ACEI与ARB的异同：从机制到疗效的来龙去脉
ACEI与ARB的异同：从机制到疗效的来龙去脉
ACEI与ARB的异同：从机制到疗效的来龙去脉中国医学论坛报2014-01-27分享我国是一个高血压大国，2013年6月11日在线发表于《公共科学图书馆•综合》杂志（PLoS One）的一项中国高血压流行病学横断面研究纳入了46239名年龄≥20岁的中国受试者，以血压≥140/90mmHg或服用降压药作为高血压诊断标准，研究结果表明，我国成年人高血压总体发病率为26.6%，高血压的知晓率为45.0%，治疗率为36.2%，达标率仅为11.1%。
由此可见，我国高血压防治事业仍然任重道远。
近日，第八届循证降压论坛暨中外专家交流会分别于济南、南京和上海举行，为国内临床医师提供了与国际高血压领域领军级专家交流的平台。
加拿大多伦多大学教授、加拿大北约克总医院心脏科斯特劳斯（Martin H. Strauss）教授就“血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能否为患者带来和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等同的临床获益”这一问题做了专题学术报告并与参会的国内专家学者进行了深入交流与探讨。
Strauss教授指出：在降低高血压患者心梗和心血管死亡发生率方面，ACEI较ARB占据绝对优势。
一、Strauss教授报告：ACEI的心血管保护作用优于ARB1.降压治疗的主要终点降低心血管死亡风险高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一。
研究证实，如患者收缩压从115mmHg上升到175mmHg，心血管死亡相对风险升高约8倍（Lancet2002，360：103）。
一项纳入147项临床试验的荟萃分析证实，随着收缩压的降低，患者卒中及心血管死亡风险也随之降低，降压治疗能够给患者带来心血管获益（BMJ2009，338：b1665）。
随着研究的不断进展，高血压防治理念也随之发生变化，临床医生已经认识到，与单纯的降压幅度相比，高血压患者的心脑获益更重要。
Strauss教授强调：“降低患者心血管死亡风险无疑是降压治疗的最主要终点”。
因此，对降压药物的选择也应重点关注其能够给患者带来的远期心脑获益。
慢性肾脏疾病患者使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的长期效果比较
慢性肾脏疾病患者使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的长期效果比较慢性肾脏疾病（CKD）是一种进展性肾脏疾病，会导致肾功能逐渐恶化。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是常用的治疗CKD的药物。
本文将对这两类药物的长期效果进行比较。
ACEI和ARB都是作用于肾脏血管系统的药物，在CKD患者中被广泛使用。
它们通过阻断血管紧张素 II（Ang II）的生成或作用来降低肾小球内滤过率（GFR），减轻肾脏负担，从而延缓CKD的进展。
首先，我们来比较ACEI和ARB对血压的控制效果。
ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，从而扩张血管，减轻血管紧张素引起的血管收缩。
ARB则通过阻断血管紧张素 II的作用来实现相同的效果。
多项临床研究表明，ACEI和ARB在降低血压方面的效果相似。
然而，对于患有高血压的CKD患者来说，ACEI和ARB通常与其他降压药物联合使用，以达到更好的降压效果。
其次，我们来比较ACEI和ARB对肾脏功能的保护作用。
ACEI和ARB可以减少肾小球滤过膜的通透性和蛋白尿，减轻肾小球硬化、纤维化等病理变化，从而保护肾脏功能。
临床研究表明，ACEI和ARB对肾脏功能的保护作用相似。
一项名为“RENAAL”的研究发现，在糖尿病肾病患者中，与安慰剂相比，使用ARB药物可降低肾脏事件的风险，包括肾功能恶化和尿毒症。
另外一项名为“IDNT”的研究则显示，与安慰剂相比，使用ACEI药物可显著降低肾功能恶化的风险，减少尿蛋白排泄。
这些研究结果表明，无论是ACEI还是ARB，都能够有效地减缓CKD的进展。
另外，我们还需要考虑到ACEI和ARB的不良反应。
ACEI常见的不良反应包括干咳和高血钾等，而ARB则一般耐受性较好。
然而，ACEI和ARB都存在一定的风险，如血压过低、肾功能恶化、高血钾等。
这些不良反应在使用这些药物的患者中需要密切监测。
抗高血压药物的分类及作用机制
