康复评估表
患者康复评估表
患者康复评估表一、个人信息姓名：年龄：性别：联系方式：二、主要病史1. 主要疾病：a) 疾病诊断：b) 病程：c) 相关医疗记录：2. 手术史：a) 手术类型：b) 手术日期：c) 相关手术记录：3. 伤口情况：a) 伤口位置：c) 是否感染：d) 感染情况（如适用）：三、症状评估1. 主要症状描述：2. 疼痛评分：a) 静息状况：b) 活动状况：3. 功能评估：a) 活动能力：b) 睡眠质量：c) 饮食摄入：d) 排便情况：e) 尿布更换频率（如适用）：4. 心理状态评估：a) 抑郁症状：b) 焦虑症状：四、康复治疗1. 康复目标：2. 康复计划：a) 物理治疗：b) 职业治疗：c) 语言治疗（如适用）：d) 心理支持：3. 康复措施效果评估：a) 进展情况：b) 病情变化：五、康复建议1. 日常护理建议：2. 饮食建议：3. 心理支持建议：4. 家庭护理指导：a) 外伤护理：b) 管道护理（如适用）：c) 用药指导：六、其他注意事项1. 康复服务提供者：2. 就医推荐：a) 康复科室：b) 康复医师：请根据患者的具体情况填写完整的康复评估表。
该表将有助于了解患者的康复需求和制定个性化的康复计划。
康复治疗的效果评估有助于及时调整康复措施，以达到最佳治疗效果。
同时，康复建议和注意事项将帮助患者及其家人更好地进行日常护理和家庭康复。
康复服务提供者和推荐的就医科室和医师信息可为患者提供更多专业的支持和指导。
请注意，在填写该评估表时，患者的隐私和机密性应得到妥善保护。
只有合适的医疗专业人士才能查看和使用该表格，以提供更好的医疗和康复服务。
康复评定常用标准量表
Fugl-Meyer平衡反应测试评定内容评定标准支持坐位0分不能保持平衡1分能保持平衡，但时间短，不超过5分钟2分能保持平衡，超过5分钟健侧展翅反应0分被推动时，无肩外展及伸肘1分健肢有不完全反应2分健肢有正常反应患侧展翅反应0分被推动时，患肢无外展及伸肘1分患肢有不完全反应2分患肢有正常反应支持站立0分不能站立1分完全在他人帮助下站立2分1人帮助站立1分钟无支持站立0分不能站立1分站立少于1分钟或身体摇摆2分站立平衡多于1分钟健肢站立0分维持平衡少于1-2秒1分维持平衡4-9秒2分维持平衡多于9秒患肢站立0分维持平衡少于1-2秒1分维持平衡4-9秒2分维持平衡多于9秒Lindmark平衡反应测试评定内容评定标准自己坐0分：不能坐1分：稍许帮助（如一只手）即可坐2分：独自坐超过10秒3分：独自坐超过5秒保护性反应—病人闭上眼睛，从左侧向右侧推；再从右侧向左侧推0分：无反应1分：反应很小2分：反应缓慢，动作笨拙3分：正常反应在帮助下站立0分：不能站立1分：在2个人中度帮助下才能站立2分：在1个人中度帮助下能够站立3分：稍许帮助（如一只手）即可站立独立站立0分：不能站立1分：能站立10秒，或质心明显偏向一侧下肢2分：能站立1分钟，或站立时稍不对称3分：能站立1分钟以上，上肢能在肩水平以上活动单腿站立（左腿、右腿）0分：不能站立1分：能站立，不超过5秒2分：能站立，超过5秒3分：能站立，超过10秒说明：可能最高得分：15分Semans平衡障碍分级法脊髓损伤受试者的平衡测试日本东京大学康复部的平衡评定功能级分值微弱0～25很差26～50差51～75功能不完全76～89完全有功能90～98功能达最大99（利手）、96（非利手）④甚少出现大便失禁，病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督，或需要定时有人从旁提示，以防失禁。
⑤没有大便失禁，在需要时病人也可自行使用栓剂或灌肠器。
其他方法：肛门造口或使用纸尿片。
考虑因素：“经常大便失禁”是指有1个月内超过一半的时间出现失禁，“间中大便失禁”是指1个月内有一半或以下的时间出现失禁，“甚少大便失禁”是指每个月有不多于一次的大便失禁。
康复评定量表
康复科相关评定量表1、Berg平衡量表2、Barthel指数评定量表3、Brunnstrom 运动功能恢复分期4、Fugl-Meyer平衡评估量表5、Glasgow昏迷评分量表6、Holden步行能力评定7、简易精神状态检查量表(MMSE)8、改良Ashworth量表9、肌力分级标准10、偏瘫手功能分级11、手功能评定表12、洼田饮水试验Berg平衡量表注：评分标准及临床意义：最高分56分，最低分0分，分数越高平衡能力越强。
0~20分，提示平衡功能差，患者需要乘坐轮椅;21~40分，提示有一定平衡能力，患者可在辅助下步行; 41~56分者说明平衡功能较好，患者可独立步行。
〈40分提示有跌倒的危险。
Barthel指数评定量表自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。
若需辅具时，应会自行穿脱。
需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。
依赖。
