脑膜炎抗菌药物治疗
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
美罗培南治疗细菌性脑膜炎疗效观察
•引言•细菌性脑膜炎概述•美罗培南治疗细菌性脑膜炎方案目•美罗培南治疗细菌性脑膜炎疗效观察•结论与展望录研究背景和意义010203研究目的和内容研究目的探讨美罗培南治疗细菌性脑膜炎的疗效及安全性。
研究内容对确诊为细菌性脑膜炎的患者进行随机分组，分别给予美罗培南和常规抗生素治疗，观察比较两组患者的临床疗效、细菌清除率、不良反应发生率及预后情况。
患者入选标准研究设计患者排除标准观察指标治疗方法研究方法和流程根据病因和发病机制，细菌性脑膜炎可分为化脓性、结核性和真菌性三类。
定义和分类分类定义发病机制和病因发病机制病因临床表现细菌性脑膜炎的典型症状包括发热、头痛、呕吐、意识障碍等。
要点一要点二诊断根据临床表现、实验室检查和脑脊液培养等结果进行诊断。
临床表现和诊断抗菌谱广美罗培南对多种革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及部分厌氧菌具有抗菌作用。
稳定性好美罗培南在体内稳定性较好，有利于维持药物浓度和疗效。
渗透性强美罗培南能够透过血脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度，从而对脑膜炎具有较好的治疗效果。
美罗培南的药理学特性剂量与疗程给药方式联合用药美罗培南治疗方案01过敏反应02肝功能损害03耐药性美罗培南治疗的注意事项01020304体温恢复时间观察美罗培南治疗细菌性脑膜炎后的体温恢复时间，通常越早恢复到正常体温表明治疗效果越好。
意识状态改善观察患者意识状态是否逐渐恢复清晰，以及清醒时间的长短。
脑膜刺激征减轻观察患者脑膜刺激征是否减轻，以及减轻的速度。
颅内压降低观察患者颅内压是否降低至正常水平，以及降低的速度。
临床疗效指标1胃肠道反应过敏反应肝功能损害肾功能损害副作用及不良反应病情严重程度病情越严重，如出现意识障碍、脑膜刺激征明显等，美罗培南的治疗效果可能越不明显。
细菌种类与数量不同细菌种类与数量对美罗培南的敏感性不同，可能影响治疗效果。
用药时间与剂量用药时间与剂量是否合理可能影响治疗效果。
疗效影响因素分析030201研究结论和成果有效性安全性对比研究该研究的样本量相对较小，可能存在一定的抽样误差和偏倚。
细菌性脑膜炎治疗指南
What Specific Antimicrobial Agents Should Be Used
in Patients with Suspected or Proven Bacterial
Meningitis?
一旦CSF 检查结果支持细菌性脑膜炎，就应开 始抗菌治疗。CSF 革兰染色确定出致病菌后， 给予针对性抗菌治疗（见表3）。如前所述， 万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟的经验治疗 ，常用于疑为细菌性脑膜炎的婴幼儿患者，也 有些专家推荐用于成人。当腰穿延迟时（如送 去做头部CT 的患者），或当革兰氏染色阴性 时，给予经验抗菌治疗（见表4） 。不论是针 对性治疗还是经验治疗，当前病原菌对抗菌药 物的敏感性为选择用药的重要依据。开始治疗 前，必须考虑细菌的耐药的问题。针对性抗菌 药物和剂量分别见表5 和表6。
根据培养及药敏结果继续治疗
做腰穿
怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤
怀疑细菌性脑膜炎 是
是否存在免疫功能受损、视盘水肿、局部神经功能缺陷、CSF 分流、脑积水、创伤等有关的
疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况
否
是
血培养和立即腰穿
立即血培养
地塞米松 + 经验抗菌治疗
地塞米松 + 经验抗菌治疗 头部CT 检查结果阴性
aa77怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎是否存在免疫功能受损视盘水肿局部神经功能缺陷csf分流脑积水创伤等有关的疾病神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况血培养和立即腰穿立即血培养地塞米松经验抗菌治疗地塞米松经验抗菌治疗头部ct检查结果阴性csf结果支持细菌性脑膜炎根据培养及药敏结果继续治疗aa88怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎是否存在免疫功能受损视盘水肿局部神经功能缺陷csf分流脑积水创伤等有关的疾病神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况血培养和立即腰穿立即血培养地塞米松经验抗菌治疗地塞米松经验抗菌治疗头部ct检查结果阴性csf结果支持细菌性脑膜炎csf革兰染色阳性地塞米松经验抗菌治疗地塞米松针对性抗菌治疗aa99一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎必须及时采血送细菌培养同时立即做腰穿看csf检查结果是否支持临床诊断