抗高血压药物的分类及作用机制1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：作用机制：ACEI是一类抑制血管紧张素转换酶（ACE）的药物，在体内抑制ACE的活性，使得血管紧张素Ⅰ不被转化为血管紧张素Ⅱ。
血管紧张素Ⅱ是一种强烈的收缩剂，可导致血管收缩和水钠潴留。
作用特点：ACEI可扩张外周血管、减少体循环血容量，从而降低血压。
此外，ACEI还能抑制醛固酮的分泌，改善心脏的结构和功能。
2.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：作用机制：ARB是一类竞争性抑制血管紧张素Ⅱ受体的药物，阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合。
作用特点：ARB具有类似ACEI的作用，可以扩张外周血管、减少水钠潴留，从而降低血压。
与ACEI相比，ARB的优点是不干扰血管紧张素Ⅰ的降解和降低的肾素分泌。
3.钙通道阻滞剂（CCB）：作用机制：CCB通过阻断细胞膜上的钙通道，阻止细胞内钙离子的进入，从而降低钙离子浓度，使血管平滑肌松弛，降低血管阻力和血压。
作用特点：CCB主要作用于血管，特别是小动脉和小静脉，可有效扩张血管，减少外周血管阻力。
同时，CCB还具有心肌抑制作用，降低心率和心力，从而减少心脏对氧需求的需求。
4. β受体阻滞剂（β-Blockers）：作用机制：β受体阻滞剂通过阻断肾上腺素和去甲肾上腺素对β受体的作用，降低交感神经系统的兴奋性，减慢心率，降低心脏收缩力和心脏排血量。
作用特点：β受体阻滞剂可以减少心脏的需氧量，降低心脏对氧的需求，从而减轻心肌负荷。
此外，β受体阻滞剂还可减少肾素的释放，降低血管紧张素Ⅱ对血管的收缩作用。
5.利尿剂：作用机制：利尿剂通过增加尿液排出量，降低体液容量，减少心脏前负荷，从而降低血压。
作用特点：利尿剂可促进水钠的排泄，减少体液容量，降低血压。
常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂、袢带类利尿剂和醛固酮拮抗剂等。
需要注意的是，有些药物可能具有多种机制的作用，例如一些药物既可以作为降压药物使用，又可以作为利尿药物使用。
总的来说，抗高血压药物的分类及作用机制多种多样，通过不同机制的作用，可以达到降低血压的效果。
ACEI类药物临床怎么用？与ARB有何区别？
ACEI类药物临床怎么用？与ARB有何区别？血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作为心内科常用药物，在心血管疾病的治疗中扮演了重要角色。
临床究竟该如何正确应用？与ARB 又有何区别？今天一起来学习一下～1ACEI 类药物的作用机制ACEI 作用机制是抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻断肾素血管紧张素 II 的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。
ACEI 尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
各类 ACEI 制剂的作用机制大致相同，故在总体上具有类效应。
但不同制剂与组织中 ACE 结合的亲和力不同，药代动力学特性也存在差别。
① 根据 ACEI 与 ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团的不同将其分为巯基（-SH）类、羧基（-COOH）类以及磷酰基（-POO-）类。
其中，羧基类ACEI 的组织亲和力较高，而巯基类和磷酰基类ACEI 的组织亲和力相对较低。
与抑制血浆ACE 相比，抑制不同组织（如血管、肾脏、心脏）中的ACE，能更好地发挥ACEI 的药理学作用。
② 根据ACEI 代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄和经肾单途径排泄。
大多数 ACEI 及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时[ eGFR ≤ 30 mL/(min·1.73m2) ] 需要减少剂量；肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI（如福辛普利钠）为佳。
③ 根据ACEI 的活性分为前体药物和非前体药物，前体药物亲脂性相对更高，更易进入目标组织并转化为活性成分。
2临床常用 ACEI 的用法用量注意事项：最常见不良反应为干咳，多见于用药初期。
其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。
