血透患者登记及病历管理制度
血透患者登记及病历管理制度
血透患者登记及病历管理制度血液透析是一种常见的治疗肾功能衰竭的方法，对于血透患者而言，建立一套科学的登记及病历管理制度至关重要。
本文将从登记流程、病历管理以及隐私保护三个方面，探讨血透患者登记及病历管理的重要性以及相关制度的建立。
一、登记流程血透患者的登记流程应高效有序，方便患者管理及后续病情跟踪。
登记流程的要点如下：1.信息收集：包括患者基本信息、病史、肾功能指标、血透处方等，信息的收集应专人负责，确保准确性和全面性。
2.登记表格：针对血透患者，建立统一的登记表格，包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等基本信息，并留有相应的空白栏让患者填写。
3.签字认可：患者在填写完登记表格后，需要进行签字认可，确认所提供信息的准确性。
二、病历管理良好的病历管理对于科学治疗和医疗质量的保障至关重要。
以下是血透患者病历管理的要点：1.电子病历：建立电子病历系统，用于存储、检索和管理患者病历信息。
电子病历需要包括患者基本信息、过往病史、药物过敏史、每次血透治疗的详细记录等。
2.病历编写规范：医务人员应按照规范、准确地记录血透患者的诊疗过程和治疗效果，包括治疗日期、血透时长、透析量、并发症等信息，并及时更新病历。
3.病历访问权限：病历信息应设置访问权限，仅授权医务人员可查看和修改，同时应制定相关安全措施，防止患者隐私泄露。
三、隐私保护保护血透患者的隐私权是关乎医疗伦理的重要问题。
以下是隐私保护的关键措施：1.严格权限控制：仅授权的医务人员可以查看和修改患者的个人信息，确保信息的私密性。
2.隐私告知：在患者登记过程中，医务人员应当说明信息使用的目的，告知患者其信息的保密和隐私权利，得到患者的知情同意。
3.信息安全：建立信息安全管理制度，包括数据备份、加密存储、定期审查等，确保患者信息不被非法获取或篡改。
总结：血透患者登记及病历管理制度的建立对于提高医疗服务质量、保护患者隐私权具有重要意义。
登记流程应高效有序，方便患者管理；病历管理需要规范和严密，方便医务人员进行治疗和评估；隐私保护应始终贯穿于整个管理过程，确保患者信息的安全和隐私权的保护。
血液透析患者登记和病历管理制度
血液透析患者登记和病历管理制度第一章总则第一条为了规范血液透析患者的登记和病历管理，提高血液透析治疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内从事血液透析治疗的医疗机构。
第三条医疗机构应当建立健全血液透析患者登记和病历管理制度，确保血液透析患者信息真实、完整、准确，提高医疗质量和病历管理水平。
第四条医疗机构应当加强对血液透析患者登记和病历管理工作的领导，明确各级人员职责，确保制度落实。
第二章患者登记管理第五条医疗机构应当设立血液透析患者登记制度，对所有新入透析患者进行登记。
第六条医疗机构应当如实登记新入透析患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、诊断、ID号、身份证号、单位、职业、住址等。
第七条医疗机构应当配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3天内，登录全国血液净化病例信息登记系统，按要求进行病例信息报送。
第八条医疗机构应当保证血液透析病历的完整性，一份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验粘贴单、谈话签字单等。
第九条血透医师接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书。
8小时内必须书写病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月一次。
第十条血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单，记录透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
第三章病历管理第十一条医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性。
第十二条医疗机构应当为血液透析患者建立长期病历，内容包括但不限于患者基本信息、诊断、治疗方案、治疗过程、药物过敏史、不良反应等。
第十三条医疗机构应当定期对血液透析病历进行审查，确保病历质量。
对存在的问题及时进行整改。
第十四条医疗机构应当加强病历资料的保存管理，确保病历资料的安全、保密，防止病历资料的遗失、损坏或者泄露。
医院血透患者登记及病历管理制度
医院血透患者登记及病历管理制度一、患者登记管理1.患者登记：a.血透患者的登记应由医院内设的血透科进行统一管理，确保患者的个人信息得到保护。
c.患者的信息应妥善保存，严禁泄露或外传。
2.档案管理：a.患者的医疗档案应根据患者个人信息建立，并在患者初次就诊时进行归档。
b.医疗档案中应包含患者的病历、化验结果、影像学资料等相关信息。
档案应记录血透过程中的详细信息，包括插管情况、血流量、透析膜类型、透析液配方等。
c.档案应定期进行归档整理和备份，确保数据存档安全可靠。
3.患者隐私保护：a.医院应对患者个人信息进行保密，严禁向任何单位和个人泄露患者隐私。
b.对于患者档案的查阅，应严格控制和限制，只有经授权的医务人员才能查阅。
c.医务人员应严守执业道德，保护患者隐私，患者透析情况只能在患者本人或家属同意的情况下公开。
二、病历管理1.病历书写：a.医务人员应按照规范和要求书写和填写病历。