美罗培南联合头孢曲松钠治疗新生儿化脓性脑膜炎71例疗效评价
作者简介：耿美丽，本科，主治医师。
研究方向：心肌炎，小儿脑炎，支原体感染。
E-mail ：***********************美罗培南联合头孢曲松钠治疗新生儿化脓性脑膜炎71例疗效评价耿美丽兰考第一医院，河南 兰考 475300［摘要］目的：探讨美罗培南、注射用头孢曲松钠联合方案治疗新生儿化脓性脑膜炎的临床效果。
方法：回顾性分析兰考第一医院2017年11月至2020年10月137例化脓性脑膜炎新生儿的临床资料，按治疗方案不同分组，将其中以注射用头孢曲松钠治疗的66例列为对照组，以美罗培南、注射用头孢曲松钠联合治疗的71例列为联合组。
比较两组总有效率、病原菌清除率、临床症状恢复情况、治疗前后血常规检查相关指标（白细胞计数、糖定量、蛋白定量）、血清炎性因子［肿瘤坏死因子-α（TNF-α)、C 反应蛋白（CRP ）］、硫化氢（H 2S ）、神经元特异性烯醇化酶（NSE ）水平、不良反应发生率。
结果：联合组总有效率、病原菌清除率分别为97.18%（69/71）、92.96%（66/71），均高于对照组80.30%（53/66）、75.76%（50/66）（P <0.05）；治疗后两组白细胞计数、糖定量、蛋白定量均降低，联合组低于对照组（P <0.05）；治疗后两组血清TNF-α、CRP 水平及H 2S 、NSE 水平均降低，联合组低于对照组（P <0.05）；两组不良反应发生率无明显差异（P >0.05）。
结论：美罗培南、头孢曲松钠联合方案治疗新生儿化脓性脑膜炎的临床疗效显著，对病原菌清除、血常规复常均有促进作用，同时可有效减轻机体炎症反应及脑损伤，且安全性良好。
［关键词］脑膜炎，细菌性；美罗培南；头孢曲松钠；症状及体征；血常规；炎症反应；婴儿，新生DOI: 10.19939/ki.1672-2809.2021.05.15Efficacy of Meropenem Combined with Ceftriaxone Sodium in the Treatment of 71 Cases Neonatal Suppurative MeningitisGENG MeiliLankao First Hospital, Lankao Henan 475300, China.[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of meropenem combined with ceftriaxone sodium for injection in the treatment of neonatal suppurative meningitis. Methods: The clinical data of 137 neonates with suppurative meningitis in Lankao First Hospital from November 2017 to October 2020 were retrospectively analyzed. According to different treatment regimens, 66 neonates treated with ceftriaxone sodium for injection were classified as the control group, and 71 neonates treated with meropenem and ceftriaxone sodium for injection were classified as the combined group. Compare two groups total effective rate, pathogen clearance rate, clinical symptoms, recovery, treatment, related indexes of blood routine examination before and after treatment (white blood cell count, protein quantitative, sugar quantitative), serum inflammatory factors [tumor necrosis factor -α (TNF -α), c-reactive protein (CRP)], hydrogen sulfide (H 