长期应用可能导致血钾升高。
双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。
3ARB 与 ACEI 的区别理清了 ACEI 后，是否还有个问题困扰着你：同为 RAAS 抑制剂，ACEI 与 ARB 临床应用有什么不同，为何 ARB 比 ACEI 贵出许多？是因为药效和副作用不同吗？丁香公开课的麦憬霆老师可不这么认为......点击视频，看看麦老师怎么说心血管用药，一不留神就踩坑。
ACEI和ARB药物临床应用
~D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物
（二）ACEI 用于心衰的适应证：
❖ 全部阶段 A、B、C、D 患者 ▪ 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A）
胎儿畸形
妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过 少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿 无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用 ACEI也有可能引起胎儿畸形。
ACEI临床应用要点：
（1）从小剂量开始，如能耐受，每3~7d将剂量翻倍。 达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）
（2）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂 合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂 量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）
（3）ACEI一般与β-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 (1B)
（4）起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定 期复查。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
70
5~40 mg, qd
2.5~20 mg, qd
依那普利 11h
88
5~40 mg, qd** 2.5~20 mg, qd**
雷米普利 13~17h
60
2.5~10 mg, qd** 1.25~5 mg, qd**
咪达普利 8h
2.5~10 mg, qd* 1.25~5 mg, qd**
培哚普利 3~10h
ADR及处理：
肌酐上升过高（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾 缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂 剂量 ,肾功能通常会改善 ， 不需要停用ＡＣＥ抑制剂。 如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍” 轻、中度氮质血症 ,维持ＡＣＥ抑制剂治疗为宜。）待肌 酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝 肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐>265 µmol/L患者应用 ACEI，尚有争论。 （2）蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。
“孪生兄妹”ACEI与ARB的对决
“孪生兄妹”ACEI与ARB的对决肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在肾脏、心脏和血管的生理调节过程中发挥了重要作用，该系统激活是很多常见病理状况的中心环节，包括高血压、心力衰竭和肾脏疾病。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两种药物都是通过作用于RAAS而发挥药理作用。
那么关于这两种不同机制的“孪生兄妹”，或者说“表兄妹”，两者有什么相同与不同之处呢？下面就让我们来一探究竟吧。
先来划重点：ACEI和ARB都可以作为高血压治疗的一线治疗药物，如果高血压患者有下述情况，应首选ACEI或者ARB：❈射血分数降低的心衰患者、心梗后患者；❈蛋白尿性慢性肾病患者（糖尿病或非糖尿病患者）；❈糖尿病患者目前的证据显示ACEI 与ARB的降压疗效大致相当，其独立于降压的心血管保护作用和临床获益类似。