病历中应包含患者的个人信息、主诉和现病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗过程等重要内容。
b.书写病历时应使用规范的术语和字迹清楚的书写，严禁使用患者能直接识别的简称和代号。
2.病历签名：a.每一份病历应由主治医生或主任医师亲自签名，确保病历的真实性和准确性。
b.病历签名应包括日期和时间，并注明签名人的职称和工号。
3.病历归档：a.每一份病历应按照患者的个人信息进行归档，确保病历的整洁、有序。
b.病历归档时应将病历存档于专门的文件柜或档案室中，严禁随意放置或弄丢病历。
c.病历的归档应定期进行检查和整理，确保病历的完整性和可追溯性。
4.病历查阅：a.医务人员在查阅病历时应遵守医院的相关规定。
未经授权的医务人员严禁查阅患者病历。
b.医务人员在查阅病历后应及时记录查阅的时间和目的，并保证查阅内容的保密性。
本制度旨在规范医院血透患者登记及病历管理工作，保证患者隐私的保护和病历的真实准确，确保医疗服务的质量和安全。
医院应定期对本制度进行评估和完善，确保制度的适用性和科学性。
患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度
患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度一、前言二、血液透析病历登记和记录1.患者基本信息登记2.病程和治疗记录每一次血液透析治疗前后，医务人员应详细记录患者的病程和治疗过程。
包括血液透析前的生命体征、透析器型号、透析液配制情况、透析过程中的血液流速、超滤量、置换率、透析时间、透析器血栓发生情况等。
对透析过程中发生的异常情况进行详细的记录和描述。
3.输液、用药和护理记录对于透析过程中的输液、用药和护理措施，医务人员应进行详细的记录。
包括输液种类、剂量和速度，用药种类、剂量和给药途径，护理措施的执行情况等。
确保患者在透析过程中的用药和护理安全。
4.患者观察记录对于透析过程中患者的生命体征和症状变化，医务人员应进行及时观察和记录。
包括心率、血压、体温、呼吸情况等生命体征的变化，以及患者是否出现头晕、恶心、呕吐等不适症状。
记录患者在透析过程中的不适症状及处理情况。
1.纸质病历的保管透析中心应设立专门的病历保管室，配备专人负责纸质病历的保管工作。
确保病历的安全性和完整性。
病历应根据患者的透析号进行分类，以方便患者信息的查找和使用。
病历室内应保持良好的通风和防潮设施，避免病历受潮或损坏。
2.电子病历的保管透析中心使用电子病历系统进行患者病历记录时，应确保系统的稳定性和安全性。
进行定期的数据备份，以确保数据的完整性和可靠性。
同时，设立专门的电子病历维护人员，定期对系统进行检查和维护，确保病历数据的安全和隐私。
3.保密措施透析中心应建立完善的患者信息保密制度，确保患者的个人隐私不被泄露。
医务人员在使用患者病历时，应进行身份确认，并遵守相关的保密规定。
不得擅自将患者的病历信息外传或用于非法用途。
4.病历的保存期限透析中心应根据相关法律法规的规定，对患者的病历和相关资料进行合理的保存。
一般情况下，病历的保存期限为30年。
在病历太旧或空白太久不能识别时，应及时进行清理和销毁。
五、总结患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度对提高透析中心工作的质量和效率具有重要的作用。
患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度
患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度
一透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。
二必须配备电脑及上网条件。
透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。
三认真填写血液透析记录单每一项，填写者须签名。
四病人在透析过程中各种指标数据运行情况、生命体征、出现病情变化及特殊的治疗处理措施，应及时认真做好记录。
住院病人应同时做好病程护理记录工作。
五血液透析记录单由专人保管，定期装订归档。
六血液净化中心所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。
血透患者登记及病历管理制度
血透患者登记及病历管理制度血透患者登记及病历管理制度一、登记管理1. 患者基本信息登记患者姓名、性别、年龄、联系号等基本信息进行登记记录；记录患者的，如方式号码和家庭地质；登记患者的家庭成员及其。
2. 疾病诊断及血透信息登记记录患者的疾病诊断结果，包括疾病名称、病情严重程度等；登记患者进行血透的开始时间和频率，以及血液透析过程中的相关参数，如每次透析时长、透析液流速、透析器型号等；记录患者的血透治疗效果，包括生化指标变化、体重变化等。
3. 医保信息登记登记患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等；记录患者的医保账户信息，如账号、余额等；登记患者的医保待遇范围和报销比例等信息。
二、病历管理1. 病历的书写规范病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、疾病诊断、治疗方案、治疗效果等内容；病历书写要清晰、准确，内容要具备逻辑性和连贯性。
2. 病历的保存与归档定期将患者的病历进行归档保存，确保病历的安全性和完整性；对于已经归档的病历，应遵循相关规定保护患者的隐私和机密信息。
