ZJ524预制砼梁(板)模板安装检查表
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在建工程预制混凝土构件使用质量检查表
19
装配式结构施工铝模、挂架、吊装等专项施工方案
20
套筒灌浆连接专项施工方案、套筒灌浆操作人员培训记录、合格证书
二、工程实体
（六）钢筋工程
21
预留钢筋牌号、规格、长度、位置、间距、数量和保护层厚度
22
现浇结构和预制构件结点连接钢筋、连接方式、连接质量
23
钢筋位置和混凝土保护层厚度
（七）安装与连接
24
12
灌浆操作专职检验人员旁站监督并形成施工质量检查记录（包括留存影像资料）
13
首层、首件、样板房安装验收记录
（四）验收记录
14
连接构造节点隐蔽验收记录
15
后浇混凝土部位的隐蔽工程检查验收文件
16
装配式结构分项、检验批验收记录
17
工程质量问题处理及验收记录
（五）方案及其他
18
监理规划、监理细则、驻场监造
附件4
在建工程预制混凝土构件使用质量检查表
检查项目
检查内容
评价
存在问题
符合
不符合
一、工程资料
（一）原材料、构配件、成品、半成品
1
预制混凝土构件连接用灌浆套筒、灌浆料、钢筋及钢筋焊接、紧固件连接材料
2
墙体保温材料、密封及防水材料
3
预制构件
（二）试验报告
4
构件混凝土、后浇混凝土试块抗压强度试验报告
5
灌浆料、坐浆料试块试验报告
33
预制构件运输、堆放及成品保护措施
总体评价
各主体单位项目负责人签字:
灌浆施工质量
25
灌浆施工分仓设置情况
26
装配式结构接缝施工质量、防水质量
27
预制构件与后浇混凝土、灌浆料、坐浆材料的结合面质量
装配式结构施工铝模、挂架、吊装等专项施工方案
20
套筒灌浆连接专项施工方案、套筒灌浆操作人员培训记录、合格证书
二、工程实体
（六）钢筋工程
21
预留钢筋牌号、规格、长度、位置、间距、数量和保护层厚度
22
现浇结构和预制构件结点连接钢筋、连接方式、连接质量
23
钢筋位置和混凝土保护层厚度
（七）安装与连接
24
12
灌浆操作专职检验人员旁站监督并形成施工质量检查记录（包括留存影像资料）
13
首层、首件、样板房安装验收记录
（四）验收记录
14
连接构造节点隐蔽验收记录
15
后浇混凝土部位的隐蔽工程检查验收文件
16
装配式结构分项、检验批验收记录
17
工程质量问题处理及验收记录
（五）方案及其他
18
监理规划、监理细则、驻场监造
附件4
在建工程预制混凝土构件使用质量检查表
检查项目
检查内容
评价
存在问题
符合
不符合
一、工程资料
（一）原材料、构配件、成品、半成品
1
预制混凝土构件连接用灌浆套筒、灌浆料、钢筋及钢筋焊接、紧固件连接材料
2
墙体保温材料、密封及防水材料
3
预制构件
（二）试验报告
4
构件混凝土、后浇混凝土试块抗压强度试验报告
5
灌浆料、坐浆料试块试验报告
33
预制构件运输、堆放及成品保护措施
总体评价
各主体单位项目负责人签字:
灌浆施工质量
25
灌浆施工分仓设置情况
26
装配式结构接缝施工质量、防水质量
27
预制构件与后浇混凝土、灌浆料、坐浆材料的结合面质量
梁(板)安装检查表
板 Nhomakorabea10
2
倾斜度（%）
1.2
吊垂线：每孔检查3片梁
3
梁（板）顶面纵向高程(mm)
+8，-5
水准仪：抽查每孔2片，每片3点
4
相邻梁（板）顶面高差(mm)
8
尺量：每相邻梁（板）
合计
外观鉴定：
外观实际：
检查意见：
监理意见：
检验负责人：检测：记录：复核：年月日
梁（板）安装检查表
建设项目：施工单位：监理单位：合同号：
桩号（墩台号、孔号）：分项工程名称：工程部位：表号：