2S), neuron specific enolization enzyme (NSE) level and incidence of adverse reactions. Results: The total effective rate and pathogen clearance rate of combined group were 97.18% (69/71) and 92.96% (66/71), which were higher than those of control group 80.30% (53/66) and 75.76% (50/66) (P <0.05). The recovery［10］ 魏京霞,李丽淑.阿托伐他汀钙治疗糖尿病合并动脉粥样硬化性疾病的疗效观察[J].实用临床医药杂志,2020,24(2):101-103,107.［11］ 李磊,周跟东,李胜,等.不同剂量阿托伐他汀联合缬沙坦对高血压患者血压变异性及昼夜节律的影响[J].中国医师进修杂志,2020,43(6):540-544.［12］ 宋云方.不同剂量阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平对原发性高血压合并动脉粥样硬化患者动态血压水平的影响[J].新乡医学院学报,2017,34(7):607-611.［13］ 秦慧兵,张保朝,张小林,等.血清MCP-1、HMGB1、APN、oxLDL 水平与老年脑梗死病情及颈动脉粥样硬化关系[J].华南预防医学,2020,46(1):72-75.［14］ 韩永魁,岳云飞,张奎,等.GLP-1(7-36)抑制ApoE-/-小鼠主动脉斑块面积及泡沫细胞内CD36、ACAT1表达及其效应研究[J].第三军医大学学报,2019,41(20):1947-1953.［15］ 王俊珺,王本孝,施燕红,等.血清CD36及MCP-1水平与颈动脉粥样硬化斑块的关系[J].山东医药,2018,58(17):70-71.收稿日期：2021-01-12 定稿日期：2021-03-01新生儿化脓性脑膜炎是具有严重危害性的临床常见中枢神经系统感染性疾病，起病急，新生儿各器官发育不完全，易出现严重发热、惊厥等症状，且神经系统后遗症风险较高，进而对患儿生命安全及生长发育造成严重影响［1-2］。
结核性脑膜炎的治疗方法有哪些？
结核性脑膜炎的治疗方法有哪些？1.一般疗法必须严格执行下列各项措施：(1)切断与开放性结核病人的接触。
(2)严格卧床休息，营养必须丰富。
(3)细心护理：改变患儿体位，细心护理患儿眼睛、黏膜及皮肤，预防皮肤褥疮;耐心喂养，保证入量;昏迷患儿应用鼻饲法。
(4)最好能住院治疗，只在条件不许可时才可考虑门诊治疗，但应加强随访及督促坚持治疗。
2.抗结核药物疗法治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。
目前对结核性脑膜炎的治疗多采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗。
其中异烟肼INH为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。
疗程1～1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。
一线抗结核药物三联或四联疗法：(1)异烟肼利福平吡嗪酰胺。
(2)异烟肼利福平吡嗪酰胺链霉素治疗。
SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超过每天750mg。
1～2个月后根据病情改为隔天1次，1～2个月;链霉素可导致听力及前庭功能损害，一般肌内注射不超过2个月。
总疗程3个月左右。
INH：10～20mg/(kg·d)，一次顿服，最大量不超过每天400mg，疗程1～1.5年。
异烟肼口服或静脉滴注的同时，为防止出现多发性周围神经病等毒副作用应给予维生素B6。
利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超过每天450mg，疗程6～9个月，必要时1年。
吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超过1.5g，疗程3～6个月。
乙硫异烟胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超过500mg，疗程6个月，一般为代替RFP或PZA用。
二线抗结核药物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，儿童15mg/(kg·d),可据情更替上述抗结核物。
鞘内注射抗结核药物问题：自INH广泛应用后，鞘注疗法已较少采用。
但对严重的晚期患儿有时可考虑使用。