从经济的角度可优选ACEI。
如果患者不能耐受ACEI的不良反应，可考虑更换为ARB。
其中ACEI的干咳和神经血管性水肿的发生率更高。
让我们来回顾一下什么是ACEI和ARB类药物：看图说话 ：图1 ACEI和ARB的作用机制（图片来源于网络）ACEI类药物：血管紧张素转换酶抑制剂。
抑制相对无活性的血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ的转化，同时阻止缓激肽降解，但无法抑制通过旁路生成的血管紧张素Ⅱ；ARB类药物：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
与AT1受体竞争性结合，直接阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。
好，现在来澄清一下写此文的背景：某ACEI断货，ACEI好多种，没有这种，可以换哪种？ACEI与ARB孰优孰劣？▶带着情景看问题情景1：在临床，如果医生问到，ACEI类药物之间，如何选药的问题，优秀如你该如何回答呢？下面跟着小编来深度剖析一下，血管紧张素转换酶抑制(ACEI)的秘密。
ACEI已广泛用于治疗高血压及其3种并发症：急性心肌梗死、充血性心力衰竭和慢性肾病。
对于射血分数下降型心力衰竭、蛋白尿性慢性肾脏病（包括糖尿病和非糖尿病病因）、大多数心肌梗死后，特别是出现心力衰竭或心脏收缩功能降低时，ACEI可作为首选降压药物。
老年高血压患者使用ACEI和ARB药物的安全性比较
老年高血压患者使用ACEI和ARB药物的安全性比较老年人是患高血压的高危人群之一，高血压是一种常见的慢性疾病，如果不及时控制，会增加心脑血管疾病的风险。
ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB （血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）是常用的降压药物，在老年高血压患者中广泛使用。
本文将对老年高血压患者使用ACEI和ARB药物的安全性进行比较。
ACEI和ARB都属于血管紧张素系统抑制剂，通过不同的机制干预体内的血管紧张素系统，从而降低血压。
ACEI通过抑制血管紧张素转化酶的活性，阻止血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的过程，进而降低血管紧张素Ⅱ相关的血压上升效应。
而ARB通过选择性拮抗血管紧张素Ⅱ受体，阻断血管紧张素Ⅱ对受体的结合，从而产生抗收缩作用，降低血压。
首先，老年人由于生理上的衰老，往往伴随有多种慢性疾病，如糖尿病、肾功能衰竭等。
对于这些合并症的老年高血压患者，选择合适的药物对安全性至关重要。
研究显示，ACEI和ARB对于老年高血压患者的肾脏保护作用值得关注。
ACEI通过抑制血管紧张素Ⅱ对肾小球的收缩作用，减少肾小球内压力，从而降低肾小球滤过膜的损伤。
而ARB则通过选择性拮抗血管紧张素Ⅱ受体，减少肾脏内血流动力学变化，对肾脏具有一定的保护作用。
所以在老年高血压患者中，无论是ACEI还是ARB，都具有相似的肾脏保护作用。
其次，老年人由于免疫力下降，对药物的耐受性也可能会有所降低。
研究表明，ACEI和ARB在老年人中的耐受性相对较好，临床上常见的不良反应较为轻微。
常见的不良反应包括疲劳、头晕、咳嗽等，这些不良反应在老年人群中并不常见。
然而，在使用ACEI时可能会出现与激肽转换酶的抑制有关的血管紧张素Ⅰ累积，导致咳嗽等副作用的发生率略高于ARB。
在老年高血压患者中，选择ACEI还是ARB应根据个体情况来决定，以避免不良反应的发生。
此外，老年人常伴有多种慢性疾病，因此需要考虑药物之间的相互作用。
研究显示，ACEI和ARB与其他降压药物的相互作用相对较少。
选择抗高血压药物ACE抑制剂还是ARB
选择抗高血压药物ACE抑制剂还是ARB高血压是一种常见的心血管疾病，它对人体健康产生很多不良影响。
针对高血压的治疗，抗高血压药物是非常重要的选择之一。
在众多的抗高血压药物中，ACE抑制剂和ARB是两种常用的药物。
本文将对这两种药物进行比较分析，旨在帮助读者了解并选择合适的药物治疗高血压。
ACE抑制剂和ARB都是抗高血压药物中的一类，它们通过不同的机制降低血压。
ACE抑制剂通过抑制血管紧张素转化酶，阻断血管紧张素Ⅱ生成，从而扩张血管，减少外周阻力，降低血压。
而ARB则是通过阻断血管紧张素Ⅱ的受体，达到扩张血管、降低血压的效果。
这两种药物在降低血压方面的效果相似，都可以有效降低高血压患者的血压。
但是在某些方面存在一些不同之处。
