怎样看待ACEI和ARB联合应用论文
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素H受体拮抗剂(ARB)都是降压药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。
ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保护作用被发现以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓，其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。
一、ACEI和ARB类药物的作用原理ACEI和ARB是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素H受体拮抗剂的简称，它们作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)，而RAAS系统不仅在血压的调节方面扮演着重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。
ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主要是以下几个方面：①血流动力学作用：要了解ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构造。
大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万〜200万个肾单位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成，每个肾小体包括肾小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。
而ACEI 和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，从而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”情况，进而有效降低血压，达到保护肾脏、减少蛋白尿的效果。
②改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。
血管紧张素n能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。
而ACEI和ARB阻断了血管紧张素n的效应，减少尿蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。
③抑制肾组织炎症反应和硬化：血管紧张素II在肾脏里可以通过肿瘤坏死因子-3 (TGF- 3 )促进各种肾脏固有细胞增生，促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附，促进肾小球细胞外基质增多等，从而造成临床上的肾脏损害。
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用
ACEI和ARB 类药物在肾脏疾病中的运用众所周知,血管重要素转换酶克制剂(ACEI)和血管重要素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)都是降压药,但它们不但仅是降压药,您是否知道,它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的感化.ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年月肾脏病治疗的一大创举,自它们的肾脏呵护感化被发明以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了普遍运用和实践开辟,其重要感化是经由过程下降血压.削减尿蛋白来呵护肾脏并延缓肾脏病的进展.一.ACEI 和ARB类药物的感化道理ACEI和ARB是血管重要素转化酶克制剂和血管重要素Ⅱ受体拮抗剂的简称,它们感化于肾素-血管重要素-醛固酮体系（RAAS 体系）,而RAAS体系不但在血压的调节方面扮演侧重要的脚色,在慢性肾脏毁伤的发病机制中也具有重要意义.ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主如果以下几个方面：①血流淌力学感化：要懂得ACEI和ARB的血流淌力学感化,就要先懂得肾脏的构造.大家知道,肾单位是肾脏构造和功效的根本单位,每个肾脏约有100万～200万个肾单位,每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管构成,每个肾小体包含肾小球和肾小囊两部分,肾小球是一团毛细血管网,各有一条入球小动脉和一条出球小动脉.而ACEI和ARB的重要感化就是扩大这些小动脉,并且扩大出球小动脉的感化大于扩大入球小动脉,从而下降肾小球球内高灌注.高滤过和高血压的“三高”情形,进而有用下降血压,达到呵护肾脏.削减蛋白尿的后果.②改良滤过樊篱：肾小球的的毛细血管网构成了一个滤过樊篱,在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中,滤过樊篱受损是造成蛋白尿和肾脏伤害的重要原因.血管重要素Ⅱ能转变肾小球滤过膜孔径樊篱,增长其通透性.而ACEI和ARB阻断了血管重要素Ⅱ的效应,削减尿蛋白的滤过,从而削减蛋白尿.③克制肾组织炎症反响和硬化：血管重要素II在肾脏里可以经由过程肿瘤坏逝世因子-β（TGF-β）促进各类肾脏固有细胞增生,促进炎症细胞浸润与吞噬.粘附,促进肾小球细胞外基质增多等,从而造成临床上的肾脏伤害.ACEI和ARB因为克制了血管重要素II的感化,可以有用克制细胞增生.肥大来减低蛋白尿以及削减肾小球细胞外基质蓄积来延缓肾纤维化进展.二.ACEI 和ARB类药物种类今朝国内的降压药物多种多样,这个中,ACEI和ARB类的药物也是种类繁多,对于患者来说,要对本身的疾病和本身服用的药物管窥蠡测,就应当要先知道ACEI和ARB类药物各有哪些.它们的商品名数不堪数,但大家只要记住它们的通用名的纪律,就不难分辩了.ACEI类的药物名称都是以普利结尾的,例如卡托普利.依那普利.贝那普利.雷米普利.培哚普利.西拉普利等;ARB类的药物名称都是以沙坦结尾的,例如氯沙坦.缬沙坦.厄贝沙坦.坎地沙坦.替米沙坦和奥美沙坦等.三.ACEI和ARB类药物的顺应症ACEI和ARB类药物在临床上的运用规模很广,其顺应症包含轻中度高血压.心力弱竭.糖尿病肾病.慢性肾小球肾炎.肾病分解征等.在肾病疾病的患者中,因为ACEI和ARB类的药物同时有降血压和削减蛋白尿.呵护肾脏的功效,是以慢性肾脏病病程中消失的高血压.蛋白尿皆可运用这两类药物,尤其实用于归并有高血压性心脏病.心室肥厚的患者,因其在下降血压的同时还有防止心肌重塑的感化.但当我们掀开这些药物的解释书,我们会发明一个问题,有些ACEI和ARB的药物解释书中只指出可以用于治疗高血压.心力弱竭等疾病,并没有将肾脏疾病列入顺应症规模内,那么没有高血压的肾病病患者可以服用这两类药物吗？答复是可以.因为这两类药物不但可以或许下降全身血压并且可以或许下降肾小球内压力,所以对于慢性肾脏病患者,就算无全身性高血压,也合顺运用上述药物,以延缓肾功效减退,只要运用进程中不消失不克不及耐受的低血压,就可中断运用.四.ACEI和ARB类的药物的副感化大家都知道,只如果药物,就有它不成防止的一些副感化,ACEI 和ARB类的药物也不破例,只要我们懂得清晰,合理运用,就能将药物的副感化防止或者降到最低.①咳嗽：咳嗽是ACEI类药物为最罕有的副感化,与服药的剂量无关,并跟着用药时光的延伸症状也不呈缓解趋向.咳嗽的特点为无痰干咳,夜间加重,常影响患者睡眠,部分患者的咳嗽症状可以相当轻微,从而影响患者的正常生涯,是以不克不及耐受ACEI治疗.咳嗽的产活力制不是十分清晰,可能与药物对激肽酶的克制造用导致缓激肽在体内程度增高有关.临床不雅察发明,相当一部分在服用ACEI消失咳嗽症状的患者,在削减用药剂量并赐与止咳药物后,患者能中断耐受治疗,真正须要停药的患者为数很少.而ARB类的药物只拮抗血管重要素II,不影响激肽酶的感化所以引起咳嗽的副感化较小,是以部分不克不及耐受ACEI药物咳嗽副感化的患者可以换成ARB类药物治疗.②血肌酐增高：因为ACEI.ARB类药物的重要感化机制是扩大肾小球出球小动脉,削减肾小球内的灌注和滤过,从而在必定程度上下降肾小球滤过率,从而消失程度不等的血肌酐升高现象,在消失基本肾功效不全或心力弱竭患者更易产生.是以在开端用药的2月内血肌酐会轻度上升,一般升幅在基本值的30％以内都是为正常反响,不须要也不克不及停药,假如用药进程中短时光血肌酐上升过高（升幅＞30％～50％）,则为平常反响,提醒肾缺血,应立刻停用.