间1~2周，长者可能 会超过100天，而传统体外循环一 般不超过8小时。 这些特点都会对药代动力学及药效 学产生一定的影响。
13
二、对药代动力学及药效学的影响
在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发 生明显的变化：
机体血容量 药物吸附 药物形态平衡
• ECMO期间，由于机体血容量和分布容积的增加， 为了维持特定有效地血药浓度，需要增加药物剂量。
3
目 录
一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护
4
一、目的与原则
ECMO镇痛镇静目的共有四个方面： ①消除或减轻疼 ②帮助和改善患 痛及躯体不适感。 者睡眠。
目的
③减轻或消除焦 ④降低代谢速率。 虑、躁动及谵妄。
5
一、目的与原则
ECMO镇痛镇静的原则： 原则的核心是“度”字。度 是平衡、兼顾、合理的意思。 对于ECMO病人的镇痛镇静要 着重关注：三个度。
ECMO是密闭性管路系统，无体出 血装置。 传统体外循环则有储血罐作为排气 装置，是开放式管路。
11
二、对药代动力学及药效学的影响 ECMO与传统体外循环系统是存在较大差 别的。
ECMO管路多为肝素涂层材质，没 有相对静止的血液。 ECMO预充量比传统体外循环小。
12
二、对药代动力学及药效学的影响 ECMO与传统体外循环系统是存在较大差 别的。
体外膜肺氧合(ECMO)镇静
体外膜肺氧合(ECMO)镇静
(1)ECMO建立阶段：呼吸或循环衰竭需要ECMO时候大多已建立人工气道或应用大剂量血管活性药物，建立ECMO镇静需要达到一定深度。
呼吸、循环均不稳定，避免一次性给药速度过快、剂量过大可能加重心、脑、肾等脏器功能损害。
心脏手术术中行ECMO时，本身处于麻醉状态，通常不需另行镇静。
(2)ECMO维持阶段：治疗早期深度镇静，病情缓解呼吸循环稳定基础上，可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。
肺移植：倾向推荐清醒ECMO，可避免镇静导致的血流动力学不稳定，长期插管并发症，避免菌群移位和静脉血栓、肌肉萎缩等，成为连接终末期肺病和肺移植的纽带。
心脏移植：病情重，循环不稳定，通常需要大剂量血管药物支持，目前临床患者保持清醒实施ECMO仍较少。
虽有研究发现心源性休克后ECMO患者清醒状态实施与维持可防止机械通气、镇静、固定等相关并发症，优缺点仍需大规模考证。
(3)ECMO撤离阶段：大多病情趋于稳定，对持续镇静且深度的患者可直接拔管，对清醒患者拔除ECMO为有创操作，给予适当镇痛镇静。
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ECMO
• 需要镇痛镇静吗？
✓气管插管 ✓ECMO安装、维持 ✓调整心、肺功能 ✓内环境的抢救过程
✓缓解疼痛与焦虑 ✓防止管道脱落 ✓降低氧耗及CO2的产生
镇痛镇静肌松
镇痛CPOT 0-1分
瑞芬太尼针0.041.0ug/kg/min
深镇静 RASS -3~-4分
咪达唑仑针 0.1-0.2mg/kg/h
✓相对清晰的胸片
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
✓关闭氧合器氧气气流4小时后，复查血气： 氧合指数236.5mmHg
撤离ECMO
镇痛镇静 策略调整
镇痛CPOT 0~1分 浅镇静RASS -1~0分
瑞芬太尼针0.04ug/kg/min 右美托咪定针0.6-1.0ug/kg/h
ECMO的镇静镇痛
呼吸机撤离
ECMO的镇静镇痛
ECMO的镇静镇痛
肌松
罗库溴胺针 5-10ug/kg/min
镇痛药物：瑞芬太尼药理学
副作用小
经血浆与组织中非特异性酯酶 代谢，对肝肾功能无影响
起效迅速
分布半衰期0.5～1.5min，1min左右即 达血脑平衡
精确控制
可根据需要精确调整剂量，控 制镇痛强度
。
快速代谢
消除半衰期5～8min，终末半衰期10～ 20min
ECMO的镇静镇痛
方案
镇痛浅镇静
CPOT 0-1分，RASS -2~-1分
.