首先，ACE抑制剂和ARB在药理学和药代动力学方面略有不同。
ACE抑制剂需要在肝脏转化为活性代谢物才能发挥作用，而ARB则是直接与受体结合。
这一差异可能导致两种药物的代谢途径和消除速度存在差异。
其次，两种药物在临床应用中对肾脏的影响也有所不同。
由于抑制血管紧张素Ⅱ的作用，ACE抑制剂在一定程度上可以减轻肾脏的负担，对保护肾脏功能有一定的作用。
而ARB则对肾脏的保护作用相对较弱。
此外，两种药物在临床应用中的副作用也有所差异。
ACE抑制剂可能引起干咳、嗜睡等不良反应，而ARB则在这些方面副作用相对较小。
因此，在选择药物治疗高血压时，患者的具体情况和个人受药反应需加以考虑。
最后，两种药物在临床应用中还存在一些适应症方面的差异。
ACE 抑制剂在肾功能不全和心衰患者中的应用更为广泛，而ARB则在糖尿病肾病患者中的应用较为常见。
总结而言，ACE抑制剂和ARB是两种常用的抗高血压药物。
在选择使用哪一种药物时，应根据患者的具体情况和药物的特点进行综合评估。
需要考虑的因素包括药物的药理学和药代动力学差异、对肾脏的影响、副作用以及适应症等方面。
最终的目标是通过合理的选择，帮助患者降低血压，预防和控制相关的心血管疾病，并提高其生活质量。
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ACEI与ARB的异同：从机制到疗效的来龙去脉
中国医学论坛报2014-01-27分享
我国是一个高血压大国，2013年6月11日在线发表于《公共科学图书馆•综合》杂志（PLoS One）的一项中国高血压流行病学横断面研究纳入了46239名年龄≥20岁的中国受试者，以血压≥140/90mmHg或服用降压药作为高血压诊断标准，研究结果表明，我国成年人高血压总体发病率为26.6%，高血压的知晓率为45.0%，治疗率为36.2%，达标率仅为11.1%。
由此可见，我国高血压防治事业仍然任重道远。
近日，第八届循证降压论坛暨中外专家交流会分别于济南、南京和上海举行，为国内临床医师提供了与国际高血压领域领军级专家交流的平台。
加拿大多伦多大学教授、加拿大北约克总医院心脏科斯特劳斯（Martin H. Strauss）教授就“血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能否为患者带来和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等同的临床获益”这一问题做了专题学术报告并与参会的国内专家学者进行了深入交流与探讨。
Strauss教授指出：在降低高血压患者心梗和心血管死亡发生率方面，ACEI较ARB占据绝对优势。
一、Strauss教授报告：ACEI的心血管保护作用优于ARB
1.降压治疗的主要终点
降低心血管死亡风险高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一。
研究证实，如患者收缩压从115mmHg上升到175mmHg，心血管死亡相对风险升高约8倍（Lancet2002，360：103）。
一项纳入147项临床试验的荟萃分析证实，随着收缩压的降低，患者卒中及心血管死亡风险也随之降低，降压治疗能够给患者带来心血管获益（BMJ2009，338：
b1665）。
随着研究的不断进展，高血压防治理念也随之发生变化，临床医生已经认识到，与单纯的降压幅度相比，高血压患者的心脑获益更重要。
Strauss教授强调：“降低患者心血管死亡风险无疑是降压治疗的最主要终点”。
因此，对降压药物的选择也应重点关注其能够给患者带来的远期心脑获益。
2.“悖论”――ARB预期心血管保护作用落空
ARB和ACEI均是作用于肾素-血管紧张素系统（RAS）的降压药物，现有的临床研究数据表明，二者在缓解充血性心力衰竭症状、预防卒中等方面表现突出且疗效接近，然而，在降压治疗主要终点――降低患者心梗及死亡风险方面却存在显著差异。
自ARB上市以来，因其对AT1受体的完全阻断作用，临床医生认为该类药物各方面作用应至少不劣于ACEI。
然而，VALUE研究显示，与氨氯地平相比，缬沙坦可使心梗相
对风险上升19%，从而引发了“ARB-心梗悖论”话题。
2005年降压治疗试验协作组（BPLTTC）在欧洲高血压学会（ESH）年会上公布的荟萃分析结果再次表明，ACEI可使患者心梗及心血管死亡风险降低9%，而ARB则使此类事件风险增加7%（P=0.0001）。
在此背景下，Strauss教授等对39项使用ACEI和11项使用ARB的临床试验进行了荟萃分析（Circulation2006，114：838），结果表明，二者在显著降低卒中发生方面表现接近；ACEI可显著降低患者全因死亡、心血管死亡和心梗发生率，ARB没有上述作用且可使心梗发生率上升8%。