并且假如您正在服用非甾体抗炎药（如吲哚美辛.布洛芬.双氯芬酸钠.萘普生等）,应立刻告知您的大夫,因为这些药物若与ACEI/ARB类药物联用可能会加重肾功效不全.为防止或减轻用药后血肌酐升高,临床上常采取小剂量肇端,亲密不雅察用药后的血肌酐变更,用药后血肌酐升高明出基本状况的50%时应斟酌停药.值得特殊提出的是,对消失高血压肾伤害或糖尿病肾病的患者,无论其治疗前的血肌酐程度是若干,一旦可以或许顺遂加用ACEI,可以明显延缓肾功效的进一步恶化.③血钾升高：在人体中,钾渗出的2个最重要心理身分是血浆醛固酮水温和到达远曲小管的钠离子若干,醛固酮渗出受RAAS体系影响,当运用ACEI和ARB类药物阻断了RAAS体系后,醛固酮的释放就被克制了,从而削减尿钾排出,就可能导致血钾升高,在合用保钾利尿剂.口服补钾或慢性肾脏病中期时更轻易产生.是以,在服用ACEI/ARB的患者,同时口服补钾应平常郑重,并削减补钾的剂量,亲密不雅察血钾的变更,在调剂药物剂量时尤其如斯,须要时削减药物剂量.血钾过高即应停用,并按高钾血症处理.④低血压：首剂低血压是这类药物罕有的不良反响,尤其在老年.血容量缺少和心力弱竭患者轻易产生.首剂低血压的产生与过敏反响.以及往后运用这两类的疗效无关.为防止首剂低血压的产生,推举采取小剂量肇端,在同时运用利尿剂的患者,加用药物前暂停或削减利尿剂的运用.在某些患者中,尽管血压偏低,应设法小剂量加用,因为研讨材料标明,一旦可以或许运用ACEI或ARB,确定可以使患者获益.⑤其它：其他的副感化还包含掉眠.眩晕.消化道反响,偶见过敏反响（血管神经性水肿.皮疹）及血象平常（白细胞削减等）,消失时应立刻停用.ACEI运用早期可以消失一过性蛋白尿,一般不影响治疗,跟着用药时光的延伸,蛋白尿的渗出可以削减或消掉.事实上,ACEI或ARB对消失高血压肾伤害或糖尿病肾病的患者,长期运用可以明显削减尿微量白蛋白的渗出量.五.ACEI和ARB类药物的禁忌症固然ACEI和ARB类的药物顺应症平常普遍,运用后对于肾脏和心脏都有很大益处,但是有一部分患者是制止运用这两类药物的.①怀胎状况：怀胎高血压绝对禁用ACEI类药物.因为这两类药物可使胎儿畸形,所以怀胎和哺乳期妇女是绝对制止运用的.②肾动脉狭小.重度血容量削减和肾功效不全：因为ACEI和ARB类的药物感化机制会削减肾脏灌注量,是以双侧肾动脉狭小患者是绝对禁用.对于一侧肾动脉狭小.重度血容量削减或（和）血肌酐大于350μmol/L的非透析患者应慎用,因其可能使肾小球滤过率进一步下降而引起肾功效急剧恶化,进一步伤害残存肾功效,这部分患者假如必定要测验测验运用这两类药物的话,也应当在治疗早期周密监测血肌酐变更情形,一旦血肌酐升高过快过高,则立刻停药.高血压是慢性肾脏病患者最罕有的病因和慢性并发症之一,是以,肾脏疾病的长期治疗进程中,应同时统筹呵护肾脏和降压治疗的后果.而综上所述,ACEI和ARB类药物既能降血压,又能呵护肾脏,是肾脏病治疗中不成或缺的部分,只要我们能准确控制它们的运用办法,遵守大夫的医嘱亲密随访,就能给我们的肾脏疾病患者带来更好的感化.。
ACEI联合ARB类药物在顽固性高血压治疗中的作用
ACEI联合ARB类药物在顽固性高血压治疗中的作用曲文博;李学奇【摘要】顽固性高血压在临床中越来越常见,相关并发症的风险较高,有较高的致残率及致死率.临床治疗过程中,需结合患者自身情况,选择不同的降压药物联合应用.血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂作为肾素-血管紧张素系统中的两大主要降压药物,作用机制及作用位点并不相同,临床获益存在差异.了解血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂联合应用的作用机制,治疗顽固性高血压的协同效应,分析其有效性和安全性,可为联合用药提供借鉴.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)013【总页数】5页(P2627-2631)【关键词】顽固性高血压;血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂【作者】曲文博;李学奇【作者单位】哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科,哈尔滨150001;哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科,哈尔滨150001【正文语种】中文【中图分类】R777.1最新美国心脏学会/美国心脏病学会高血压临床治疗指南将顽固性高血压定义为排除其他原因引起的药物抵抗，经过足量规范的3种降压药物(含利尿剂)治疗后血压仍>130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或需要联合4种不同类型的降压药物才能控制血压[1]。