镇痛浅镇静
CPOT 0-1分，RASS -1~0分
.
1 2 3 4
镇痛深镇静
CPOT 0-1分，RASS -3~-4分
再评估
CPOT 4分，RASS +2分
eCASH理念
Vincent JL 欧洲 ESICM 前主席
early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care
置入ECMO
转运至ICU
ECMO的镇静镇痛
生命体征：T 36.6℃，HR 78次/分，R 12次/分，BP 110/73mmHg(去甲肾上腺素针0.23ug/kg/min 微泵维持)，SpO2 99%
• 血常规+CRP：WBC 11.3*10~9/L；NE 84.30%；PLT 93*10~9/L；CRP 209.9mg/L； • 血气分析： FiO2 35%，pH 7.43；PaCO2 38mmHg；PaO2 80mmHg；SpO2 95%； • PCT 0.59ng/ml； • 病毒抗体及核酸检测阴性。
镇痛镇静 停肌松 策略调整
镇痛（CPOT 0-1分） 瑞芬太尼针0.04ug/kg/min
浅镇静（RASS -2~-1分） 停咪达唑仑针 丙泊酚针2.0mg/kg/h
✓躁动，吐管 ✓人机对抗 ✓心率、呼吸增快，血压升高
重新评分 CPOT 4分 RASS +2分
ECMO的镇静镇痛
√加强镇静镇痛
紧急处理： 吗啡针5mg静推 丙泊酚针50mg静推
镇静药物
咪达唑仑
顺行性遗忘最好，性价比高 ， 循环更稳定
丙泊酚
苏醒快、起效快，蓄积少 由于其高溶脂性可能降低中空纤 维膜肺的使用寿命，所以不宜在 ECMO中长时间使用
起效快 清除快、常规使用蓄积少
对呼吸循环抑制最小 抗焦虑与遗忘作用可预则
清除快 易致低血压、对血压、心率的影响大 可产生遗忘和抗惊厥作用
ECMO的镇静镇痛
--ECMO病例分享
ECMO的镇静镇痛
➢ 男性，48岁，工人 ➢ 反复发热、咳嗽8天 ➢ 2018.1.31收住我院呼吸科 ➢ 既往体健 ➢ 辅助检查：血常规+CRP:WBC 9.6*10~9/L，N 87.9%，CRP 132.66mg/L
T 39.4℃
胸闷气促
胸闷气促加重
吸氧 奥司他韦胶囊 阿洛西林针 阿奇霉素胶囊
ECMO后D3
➢ 停血管活性药物 ➢ 停甲强龙针
ECMO后D6
➢呼吸、循环稳定 ➢氧合指数＞200mmHg ➢炎症指标下降
Ecmo: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care： 一旦达到ECMO平稳状态，所有的镇静和麻醉药物应该及时停掉或积极逆转， 直到能够正常进行神经系统检查（观察到患者肢体、眼球和舌的运动，并对 简单的指令做出反应）。一旦能够确定神经系统功能达到上述程度，可以使 用轻度镇静。
无创辅助通气治疗 甲强龙针 亚胺培南西司他汀针 左氧氟沙星针
气管插管，机械通气
D3（2.2）病情恶化ECMO的镇静镇痛
➢ 咳粉红色泡沫痰 ➢ PC模式，PC 28cmH20,PEEP
20cmH2O，R 20次/分，FiO2 100%，VT：350ml，SpO2 80%. ➢ 血气分析：FiO2 100%， pH7.37；PaCO2 42mmHg；PaO2 78mmHg；SpO2 80%
0.8
0.7
0.6
0.59
0.55
0.5
0.44 0.4 0.3
0.35
0.2
0.2
0.17 0.17
0.1
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0
2.3 2.4 2.5 2.7 2.9 2.10 2.11 2.12 2.14 2.19 2.20
降钙素原测定
ECMO的镇静镇痛
ECMO的镇静镇痛
✓无发热、生命体征平稳 ✓内环境、代谢稳定
Br J Anaesth. 2007;98(5):598-603. Anesth Analg. 2002;95:1305-1307. Eur J Anaesthesiol. 2002;19:839-840 Bras Anestesiol. 2001;51:146-159 Anesthesiology. 1991;74:53-63.