脑膜炎症时抗感染药物的脑脊液浓度
脑膜炎症时抗感染药物的脑脊液浓度由于血脑屏障的存在，大多抗菌药物脑脊液中药物浓度低，但某些药物对血脑屏障的穿透性好。
脑脊液中药物浓度是否可达有效治疗水平，取决于给药剂量和病原对药物的敏感性。
一般而言，当脑脊液药物浓度达到最低杀菌浓度10倍时可达杀菌效果。
在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血药浓度的50%～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等，在脑膜炎症时脑脊液中上述药物可达有效杀菌或抑菌水平。
苯唑西林、红霉素、克林霉素、酮康唑、两性霉素B等对血脑屏障的穿透性较差，无论有无脑膜炎症，脑脊液中药物浓度均不能达到抑菌水平。
某些青霉素类、头孢菌素类等药物在脑膜有炎症时，其血脑屏障穿透性增高，脑脊液中药物浓度可达抑菌或杀菌水平。
因此治疗化脓性脑膜炎时应按照病原菌种类分别选用在脑脊液中可达有效水平的药物。
某些血脑屏障穿透性差者，如病情需要除全身用药外，亦可加用鞘内用药，如两性霉素B、妥布霉素等，但脑脊液内可达有效药物浓度者并不需同时鞘内用药。
抗菌药物选择
一法定传染病细菌性的抗菌药物选择：1、麻疹并发症：细菌性肺炎：常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等.首选抗菌素：青霉素,大环内酯类,阿莫西林,氨苄西林,CoSMZ2、流行性和地方性斑疹伤寒：主要病原体：普氏立克次体,莫氏立克次体抗菌药物治疗：首选多西环素,次选喹诺酮类3、猩红热：病原菌：A组β溶血性链球菌抗菌药物治疗：首选青霉素,次选红霉素,头孢类4、百日咳：病原菌：百日咳杆菌抗菌药物治疗：首选红霉素,次选CoSMZ,罗红霉素,阿奇霉素5、白喉：病原菌：白喉杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素,次选红霉素6、细菌性痢疾病原菌：志贺菌属抗菌药物治疗：首选喹诺酮类诺氟沙星,环丙沙星,次选三代头孢菌素,CoSMZ7、伤寒和副伤寒病原菌：伤寒杆菌,副伤寒杆菌抗菌药物治疗：首选左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟；次选氨苄西林、阿莫西林8、霍乱病原菌：霍乱弧菌抗菌药物治疗：首选诺氟沙星,次选多西环素、CoSMZ9、破伤风：病原菌：破伤风杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素,次选头孢菌素、大环内酯类10、布氏杆菌病原菌：布鲁杆菌抗菌药物治疗：首选多西环素四环素+利福霉素,多西环素四环素+阿米卡星11、炭疽：病原菌：炭疽芽孢杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素,次选左氧氟沙星、多西环素；联合用药：青霉素+氨基糖苷类,青霉素+环丙沙星,青霉素+克林霉素12、鼠疫：病原菌：鼠疫耶尔森杆菌抗菌药物治疗：首选链霉素,阿米卡星,次选多西环素,三代头孢,氟喹诺酮类.联合用药：阿米卡星+氯霉素,阿米卡星+多西环素13、淋病：病原菌：淋病奈瑟菌合并沙眼衣原体抗菌药物治疗：首选头孢菌素头孢曲松、头孢噻肟,头孢克肟,次选氨基糖苷类大观霉素.联合用药：上述联合大环内酯类,四环素类,氟喹诺酮类二各系统感染性疾病的抗菌药物选择：1.脑膜炎：病原菌：肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌、葡萄球菌、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌、念珠菌1初始抗菌药物经验治疗：首选青霉素；次选头孢噻肟、头孢曲松；过敏情况下用氯霉素2肺炎链球菌：PSSP：首选青霉素,次选头孢曲松或头孢噻肟,联合方案：+利福霉素.PISP：首选头孢曲松,次选美罗培南、去甲万古霉素,联合方案：+头孢曲松+利福霉素.PRSP：首选去甲万古霉素,次选美罗培南,联合方案：+头孢曲松或头孢噻肟3流感嗜血杆菌：非产酶株：首选氨苄西林,次选头孢曲松、头孢噻肟.产酶株：首选头孢曲松、头孢噻肟,次选氯霉素、头孢吡肟、氟喹诺酮类4李斯特菌：首选阿莫西林、氨苄西林.次选CoSMZ5脑膜炎奈瑟菌：敏感菌：首选青霉素、氨苄西林,次选头孢曲松、头孢噻肟.相对耐药菌：首选头孢曲松、头孢噻肟,次选喹诺酮类、氯霉素6金黄色葡萄球菌：MSSA：首选苯唑西林,次选去甲万古霉素.MRSA：首选去甲万古霉素,次选去甲万古霉素+利福霉素.2.呼吸系统感染：1急性气管、支气管炎可能病原菌：通常为病毒,少部分为肺炎支原体或肺炎衣原体首选药物：一般无抗生素应用指征.止咳药加或不加吸入用支气管扩张药.