因顽固性高血压的发病机制复杂，多种药物联合治疗尤为重要。
对于顽固性高血压不仅要提高血压的控制达标率，还要减少并延缓甚至逆转并发症，最终达到提高生活质、降低死亡风险的目的[2]。
肾素-血管紧张素系统(renin angiotensin system,RAS)在高血压的发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)作为RAS中的两类主要降压药物，除降低血压外，还具有抗炎、抗增生、减少靶器官损害的作用[3-4]。
ARB与ACEI联合用药治疗老年糖尿病肾病的临床观察(一)
ARB与ACEI联合用药治疗老年糖尿病肾病的临床观察(一)作者：盛蔚文，孙敏，严震文，吴毓敏【关键词】联合用药【摘要】目的观察ARB与ACEI联合应用和单用ACEI或ARB治疗老年糖尿病患者的疗效比较。
方法67例临床确诊的2－DM肾病患者随机分成3组，A组用ACEI治疗27例，B组用ARB治疗12例，C组用ARB 联合ACEI治疗28例。
观察2个月后血压，血BUN、Cr、24h尿蛋白定量、电解质的变化。
结果3组的血压及24h尿蛋白均明显下降，尤其是C组，以上作用更为显著。
结论对老年糖尿病肾病患者而言，联合应用ACEI和ARB具有更好的肾脏保护作用。
对延缓DM的发展，可能具有重要价值。
【关键词】ACEI；ARB；老年；糖尿病肾病TheeffectofARBandACEIintreatmentofdiabeticrenalproteinuriainelderly 【Abstract】ObjectiveTocompareofeffectsbetweencombiningusageofARBandACEIandsi ngleusageofACEIorARBontype-2diabeterenalproteinuriainelderly.Methods 67patientsweredividedintoAorBorCgroups.ThepatientsingroupAweretreate dwithACEI.ThepatientsingroupBweretreatedwithARB.ThepatientsingroupC weretreatedwithACEIandARB.ResultsThe24hourproteinurialevelswerelowe redinthreegroups,espciallyingroupC.ConclusionEffectsofARBandACEIonDM patientsisbetterthanACEIorARBalone,andthatisbetterintherenalprotectiveeffectstoo.【Keywords】angiotensinconvertingenzymeinhibitors;elderly;diabeticnephropathy随着人民生活水平的不断提高和进入老龄化社会后，糖尿病的发生率呈逐步上升趋势。
高血压治疗中ACEI和ARB的应用
高血压治疗中ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的应用作者：张晓勤来源：《中国实用医药》2008年第31期血管紧张素转换酶抑制剂(ACEJ)是近年来应用最广泛的降压药物之一，也是目前国内外公认最安全，最适于老人和有高血压合并心脑肾重要器官并发症患者的药物。
美国高血压指南提出了考虑优先使用某些类别降压药物的六种适应证（心力衰竭，心肌梗死后高危冠心病，糖尿病，慢性肾病，预防脑卒中再发）。
ACEI是适用于全部六种适应证的惟一降压药物。
欧洲高血压学会，欧洲心脏病学会，高血压指南中：ACEI获得心力衰竭，左心室功能异常，心肌梗死后，糖尿病肾病，非糖尿病性肾病，左心室肥厚，颈动脉粥样硬化，蛋白尿，或微量蛋白尿，心房颤动或代谢综合征共10项优先适应证。