√调整镇静镇痛药物
瑞芬太尼针0.04-0.08ug/kg/min 丙泊酚针0.5-4mg/kg/h 加用右美托咪定针0.5-1.0ug/kg/h
✓ √10min后再评 分直至达到镇静 镇痛目标
✓ √维持CPOT 0~1 分 RASS -2~-1 分
我该怎么做
ECMO的镇静镇痛
ECMO的镇静镇痛
0.9 0.85
➢重症肺炎 ➢ARDS ➢体外膜肺氧合治疗状态
诊疗计划
超保护性肺通气策略
✓PC模式，P 10cmH20,PEEP 8cmH2O，R 12次/分，FiO2 40%，VT：180-220ml
激素、抗生素
✓甲强龙针40mg静滴q12h ✓达托霉素针0.5静滴qd+亚胺培南西司他丁针1.0静滴q6h ✓奥司他韦胶囊抗病毒
• 需要镇痛镇静吗？
✓气管插管 ✓ECMO安装、维持 ✓调整心、肺功能 ✓内环境的抢救过程
✓缓解疼痛与焦虑 ✓防止管道脱落 ✓降低氧耗及CO2的产生
镇痛镇静肌松
镇痛CPOT 0-1分
瑞芬太尼针0.041.0ug/kg/min
深镇静 RASS -3~-4分
咪达唑仑针 0.1-0.2mg/kg/h
✓相对清晰的胸片
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
✓关闭氧合器氧气气流4小时后，复查血气： 氧合指数236.5mmHg
撤离ECMO
镇痛镇静 策略调整
镇痛CPOT 0~1分 浅镇静RASS -1~0分
瑞芬太尼针0.04ug/kg/min 右美托咪定针0.6-1.0ug/kg/h
ECMO的镇静镇痛
呼吸机撤离
ECMO的镇静镇痛
ECMO的镇静镇痛
肌松
罗库溴胺针 5-10ug/kg/min
镇痛药物：瑞芬太尼药理学
副作用小
经血浆与组织中非特异性酯酶 代谢，对肝肾功能无影响
起效迅速
分布半衰期0.5～1.5min，1min左右即 达血脑平衡
精确控制
可根据需要精确调整剂量，控 制镇痛强度
。
快速代谢
消除半衰期5～8min，终末半衰期10～ 20min
ECMO的镇静镇痛
方案
镇痛浅镇静
CPOT 0-1分，RASS -2~-1分
.
镇痛浅镇静
CPOT 0-1分，RASS -1~0分
.