有细菌感染指征：可选阿奇霉素,罗红霉素,克拉霉素说明：急性气管支气管炎咳嗽约持续2周；如仅有脓性痰则不是抗菌药物治疗的指征；如有发热或寒战,需行胸片、血常规检查.2慢性支气管炎急性加重可能病原菌：病毒20-50%,肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌.首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾,头孢呋辛,加或不加阿奇霉素或克拉霉素.次选药物：左氧氟沙星,莫西沙星说明：同时吸入抗胆碱类支扩药,加或不加吸入用β受体激动药,必要时加用吸入或口服皮质激素.3社区获得性肺炎：A.青壮年：可能病原菌：肺炎链球菌肺炎支原体,流感嗜血杆菌、肺炎衣原体：首选药物：青霉素,头孢唑啉,头孢呋辛+阿奇霉素或克拉霉素次选药物：多西环素,左氧氟沙星,莫西沙星B.老年人或有基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌首选药物：头孢呋辛,阿莫西林/克拉维酸钾,氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素或克拉霉素次选药物：左氧氟沙星,莫西沙星C.需住院,但不需要住重症监护病房的患者：可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、包括厌氧菌在内的混合感染首选药物：二代头孢或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦+大环内酯类,莫西沙星次选药物：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类D.需要住重症监护病房的患者：可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌等首选药物：无铜绿假单胞菌感染危险因素：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类；莫西沙星+阿米卡星；阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦+大环内酯类；厄他培南+大环内酯类次选药物：有铜绿假单胞菌感染危险因素：头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南+大环内酯类；喹诺酮类+氨基糖苷类说明：铜绿假单胞菌感染危险因素有：患结构性肺疾病如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎,近期使用广谱抗生素,近期普住院,长期住康复护理院等4医院获得性肺炎：A.早发性无多重耐药危险因素者：可能病原菌：肺链,MSSA、流感杆菌、敏感肠杆菌科细菌首选药物：头孢曲松或头孢噻肟或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南次选药物：左氧氟沙星或莫西沙星说明：多重耐药危险因素：近3个月曾使用广谱抗生素；近3个月曾住院>5天；所住社区或医院有高发多重耐药菌；常住康复护理院；门诊慢性透析者；免疫抑制性疾病或服用免疫抑制药治疗.B.晚发性有多重耐药危险因素者：可能病原菌：肺链,MSSA、流感杆菌、多耐肠杆菌科细菌产ESBLs,铜绿假单胞菌,不动杆菌,MRSA首选药物：头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南+阿米卡星；环丙沙星+万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺次选药物：有军团菌感染者可加大环内酯类或氟喹诺酮类5肺脓肿：可能病原菌：厌氧菌,金葡、肺链、溶血性链球菌、肠杆菌科细菌首选药物：青霉素或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦或头孢呋辛+甲硝唑次选药物：头孢曲松或头孢噻肟或莫西沙星+甲硝唑或克林霉素.说明：如为肠杆菌科细菌,可加阿米卡星；如为MRSA,可用万古霉素3.消化系统感染：1胃肠炎：可能病原菌：志贺菌属,沙门菌属,空肠弯曲菌,大肠埃希菌,病毒,寄生虫首选药物：非感染性腹泻：补液；感染性腹泻：左氧氟沙星,环丙沙星次选药物：CoSMZ,小蘖碱,氨苄西林.