3. 病历访问和查阅只有经过授权的医务人员可以访问和查阅患者的病历；严禁未经授权的人员查阅患者的病历，如有发现应及时报告。
4. 病历的修改与记录病历修改应有明确的原因和记录，修改内容应准确描述；记录患者的主诉、体征、检查结果等内容，及时更新患者的病情。
三、信息的保密与安全1. 信息的保密原则保护患者的隐私权，严格遵守医疗保密的相关法律法规；未经患者同意，严禁将患者的信息用于其他非医疗目的。
2. 信息的存储与传输将患者信息进行电子化存储，确保信息的安全性和完整性；在信息传输过程中，采用加密等安全措施，防止信息泄露。
3. 信息的备份与恢复定期对系统中的患者信息进行备份，以防信息丢失；在系统故障或意外情况下，及时对备份数据进行恢复，确保信息的完整性。
以上为血透患者登记及病历管理制度，旨在规范患者信息的登记、管理与保密，提高血透治疗的效果和安全性。
血液透析患者登记及病历管理制度
血液透析患者登记及病历管理制度为了更好地管理血液透析患者以及记录其病历信息，制定了以下血液透析患者登记及病历管理制度。
一、登记制度1.登记方式：患者入院后，由护士负责进行登记，并将相关信息录入电子病历系统中。
3.更新登记信息：患者信息如有更新或变动，应及时通知护士进行更新。
4.登记表格：制定适当的登记表格，包括患者基本信息、透析历史、医疗支付情况等内容，以方便记录和查询。
1.病历记录：透析患者每次透析均需要进行记录，包括透析开始时间、透析过程中的相关数据（如血压、血流速等）、透析结束时间及特殊情况等。
2.电子病历系统：建立完善的电子病历系统，将透析患者的每次记录都输入其中，便于查询和统计分析。
3.签字确认：记录的病历必须由透析护士和医生进行签字确认，以确保记录的准确性和可靠性。
4.审核制度：透析科每隔一定时间，由专门的质控人员对部分病历进行抽查审核，及时发现和纠正不规范或错误的记录。
5.保密措施：严格按照相关法律法规，对透析患者的病历信息进行保密，禁止泄露和非法使用。
6.病历储存：透析患者的纸质病历需进行密封包装，储存在专门的病历室中，并按照规定的保管时间进行保留。
三、病历查询和使用1.病历查询：临床医生和护士可通过电子病历系统进行病历查询，了解患者的病情和治疗历史。
2.病史复印：根据患者或家属的需求，可提供病历复印服务，但需严格按照相关规定操作，确保患者信息的隐私安全。
3.病历使用：透析患者的病历信息仅在医疗卫生工作中被允许使用，禁止在非法、非医疗卫生目的中使用和传播。
四、制度的执行与监督1.培训教育：透析科相关人员应接受相关的培训，掌握血液透析患者登记及病历管理制度的具体要求。
2.定期巡视：负责血液透析患者登记及病历管理制度的责任人应定期进行巡视，确保制度的有效执行。
3.反馈调查：透析患者和家属可通过医院的意见反馈渠道对制度执行情况进行投诉和反馈，由相关部门进行调查并采取相应的纠正措施。
4.违规处理：对于违反血液透析患者登记及病历管理制度的人员，应按照规定进行相应的处罚，并进行追责问责。
血液透析患者登记及病历管理制度
潜山县中医院王河分院血液净化中心
血液透析患者登记及病历管理制度
一、每位接受透析治疗的患者应建立透析病历，包括首次病历、透
析记录、化验记录、用药记录等。
二、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，
做出疾病及并发症的诊断。
急诊及时完成，常规在24小时内完成。
三、常规血液透析患者由医生下透析医嘱，并填写在血液透析记录
单的相应项目，患者凭血液透析记录单入室，治疗开始后，由护士详实整洁填写各项观察指标或参数，治疗结束后，放入病历夹内保存。
四、病情平稳的常规透析患者一个月记一次病程记录，危重病人或
病情变化患者需及时记录病情、抢救情况及用药情况。
五、医嘱单及时记录用药情况。
六、肾功能、电解质、血常规等检查每3个月检查一次，肝功能、
乙肝、丙肝及梅毒、艾滋病等相关病原学检查每半年一次，特殊检查根据病情需要。
检查报告单粘贴在化验回报单上，检查结果履行告知手续。
七、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，
按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。
八、透析病历档案保存至少5年以上。
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血透患者登记及病历管理制度
1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。
3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。
病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。
6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。
血液透析患者质控检查表
患者姓名：住院\门诊号：
检查人员：检查日期：
血液透析病人首次透析病程日志
姓名性别年龄病历编号住院日期
出生日期身份证号血型
家庭住址邮编联系电话
工作单位报销方式自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它
肾脏病史
原发疾病慢性肾炎（病理为 /不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它
首次发病症状
首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期
现病史：
目前食欲睡眠
尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便
出血倾向无 / 有皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血描述
病史
心血管疾病史无 / 有
冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)
充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）
其它( ) 目前服药名称 /未服药高血压病史无 / 有
肾性 / 原发性 / 其它( )首发时间
目前服药名称 /未服药近二周血压脑血管疾病史无 / 有
TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无 / 有I型/II型发病时间目前用药近期血糖
肝炎病史无 / 有HAV/HBV/HCV/HDV/HEV发病时间转归（痊愈/未愈）
其他疾病史无 / 有（）过敏史药物无 / 有（）食物无 / 有（）
其它
婚姻状况未婚 /已婚 /离异 /丧偶
子女无 /有儿（）女（）
月经史绝经无/有年
家族史无特殊/ 高血压（）
肾病史（）
其它
体检： BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重kg
一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有
体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有部位：颜面/ 腰骶/ 下肢程度：轻/ 中/ 重
出血点、淤斑、血肿等无/ 有部位及描述
肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有描述
心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐 / 不齐
心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有
杂音无/ 有描述
附加音无/ 有描述
腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性
肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛
脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛
肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛
其它
化验检查：
Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；
尿 SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；
尿 WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；
Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2； ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；
Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；
TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；
Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；
Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；
SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；
免疫指标：
IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；
ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mL
ANCA （－）/ （＋）抗MPO/抗PR3；
抗GBM-Ab ；ANA ；其它
抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素 / 抗HIV 肝炎指标HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-Ab
Anti-HCV HCV-RNA
肾脏B-US LK cm，厚 cm， RK cm，厚 cm 。
胸片
ECG
UCG
诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因：
1.
2.
3.
合并症：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
伴随疾病：
1.
2.
3.
4.
5.
6. 血管通路：
中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉
建立日期：年月日
带隧道中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉建立日期：年月日
自体动脉静脉内瘘：虎口/腕部/前臂/肘部/上臂
建立日期：年月日
移植物动静脉内瘘，建立日期：年月
年月日记录人____________ . .。