自理。
需要少量帮助(1人)或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。
完全依赖别人。
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
需要別人帮忙。
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。
使用便盆者，可自行清理便盆。
需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。
使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。
需他人帮忙。
可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。
需別人帮忙。
使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。
虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。
需別人帮忙。
可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）需要稍微帮忙或口头指导。
无法上下楼梯。
可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。
在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
需別人帮忙。
能控制。
偶尔失禁（每周＜1次）。
失禁或昏迷。
能控制。
偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。
失禁、昏迷或需要他人导尿。
康复科评估表
涟水县中医院康复科功能评定表
姓 名： 性 别： 年 龄： 诊 断： 评定时间： 评 定 人：
1、认知功能（MMSE ）
□ 正常 □ 轻度认知障碍 □ 中度认知障碍 □ 重度认知障碍 2、言语功能
□ 清晰 □ 欠清 □ 不清 □ 不能
□ 声音异常 □ 构音异常 □ 语言异常 □ 流畅度异常 3、吞咽功能（饮水试验）
□ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ □ Ⅴ 4、日常生活活动能力ADL （Barthel 指数分级）
□ 正常 □ 轻度功能障碍 □ 中度功能障碍 □ 重度功能障碍 5、感觉功能
浅 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 深 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 复合感觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 6、运动功能
（1）brunnstrom 运动分期（适用于偏瘫患者） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
上肢 □ □ □ □ □ □ 手 □ □ □ □ □ □ 下肢 □ □ □ □ □ □ （2）平衡功能（Bobath 分级法） 坐位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 立位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 （3）步行功能（Hoffer 步行能力分级）
□ Ⅰ不能步行 □ Ⅱ非功能性步行 □ Ⅲ家庭性步行 □ Ⅳ社区性步行
（4）肌力/肌张力
正常以“╱”表示，异常以肌力/肌张力等级表示。
正常以“╱”表示，异常以活动范围表示。
（6）协调功能
□Ⅰ正常完成。
□Ⅱ轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。
□Ⅲ中度残损，但动作慢、笨拙，明显不稳定。
□Ⅳ重度残损，仅能启动动作，不能完成。
□Ⅴ不能完成活动。
产后康复病人健康评估调查表