重症：头孢曲松或头孢噻肟说明：根据药敏结果调整为窄谱抗菌药2弧菌性感染：可能病原菌：霍乱弧菌见前,副溶血霍乱弧菌首选药物：轻症可自愈,重症：左氧氟沙星,头孢噻肟,头孢曲松次选药物：多西环素,大剂量CoSMZ或氟喹诺酮类3胆道感染：可能病原菌：埃希菌属、克雷伯菌属、肠球菌、金葡菌、梭菌属、拟杆菌属首选药物：头孢哌酮/舒巴坦或头孢曲松+甲硝唑；莫西沙星次选药物：哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸钾说明：β-内酰胺类过敏者使用氨曲南替代,危重患者使用亚胺培南/西司他汀4自发性细菌性腹膜炎：可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、偶有厌氧菌首选药物：腹水中性粒细胞>250109/L：头孢哌酮/舒巴坦,头孢噻肟,头孢曲松次选药物：哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦说明：行细菌培养,药敏结果回报后选窄谱5继发性腹膜炎：可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、铜绿假单胞菌、拟杆菌属首选药物：上消化道穿孔选用二三代头孢或广谱青霉素；下消化道穿孔选哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸钾次选药物：重症：美罗培南,亚胺培南/西司他汀,头孢吡肟+甲硝唑说明：青霉素过敏者使用莫西沙星.6持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎：可能病原菌：金葡菌、表葡菌、铜绿假单胞菌、G-性杆菌首选药物：去甲万古霉素次选药物：万古霉素+头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦7急性坏死性胰腺炎：可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、厌氧菌、表葡菌、金葡菌、念珠菌首选药物：哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸钾,头孢哌酮/舒巴坦次选药物：亚胺培南/西司他汀,美罗培南,莫西沙星4.心血管系统感染：1初始经验治疗：常见病原菌：葡萄球菌属、草绿色链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、念珠菌属、需氧G-杆菌首选药物：苯唑西林+庆大霉素；青霉素或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林+阿米卡星次选药物：心脏修补术或青霉素过敏或疑似MRSA：万古霉素+利福霉素2葡萄球菌属感染：首选药物：MSS菌：苯唑西林+阿米卡星；MRS菌：去甲万古霉素+磷霉素次选药物：MSS菌：对青霉素过敏：万古霉素；MRS菌：万古霉素+利福霉素,利奈唑胺仅限MRS3草绿色链球菌感染：首选药物：青霉素敏感菌：青霉素+庆大霉素、头孢曲松；青霉素相对耐药或青霉素及头孢过敏：万古或去甲万古霉素；青霉素高度耐药：万古霉素或替考拉宁+庆大霉素次选药物：青霉素敏感菌：青霉素+阿米卡星；青霉素、万古霉素、庆大均耐药：亚胺培南/西司他汀+氨苄西林4肠球菌属感染：首选药物：青霉素或氨苄西林+庆大霉素次选药物：青霉素耐药：万古霉素+庆大霉素,利奈唑胺仅限VRA5需氧G-杆菌感染：首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾或哌拉西林+氨基糖苷类次选药物：三代头孢或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+氨基糖苷类6念珠菌属感染：首选药物：两性霉素B+氟胞嘧啶次选药物：5.血液系统感染：1社区获得性败血症：可能病原菌：大肠埃希菌、葡萄球菌属等首选药物：哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸钾,头孢他啶,头孢噻肟.严重感染或疑似假单胞菌感染加氨基糖苷类.次选药物：疑似MRS感染加万古霉素或替考拉宁；疑似厌氧菌感染三四代头孢+甲硝唑. 2医院获得性败血症：可能病原菌：葡萄球菌属、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、厌氧菌、真菌首选药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸钾,亚胺培南/西司他汀,美罗培南次选药物：疑似假单胞菌或多耐G-菌或严重脓血症：+氨基糖苷类；疑似MRSA：+万古霉素或替考拉宁；疑似厌氧菌感染：三四代头孢+甲硝唑；真菌感染：抗真菌药物3血管导管败血症：可能病原菌：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌、白色念珠菌：首选药物：万古霉素,替考拉宁次选药物：免疫受损或疑似G-菌脓毒病：抗假单胞菌β-内酰胺类；怀疑大肠埃希菌：三代头孢；真菌感染：抗真菌药物.6.骨关节肌肉感染：主要病原菌：骨髓炎：金葡菌,链球菌；化脓性关节炎：金葡菌；肌间脓肿：金葡菌.1金黄色葡萄球菌MSSA：首选药物：青霉素,阿莫西林/克拉维酸钾次选药物：万古霉素2金黄色葡萄球菌MRSA：首选药物：万古霉素,替考拉宁次选药物：利奈唑胺+夫西地酸或利福霉素3链球菌首选药物：青霉素次选药物：青霉素过敏者：克林霉素7.