根据中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发布的《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用》,中日专家建议：ACEI用于高血压患者的一类适应证，包括：①控制血压;②伴有心力衰竭，左室收缩功能异常，糖尿病慢性肾病，心肌梗死或脑卒中病史，冠心病危重患者。
1．1ACEI的作用机理1．1．1 ①可抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II，使局部和循环中的血管紧张素II生成减少，从而减轻血管紧张素II对血管的收缩作用。
ACEI对动脉和静脉均有舒张作用，故能降低全身血管阻力，降低血压;②另一个作用可使用醛固酮内皮素及其他血管活性物质生成减少，从而减少水钠潴留，减少血容量，使血压下降。
但对健康人不影响心率及心输出量；③抑制缓激肽降解（是一种舒血管物质），在体内ACEI可使组织内缓激肽降解减少，即缓激肽浓度增高，使血管扩张，血压下降；④减少交感神经介质的释放。
ACEI能通过减少血管紧张素II的生成，减弱血管紧张素II作用于神经末梢的突触前膜释放去甲肾上腺素的效应，降低交感神经对血管的张力。
这些作用不仅能有效降低血压，而且具备靶器官的保护作用。
1．1．2ACEI能舒张大的心脑血管，增加血管顺应性，降低心脑血管阻力，增加心脑血流量。
ACEI与ARB在心力衰竭患者中的应用
４例出现过腹痛症状 ， 仅 １ 但 例需 手术解 除梗 阻 。
肠内排列术也存在一些不足之处 ， 如可导致腹腔 内或切 口
物， 在心血管疾病 的预防和治疗上功不可没 。美 国和 中国的收
清楚 ， 能具有抗增生 、 张血管和促进凋亡等作 用。 可 扩 因此有 专
家认为 ， Ｒ Ａ Ｂ治疗 的效应部分来 自于 Ａ Ｔ 受体 的刺激 。 Ａ Ｅ 与 ＣＩ
不 同， Ｒ Ａ Ｂ治疗不增高缓激肽水平 ，从而减少了咳嗽和血管性 水肿 的发 生率 ， 也 因此 而 缺 乏缓 激 肽 浓 度增 高 所 带 来 的 但
２１ 作用机制 ．
Ａｇ ｎ Ⅱ必须 与受体结合才能发挥作 用 ， 目
成减 少后 ， ｎ 便更多地转化成 为 Ａ ｇＩ一 ， 者可拮抗 Ａ ｇ 前 已知 的 Ａ ｇ１ Ａ ｇＩ ｎ ７ 后 ｎ ｎ Ｉ的生 物 学作 用 几 乎都 通 过 Ａ ｇ１ １型受 体 ｎ Ｉ
（Ｔ） Ａ． 调节 。现有 Ａ Ｂ均为选择性 的 Ａ ， Ｒ Ｔ 受体拮抗剂 ， 因此 ， 能
一
验和 实践 ， 这两类药物的适应证和应 用要 点都 已基本 明确。结
论 Ａ Ｉ 治疗 Ｃ ＣＥ 是 ＨＦ的基 本 和 首 选 药 物 ， Ｒ 主要 用 于 不 Ａ Ｂ 能 耐 受 Ａ Ｅ 的 患者 。 Ｃ Ｉ
定 的韧 度和弹性 ， 支撑于肠 管 内不致 粘连成 团 ， 同时行 阶梯
状排列后 ， 受伤的肠管在粘 连时支撑 肠袢不 形成锐角 ， 管 使 肠 转角处呈钝角 。 粘连 固定 ， 排列的肠管接近解剖位 置 ， 不易形成 扭 曲， 于肠 内容 物向远端运送 ， 利 术后腹胀 减轻 ， 肠蠕 动恢 复较 快， 拔管后则不会 发生肠梗阻 ， 能较可靠地保持肠管 的通 畅 ； ③ 不损伤肠壁 ， 不影响肠管血运 ， 不易形成致密粘连 ， 较少造成肠 绞窄 ； 术后肠蠕动恢 复 即可进食 ， 充营养 ， ④ 补 减少 医疗 费用 。 该技术容 易掌握 ， 省时 、 全 、 险性小 ， 安 风 是一 种简便 有效 的方 法， 尤其是基层医院更 有很大的实用价值 ａ ｅ 报告肠管 内 。Ｂ ｋｒ
联合使用ACEI和ARB对慢性肾脏疾病血压、蛋白尿的影响
ＭＡ０ Ｍａ ｉ ｏ ｎ
（ｅ ａｔ ｎ ｏ ｅ ｈｏ ｇ ， ｎ ｈｕＤ ｓ ｃ Ｐ ｏ ｌ＇ Ｈｏｐｔ ｆ ｈ ｎｉｎ ， ｈ ｎｉｎ ２ ２ １， ｈｎ） Ｄ ｐ ｒ ｔ ｆ ｐ ｒｌ ｙ Ｒｕ ｚｏ ｉｔ ｔ ｅｐｅｓ ｓｉ ｌ ｅｊ ｇ Ｚ ｅ ｊ ｇ １０ ７ Ｃ ｉａ ｍｅ Ｎ ｏ ｉ ｒ ａｏＺ ａ ａ
ｈ ｄ ｔ ｅ ｍｏ ｔｎ ｔ ｅ ｂ ｅ ａ ｔ ｐ ｏ ｅ ｎ ｒａ ａ ｄ ｂ ｏ ｄ ｐ ｅ ｓ ｒ ｏ ｒｎ ｆｅ ｔ ａ ｄ ｔ ｅ ｌ ｖ ｌ ｆｓ ｒ ｍ ｏ ａ ｓｕ ａ ｄ ｔ ｅ ｍａ — ａ ｈ ｓ ｏｉ ａ ｌ ｎｉ ｒ ｔ ｉ ｕ ｉ ｎ ｌ ｏ ｒ ｓ ｕ ｅ ｌ ｗｅ ｇ ｅｆ ｃ ， ｎ ｈ ｅ ｅ ｅ ｕ ｐ ｔ ｓ ｉ ｍ ｎ ｈ ｎ ｃ － ｉ ｏ