产后康复病人健康评估调查表个人信息姓名：___________________年龄：___________________手机号码：_________________邮箱：___________________医疗背景产后康复前是否有其他健康问题？（是/否）：___________________如果是，请列出其他健康问题：___________________产后康复症状评估（请勾选合适的选项）1.乳房问题乳房疼痛（是/否）：___________________乳房肿胀（是/否）：___________________破裂（是/否）：___________________乳房堵塞（是/否）：___________________乳汁分泌不足（是/否）：___________________2.骨盆底肌肉问题尿失禁（是/否）：___________________压迫感（是/否）：___________________骨盆脱垂（是/否）：___________________骨盆痛（是/否）：___________________性生活问题（是/否）：___________________3.恶露问题恶露过量（是/否）：___________________恶露异常颜色（是/否）：___________________ 恶露异常气味（是/否）：___________________ 恶露延长时间（是/否）：___________________4.体力恢复问题疲劳感（是/否）：___________________体力不足（是/否）：___________________运动困难（是/否）：___________________体重变化（是/否）：___________________5.心理健康问题抑郁（是/否）：___________________焦虑（是/否）：___________________自信心下降（是/否）：___________________请在以上选项中勾选适用的内容，并填写相应的信息。
康复需求评估意见表
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
残疾类别
视力□听力□ 肢体 □ 智力□ 精神 □ （多重残疾可多选）
监护人姓名
监护人单位
与监护人关系
家庭住址
联系电话
康复需求评估项目
脑瘫
肢体练
□支持性服务
□辅助器具适配及服务
□矫治手术
7-17岁儿童及成人
□康复治疗及训练
□支持性服务
□辅助器具适配及服务
听力残疾
0-6岁儿童
□人工耳蜗植入手术及服务
□助听器适配及服务
□听觉言语功能训练
□支持性服务
7-17岁儿童及成人
□助听器适配及适应训练
□支持性服务
智力残疾
0-6岁儿童
□认知及适应训练
□支持性服务
7-17岁儿童及成人
□认知及适应训练
□支持性服务
精神残疾
0-6岁孤独症儿童
□沟通及适应训练
□支持性服务
7-17岁孤独症儿童
□沟通及适应训练
□支持性服务
康复评估意见
□依据申请人现状及需求，需要至定点康复机构接受康复需求评估项目选项对应项
目接受服务。
□依据申请人现状及需求，不需要接受康复服务。
□依据申请人现状及需求，无法接受康复服务。
具体情况如下：
。
年 月 日
康复需求
评估机构
（盖章）
评估人：
评估机构：
年 月 日
康复操作疗效评估表
康复科操作疗效评估表
姓名：年龄：诊断：
康复治疗师：
日期：
康复处方
姓名：性别：年龄：地址：
临床诊断：
功能障碍诊断：
治疗内容：
PT、OT、ST治疗
□偏瘫肢体综合训练□康复评定
□脑瘫肢体综合训练□截瘫肢体综合训练
□垫上训练□平衡、协调功能训练
□起立训练□步态训练
□拐杖使用训练□平行杆训练
□关节运动范围维持、扩大训练□肌肉力量恢复/维持/强化训练□功能维持训练□坐位平衡训练
□手功能随意性改善□心理的OT训练
□肌力增强□认知功能训练
□增强全身耐力□轮椅训练
□增强上肢耐久力□日常生活动作
□感觉训练□职业前OT训练
□提高协调性、精巧性□家庭指导
□言语训练□吞咽功能训练
□认知功能训练□儿童听力功能训练
□构音障碍训练□口吃训练
□失语症治疗□站立床训练
物理因子治疗
□电脑中频脉冲电治疗□低频脉冲电治疗
□痉挛肌治疗法□神经损伤治疗仪
□直流电疗法□红外线TDP
□冰冻疗法□湿热敷疗法
传统康复治疗
□针灸体针□针灸电针□面瘫针
□眼针□舌针□头皮针
□推拿□火罐
备注：
康复治疗师：
日期：。
养老院康复评定量表
养老院康复评定量表
以下是一份简单的养老院康复评定量表示例，供参考：一、基本信息
二、健康状况
1.视力状况：
□良好（看清1米内事物）
□一般（看清近距离事物）
□较差（看不清近距离事物）
2.听力状况：
□良好（能正常交流）
□一般（需要提高音量）
□较差（听不清或听不见）
3.记忆力：
□良好
□一般
□较差
4.肢体活动能力：
□良好（能自由活动）
□一般（需要辅助设备）
□较差（几乎不能活动）
5.语言表达和理解能力：
□良好
□一般
□较差
6.自理能力：
□良好（能独立完成日常活动）
□一般（需要一定帮助）
□较差（几乎不能自理）
7.情绪状态：
□良好
□一般
□较差
8.其他疾病或特殊状况：
□无
□有（请注明）：
三、康复需求评估
9.您希望在哪些方面进行康复训练或改善？（多选）□视力
□听力
□记忆力
□肢体活动能力
□语言表达和理解能力
□其他（请注明）：
10.您希望得到的康复训练频率是？
□每天一次
□每两天一次
□一周一次
□其他（请注明）：
11.您愿意参与哪些康复活动？（多选）□音乐疗法
□游戏疗法
□语言交流活动
□肢体锻炼活动
□其他（请注明）：。