泌尿生殖系统感染：1急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎：：可能病原菌：大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌,肠球菌：A、大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌：首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾,氨苄西林/舒巴坦次选药物：头孢唑啉,头孢呋辛,左氧氟沙星,环丙沙星B、肠球菌：首选药物：磷霉素次选药物：替考拉宁,利奈唑胺2下尿路感染：可能病原菌：大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌,肠球菌：首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾,氨苄西林/舒巴坦,CoSMZ,磷霉素次选药物：头孢唑啉,头孢呋辛,左氧氟沙星,环丙沙星,口服头孢氨苄、头孢拉啶、头孢克肟3非淋病性尿道炎和非特异性生殖道感染：可能病原菌：衣原体或毛滴虫首选药物：多西环素,阿奇霉素次选药物：复发性或迁延性患者：甲硝唑+红霉素4盆腔炎性疾病：盆腔炎常为需氧菌/厌氧菌和衣原体的混合感染,常见病原菌有乙型溶血性链球菌、葡萄球菌属、大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原体等.A.经验性治疗：轻症首选门诊治疗：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑；莫西沙星,阿莫西林/克拉维酸钾+多西环素轻症次选门诊治疗：头孢曲松或头孢噻肟+多西环素或阿奇霉素,头孢西丁重症首选需住院治疗：头孢西丁或头孢替坦+多西环素或阿奇霉素,头孢米诺,米诺环素,多西环素或米诺环素+甲硝唑或克林霉素+阿奇霉素,喹诺酮类+甲硝唑,氨苄西林/舒巴坦+多西环素或米诺环素重症次选药物：克林霉素+庆大霉素B.金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染首选药物：MSS：苯唑西林,氯唑西林；MRS：去甲万古霉素次选药物：MSS：头孢唑啉,头孢呋辛,克林霉素；MRS：替考拉宁,利奈唑胺,利福霉素C.肠球菌属感染：首选药物：氨苄西林,青霉素+氨基糖苷类次选药物：去甲万古霉素,克林霉素+多西环素D.溶血性链球菌：首选药物：青霉素,氨苄西林次选药物：头孢唑啉,头孢呋辛,克林霉素E.大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌首选药物：非产ESBLs菌：二三四代头孢菌素；产ESBLs菌：哌拉西林/他唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦次选药物：氟喹诺酮类,氨基糖苷类F.肠杆菌属、柠檬酸杆菌属首选药物：头孢吡肟,喹诺酮类次选药物：氨基糖苷类,头孢他啶G.沙雷菌属首选药物：头孢他啶,其它三代头孢类次选药物：头孢吡肟,头孢哌酮/舒巴坦,氨基糖苷类H.不动杆菌属：首选药物：氨苄西林/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦次选药物：氨基糖苷类,头孢吡肟,碳青霉烯类I.脆弱拟杆菌：首选药物：甲硝唑,替硝唑次选药物：氯霉素,克林霉素J.淋病奈瑟菌首选药物：头孢曲松,大观霉素次选药物：多西环素K.沙眼衣原体：首选药物：多西环素,大环内酯类次选药物：左氧氟沙星,莫西沙星8.非手术预防用抗菌药物：1新生儿链球菌病的预防：可能病原菌：B族链球菌首选药物：青霉素,氨苄西林次选药物：青霉素过敏者：克林霉素或红霉素；非高危过敏反应者：头孢唑啉说明：以下情况需治疗：1、妊娠35~37周阴道拭子培养B族链球菌GBS阳性；2、既往分娩婴儿有侵入性GBS感染；3、羊膜早破≥18小时；4、分娩时体温≥38℃2脾切除后菌血症的预防：可能病原菌：肺炎链球菌90%,脑膜炎球菌,B型流感杆菌首选药物：青霉素V钾,阿莫西林次选药物：青霉素过敏者,CoSMZ3细菌性心内膜炎的预防：瓣膜病或先天性心脏病患者须行牙科有创操作或呼吸道有创操作或泌尿道有创操作时.可能病原菌：草绿色链球菌,其他链球菌,肠球菌,葡萄球菌首选药物：阿莫西林,阿莫西林+阿米卡星次选药物：青霉素过敏者,克林霉素,万古霉素,替考拉宁4风湿热复发的预防：可能病原菌：A 族链球菌首选药物：阿莫西林次选药物：青霉素过敏者,红霉素5接触流行性脑膜炎患者后的预防：可能病原菌：脑膜炎球菌首选药物：环丙沙星,头孢曲松6未免疫或部分免疫者接触百日咳患者后的预防：可能病原菌：百日咳鲍特菌首选药物：红霉素7接触白喉患者后的预防可能病原菌：白喉棒状杆菌首选药物：红霉素8性接触或被强暴后的预防可能病原菌：淋球菌,沙眼衣原体,梅毒螺旋全首选药物：头孢曲松+多西环素；头孢克肟+多西环素次选药物：对3个月内的性暴露可行假定性梅毒治疗,苄星青霉素,头孢曲松,多西环素。