ｉ ｓ ｔ ｎ ｆ ｉｅｅ ｅｔ ｉ ｏ ｂｎｄｇｏ ｐｗ ｒ ｉ ｉ ｒｏｔｏｅｉ ｔｅ ｏｇｏ ｐ ． ． ）Ｃｏ ｃｕｉｎ Ａ Ｅ ｏ ｂｎｎ ｆ ｔ ｉ ｓ ｄ ｆ ｃｓ ｎｃ ｍ ｉｅ ｒｕ ｅｅｓ ｌ ｓ ｏｈ ｒｗ ｕ ｓ 尸 ０ ５． ｎ ｌｓｏ ： Ｃ Ｉ ｍ ｉｉｇ ｅ ａ ｏ ｏｓ ｆ ｍ ａｔ ｈ ｎ ｔ ｒ ｆ＜ ０ ｃ
ARB与ACEI联合治疗血液透析患者慢性心力衰竭的临床疗效分析
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前 后 左室 射 血分 数 以及心 脏 指数 均有 明显 提 高 ， 但 实验 组较 明 显 ， 两 组治 疗 有效 率 分别 为 ８ ５ ． ７ ％和 ７ ０ ． ４ ％， 差 异 有统 计学 意 义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。两组 死亡 率分 别 为 ６ ． ７ ％和 １ ０ ． ０ ％， 差 异无 统计 学 意 义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。 结 论 血 管 紧张 素
Ⅱ受体 拮抗 剂联 和血 管 紧张素转 化酶 抑制 剂 治疗血 液透 析患 者慢 性心 力 衰竭 ， 疗效 显著 ， 并发症少， 值得 临 床推
广。
【 关键 词１ 血 管 紧张 素 Ⅱ受体 拮抗 剂 ； 血 管 紧 张素转 化酶 抑 制剂 ； 血液 透析 ； 慢性 心 力衰竭
［ 中图分 类号】 Ｒ ６ ９ ２ ． ５
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如何看待ACEI和ARB联合应用
目前，市场上的acei和arb类药物种类繁多，对其作用机制、临床应用有较多研究。
两类药物疗效明确，且应用较广。
最近对两药联合应用的研究甚多，本文对acei与arb联合应用进行评述如下。
一、ras系统的组成及其对肾脏的影响
ras系统主要由肾脏球旁器近球细胞、血管紧张素i（angⅰ）、血管紧张素转换酶(ace)、血管紧张素ii(angⅱ)、血管紧张素受体(atr)、醛固酮(ald)组成。
20世纪90 年代, 人们在ang家族又发现了ang1 - 7, ang1 - 7具有对抗angii的作用。
ang1 - 7可由angi直接转化成,也可在ace2的催化下生成。
ang1 - 7拮抗angii,主要通过:与angii 竞争结合atr,从而减少后者与atr结合。
ras系统主要通过angⅱ发挥其强烈的缩血管作用，进而对肾脏产生损害。
angⅱ的atr是众所周知的at1r和at2r，并且两者之间是相互拮抗的。
当angⅱ与at1r结合时，可以发挥其缩血管功能从而产生肾损伤。
反之，与at2r结合时，不但可以拮抗at1r的效应，还可以直接促进细胞分化，修复组织。
acei及arb主要通过阻断raas系统的上述环节减少angii的生成及发挥其保护肾脏的作用。
二、acei的应用
acei具有调节肾素血管紧张素系统( ras) 、保护内皮功能和抗动脉粥样硬化的作用, 能显著降低高血压和冠心病患者的心血管
事件风险, 其对合并左心室收缩功能不全(lvsd) 或心力衰竭( h f)
的冠心病患者的疗效勿庸置疑。
但目前已完成的临床研究中, 关于a ce2i 对无lvsd 或hf的冠心病患者的疗效, 并未得出一致的结论。
acei的对抗ras机制主要通过: 阻止angi转化成angii,抑制激肽酶与血管ace降解缓激肽(bk) ,如此体内的bk及前列环素增多。
在阻挡angii的升压效应的同时又可减少ecm沉积于肾小球,减少去氧肾上腺素丢失,保护肾小球足细胞,称之保护细胞,促使组织修复。
在上世纪八十年代，对无高血压的糖尿病肾病病人的几项小型，短期研究表明，使用acei（卡托普利）治疗可以减缓肾功恶化。
lewis 等人进行的研究认为，患有糖尿病肾病的患者在使用卡托普利治疗后使血清肌酐倍增的风险降低了50％。
三、arb的应用
arb 拮抗剂是直接拮抗angⅱ与1型受体的结合, 从而抑制ang ⅱ的作用, arb 受体拮抗剂可以同时阻断非经典途径产生的angⅱ的作用, 可以引反馈引起angⅱ及其2型受体水平的上调, arb没有可以减少有舒张血管作用的缓激肽的降解.