一项纳入147020例患者的荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，ARB 并不能给患者带来心梗以及心血管死亡终点的获益（BMJ2011，342：2234）。
另一项荟萃分析纳入了108212例非心衰患者，研究表明，与安慰剂相比，ACEI可使患者全因死亡风险降低8.3%（P=0.008），而ARB则没有此作用（P=0.866）（JACC2013，61：131）。
值得一提的是，纳入158998例高血压患者的荟萃分析（Eur Heart J2012，33：2088）结果显示，ACEI和ARB对高血压患者死亡率的影响不一致，观察到的全因死亡率下降几乎完全源于ACEI这类药物带来的获益（总死亡率下降10%），深入分析可知，这一结果是由培哚普利（靶剂量8mg）相关的3项研究所驱动的。
Strauss教授指出，针对ARB进行的系统综述或荟萃分析中，关于ARB对患者心梗发生率影响的结论并不完全一致，也有研究显示ARB有心血管保护作用，这主要源于各项荟萃分析中纳入或排除的临床研究不同。
3.缓激肽介导的缺血预适应助力ACEI心血管保护作用
ACEI和ARB在心血管保护方面的差异可能与缓激肽的作用相关。
ACEI具有抑制缓激肽降解的作用，而ARB对缓激肽水平并没有显著影响。
缓激肽是具有血管扩张作用的肽类物质。
有研究表明，缓激肽在人体缺血预适应过程中扮演了重要的角色。
有研究在患者进行心脏搭桥手术之前，采用远端缺血的方法升高其体内缓激肽等保护性递质水平，随访1.5年后发现，远端缺血预处理患者肌钙蛋白水平较未做处理患者降低17%，死亡率也有降低趋势（P=0.056）（Lancet2013，9892：597）。
此外，有学者指出，ARB阻断AT1受体的同时，也阻断了受体的负反馈调节，会导致血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平的上升。
虽然升高的AngⅡ可能通过激活AT2受体使血管扩张，但是在冠状动脉中，会因此导致患者动脉硬化斑块破裂，甚至出现心梗。
上述机制上的差别，为ACEI和ARB在心血管保护方面的表现提供了部分解释。
二、现场访谈
1.如何看待各高血压指南中将ARB与ACEI列于同等地位？
Strauss教授：对于目前的这种情况，我个人还是比较失望的，我期待参与指南制定的学者能够对ACEI和ARB的临床证据进行更为细致的分析。
确实有很多临床研究指出ARB
具有心血管保护作用，但是我认为应该从更深层次去理解上述结论。
一般来说，经过良好设计的随机、双盲临床研究具有较高的证据等级，可以称之为“低偏倚临床研究”，相对而言，开放性的临床研究即为“高偏倚临床研究”。
班加罗尔（Bangalore）等进行的研究表明，如果对CHARM、ELITE、LIFE等25项使用ARB的低偏倚临床研究进行荟萃分析，会发现ARB能够显著降低患者心衰和糖尿病的发病率，而对全因死亡、心梗等其他心血管事件没有显著影响；而在对另外12项高偏倚性临床研究进行的荟萃分析中，ARB表现出更多的心血管保护作用，但仍然没有降低全因死亡、心梗、冠心病等高血压主要终点发生率。
在上述12项研究中，KYOTO研究和JIKEI研究因数据的可信度问题，已分别被发表杂志撤回。
2.如何看待ONTARGET研究？
Strauss教授：目前，ONTARGET研究是唯一ACEI和ARB头对头对比的研究，研究者在结论中认为ACEI和ARB在各方面的疗效是“等同”的，但实际上该研究只是统计学上的“非劣效分析”，检验界值的设定仅基于HOPE一项研究结果，与美国食品与药物管理局（FDA）的标准计算值（同时考虑同类型的HOPE、EUROPA和PEACE三项研究）有明显差异。
如果按照FDA的标准进行统计分析，则该项研究的主要终点结果为阴性。
因此，FDA的评审专家并不认可ONTARGET研究的等效结论，即不认同替米沙坦和雷米普利的大部分疗效接近，对ARB的使用加上了“ACEI不能耐受的高心血管风险患者”这一限定，即使获批这一高度限定的适应证也是评审专家综合考虑ACEI不能耐受患者的治疗需求后做出的让步。
3.ACEI的心血管保护作用是否具有剂量依赖性？
Strauss教授：现有的临床证据，如HOPE、EUROPA、ASCOT等研究都显示，ACEI 的心血管保护作用是存在剂量依赖性的。
但在实际临床工作中，临床医生往往习惯使用较低的剂量，这可能与ACEI最初在心衰患者中的使用有关。
对于能够耐受的患者，我们提倡尽量使用较高剂量的ACEI，以实现更多的心脑获益。
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关键词：ACEI ARB高血压心血管保护。