抗菌药在颅脑外科中的合理应用
抗菌药在颅脑外科中的合理应用华山医院抗生素研究所张永信抗菌药物是临床上最常用的药物，也是颅脑外科常用的药物。
然而在实际应用中，某些临床医生还存在一些误区，滥用抗菌药的现象屡见不鲜，这不仅浪费了医药资源，更重要的是丧失治疗和抢救的时机，危及病员的健康与生命。
一、中枢神经系感染的常见致病菌及经验用药脑膜炎与脑脓肿是常见的中枢神经系感染。
根据感染发生的条件及患者的年龄、免疫状况等，致病原有较大的差别，故用药方案有较大差别（表1）。
一般与创伤和手术有关的中枢神经系感染，表1 中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢（头孢噻肟或头孢曲松）＋甲硝唑青＋甲硝唑脑脓肿术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑＋三代头孢万古＋三代头孢新生儿(<1月) B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林＋头孢噻肟氨苄西林＋庆大1～3月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松万古＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松脑膜炎3月～50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松＋万古MER＋地塞米松＋万古>50岁或酒精中毒或衰竭肺炎球菌、李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松MER＋地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古(明确为MRSA)＋头孢他啶MER脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古＋头孢噻肟或头孢曲松成人：万古＋利福平CSF 阳球球菌肺炎球菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松染 阴性球菌 脑膜炎球菌青、氯（青霉素过敏者） 色： 阳性杆菌 单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林＋庆大 阴性杆菌流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌头孢他啶＋庆大CSF 培养阳性 肺炎球菌青症状＋CSF 中淋巴细胞增多≥ 4W结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34％） 依病原菌而定，不急于行经验治疗慢性脑膜炎HIV 感染者 >50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV 化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌依病原菌而定以葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌为主要致病菌；若病程长、病情复杂常有革兰阴性菌参与。
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脑膜炎：青霉素、氯霉素
阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，脑膜炎奈瑟菌
美罗培南、帕尼培南/倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在 3 个月以上的细菌性脑膜炎患者。
类氧头孢烯细菌性脑膜炎、脑膜炎奈瑟菌
利福平可用于脑膜炎奈瑟菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药；但不宜用于治疗脑膜炎奈瑟菌感染，因细菌可能迅速产生耐药性
万古霉素尚可用于脑膜炎败血黄杆菌感染治疗
利奈唑胺脑膜炎败血黄杆菌亦有一定抑制作用
对氨基水杨酸
静脉滴注可用于治疗结核性脑膜炎或急性播散性结核病
氟康唑新型隐球菌病，以及隐球菌脑膜炎经两性B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗用药。