arb在抗高血压、降低蛋白尿保护肾脏方面应用广泛。
在抗高血压方面，对不同类型的高血压均可很好控制，从而有效改善肾脏血流动力学，保护肾小球滤过率，防止肾脏损伤进一步发展。
在降低蛋白尿保护肾脏发面，主要通过降低肾小球的跨膜压力及调整肾小球基底膜防止大分子蛋白滤过来减少其产生。
parving 等观察了590例合并2型糖尿病和微量白蛋白尿(uaer 20～200 μg/min)的
高血压患者, 试验表明, arb 有效地缓解了2型糖尿病患者的蛋白尿, 对肾脏有明显的保护作用。
marvai 试验应用缬沙坦和钙离子阻断剂治疗24 周的对照研究发现, 血压控制在同等水平时, 缬沙坦降低蛋白尿的作用优于其他降压药物, 提示arb 的降蛋白尿作
用是非血压依赖性的。
renaal study是arb 治疗2型糖尿病肾病的大型临床试验, 也是唯一有亚洲人群参加的试验(亚裔占17%),
研究对象为29个国家250个中心的1513 例2型糖尿病和蛋白尿患者, 随访4年。
研究结果显示,氯沙坦可使scr翻倍的危险性下降25%, esrd的危险性下降28%; 死亡的危险性下降20%。
氯沙坦组与对照组相比, 蛋白尿下降了35%, 综合终点的危险性下降了16%。
四、acei和arb联合应用
目前，acei和arb类药物已广泛应用于心血管疾病及肾脏疾病，对各种原因引起的肾脏损害均有肯定的保护作用。
两药联合应用时，可以增强疗效，使尿蛋白明显减少，肾功能衰竭明显缓解。
此外，acei和arb联合应用，可以减少acei单独使用时所产生的耐药性。
在calm研究中，对199名微量白蛋白尿，高血压和2型糖尿病的患者，分别给与与4周的安慰剂和12周的单与坎地沙坦（16毫克每天一次）或赖诺普利（20毫克，每天一次），随后是12 周的单一或联合治疗（16 ，20毫克每天一次）。
在24周，舒张压的平均减少，在联合治疗组均显着大于与坎地沙坦组或赖诺普利组（16.3vs10.4vs10.7毫米汞柱; p 0001）。
此外，在减少尿白蛋白/肌酐比率方面，联合治疗组均大于与坎地沙坦组和赖诺普利组
（50vs24vs39 ％; p0.001）。
类似的结果报道，由thesame作者对1型糖尿病患者18例（蛋白尿300 mg/天）的一个随机，双盲，交叉试验中，患者随机接受8周的安慰剂，20毫克苯那普利或80毫克缬沙坦和联合治疗（20毫克80毫克）。
与安慰剂相比，苯那普利组，缬沙坦组，或双重阻滞组显着减少蛋白尿和血压。
贝那普利和缬沙坦均同样有效。
与任何单一治疗相比，双重阻滞组在减少蛋白尿（43％）和降低收缩压(6毫米汞柱)、舒张压(7毫米汞柱)方面有额外收益。
在这方面，其他的研究对糖尿病肾病患者，给与ras 双重封锁治疗，已被证明，减少蛋白尿作用是显著的，但血压的达标在不同的实验组和对照组不相同。
虽然血压的差异很小，只有几个毫米汞柱，它提出的争议，至于是否再影响对尿白蛋白排泄率方面，更好的控制bp比较完整的封锁ras 更加有效。
五、展望
ras系统在心血管疾病、肾脏疾病的发生发展过程中扮演着重要角色。
acei和arb类药物在抗高血压、减少蛋白尿保护肾脏方面起着举足轻重的作用。
两者联合应用治疗及副作用上让存在很多问题，亟待我们探索解决。