1 2 3 4
镇痛深镇静
CPOT 0-1分，RASS -3~-4分
再评估
CPOT 4分，RASS +2分
eCASH理念
Vincent JL 欧洲 ESICM 前主席
early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care
置入ECMO
转运至ICU
ECMO的镇静镇痛
生命体征：T 36.6℃，HR 78次/分，R 12次/分，BP 110/73mmHg(去甲肾上腺素针0.23ug/kg/min 微泵维持)，SpO2 99%
• 血常规+CRP：WBC 11.3*10~9/L；NE 84.30%；PLT 93*10~9/L；CRP 209.9mg/L； • 血气分析： FiO2 35%，pH 7.43；PaCO2 38mmHg；PaO2 80mmHg；SpO2 95%； • PCT 0.59ng/ml； • 病毒抗体及核酸检测阴性。
镇痛镇静 停肌松 策略调整
镇痛（CPOT 0-1分） 瑞芬太尼针0.04ug/kg/min
浅镇静（RASS -2~-1分） 停咪达唑仑针 丙泊酚针2.0mg/kg/h
✓躁动，吐管 ✓人机对抗 ✓心率、呼吸增快，血压升高
重新评分 CPOT 4分 RASS +2分
ECMO的镇静镇痛
√加强镇静镇痛
紧急处理： 吗啡针5mg静推 丙泊酚针50mg静推
镇静药物
咪达唑仑
顺行性遗忘最好，性价比高 ， 循环更稳定
丙泊酚
苏醒快、起效快，蓄积少 由于其高溶脂性可能降低中空纤 维膜肺的使用寿命，所以不宜在 ECMO中长时间使用
起效快 清除快、常规使用蓄积少
对呼吸循环抑制最小 抗焦虑与遗忘作用可预则
清除快 易致低血压、对血压、心率的影响大 可产生遗忘和抗惊厥作用
ECMO的镇静镇痛
--ECMO病例分享
ECMO的镇静镇痛
➢ 男性，48岁，工人 ➢ 反复发热、咳嗽8天 ➢ 2018.1.31收住我院呼吸科 ➢ 既往体健 ➢ 辅助检查：血常规+CRP:WBC 9.6*10~9/L，N 87.9%，CRP 132.66mg/L
T 39.4℃
胸闷气促
胸闷气促加重
吸氧 奥司他韦胶囊 阿洛西林针 阿奇霉素胶囊
ECMO后D3
➢ 停血管活性药物 ➢ 停甲强龙针
ECMO后D6
➢呼吸、循环稳定 ➢氧合指数＞200mmHg ➢炎症指标下降
Ecmo: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care： 一旦达到ECMO平稳状态，所有的镇静和麻醉药物应该及时停掉或积极逆转， 直到能够正常进行神经系统检查（观察到患者肢体、眼球和舌的运动，并对 简单的指令做出反应）。一旦能够确定神经系统功能达到上述程度，可以使 用轻度镇静。
无创辅助通气治疗 甲强龙针 亚胺培南西司他汀针 左氧氟沙星针
气管插管，机械通气
D3（2.2）病情恶化ECMO的镇静镇痛
➢ 咳粉红色泡沫痰 ➢ PC模式，PC 28cmH20,PEEP
20cmH2O，R 20次/分，FiO2 100%，VT：350ml，SpO2 80%. ➢ 血气分析：FiO2 100%， pH7.37；PaCO2 42mmHg；PaO2 78mmHg；SpO2 80%
0.8
0.7
0.6
0.59
0.55
0.5
0.44 0.4 0.3
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0.17 0.17
0.1
0.07 0.06 0.05
0
2.3 2.4 2.5 2.7 2.9 2.10 2.11 2.12 2.14 2.19 2.20
降钙素原测定
ECMO的镇静镇痛
ECMO的镇静镇痛
✓无发热、生命体征平稳 ✓内环境、代谢稳定
Br J Anaesth. 2007;98(5):598-603. Anesth Analg. 2002;95:1305-1307. Eur J Anaesthesiol. 2002;19:839-840 Bras Anestesiol. 2001;51:146-159 Anesthesiology. 1991;74:53-63.
√调整镇静镇痛药物
瑞芬太尼针0.04-0.08ug/kg/min 丙泊酚针0.5-4mg/kg/h 加用右美托咪定针0.5-1.0ug/kg/h
✓ √10min后再评 分直至达到镇静 镇痛目标
✓ √维持CPOT 0~1 分 RASS -2~-1 分
我该怎么做
ECMO的镇静镇痛
ECMO的镇静镇痛
0.9 0.85
➢重症肺炎 ➢ARDS ➢体外膜肺氧合治疗状态
诊疗计划
超保护性肺通气策略
✓PC模式，P 10cmH20,PEEP 8cmH2O，R 12次/分，FiO2 40%，VT：180-220ml
激素、抗生素
✓甲强龙针40mg静滴q12h ✓达托霉素针0.5静滴qd+亚胺培南西司他丁针1.0静滴q6h ✓奥司他韦胶囊抗病毒