基本要求
详见检验评定标准对该分项工程的基本要求
项次
检查项目
规定值或允许偏差
检查方法和频率
实测值或实测偏差值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值或代表值
合格率%
1△
支座中心偏位(mm)
梁
5
尺量：每孔抽查4~6个支座
2
倾斜度（%）
1.2
吊垂线：每孔检查3片梁
3
梁（板）顶面纵向高程(mm)
+8，-5
水准仪：抽查每孔2片，每片3点
4
相邻梁（板）顶面高差(mm)
8
尺量：每相邻梁（板）
合计
外观鉴定：
外观实际：
检查意见：
监理意见：
检验负责人：检测：记录：复核：年月日
梁（板）安装检查表
建设项目：施工单位：监理单位：合同号：
桩号（墩台号、孔号）：分项工程名称：工程部位：表号：
基本要求
详见检验评定标准对该分项工程的基本要求
项次
检查项目
规定值或允许偏差
检查方法和频率
实测值或实测偏差值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值或代表值
合格率%
1△
支座中心偏位(mm)
梁
5
尺量：每孔抽查4~6个支座
预制混凝土构件模板安装检查记录表
页码共)
锚具、连接板 等预埋件位置 是否准确 接缝宽度及 处理情况 支撑稳定情况 模板刚度是否 满足施工需要 备注
自检意见
监理意见
原 表号 始 记 册号 录 本 页码 桥梁工程师: 质检工程师: 监理工程师:
序号
施工员:
预制混凝土构件模板安装检查记录表
QLB02 项目名称 合 同 段 单位工程 分部工程 分项工程 构件名称及编号 序号 允许值 相邻两板表面 高差 (mm) 表面平整度 (mm) 模内尺寸偏差（mm） ±长 ±宽 ±高 公路资料 11 11 111 JTJ 041-2000 公路桥涵施工技术规范 施工单位 监理单位 检验单位 ××市××集团公司 ×××监理单位 ×××检测单位 工程部位 桩号范围
预制梁安装安全检查表
待支座内填充砂浆达到一定强度后方可摘钩
梁体跨公路、既有线施工时，应派专人指挥交
通，以防落物伤人、伤车；必要时应在公路、既有线上方搭设棚子隔离
整个架梁过程中，指挥人员应站在视线开阔的安全地方指挥，其他无关人员严禁进入施工现场
检查评价描述及整改意见
上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。
检查负责人： ________年____月____日
受检单位（签字）：
________年____月____日
施工阶段
提梁
提梁机必须通过国家质量监督检验机构的认证，在取得安全准用证后方可使用
提梁前要检查模板上所有与梁体相连的螺栓、通风孔钢棒等材料是否与梁体脱离，确认脱离后应签字认可方可起吊
起吊用螺杆要垂直插入吊孔，合理调整螺杆的长度
梁体离开外模30—50cm时应停止起吊，检查提梁机和梁体的安全状态，确认安全后方可提升、位移
预制梁安装安全检查表
项目名称
合同段
施工单位
检查时间
检查部位
参检人员（签字）
检查项目
检
方案
专项方案、各项水上作业的安全管理体系、应急救援体系通过监理、业主单位审批。
人员
组织相关作业人员进行安全技术交底和安全教育，特殊工种作业人员必须持证上岗
施工现场人员佩戴相应安全防护用品
梁体进入架桥机下方空挡处，应调整好角度减速慢行
架梁
架桥机使用前必须经过国家质量技术监督机构的认证，取得安全准用证后方可投入使用
架桥机过跨时应严格按照其操作规程进行作业，过跨到位后支腿下的枕木应垫牢实，枕木应选择结实的梨木或杂木
架桥机起吊梁体平稳后暂停待运梁车开出去方可喂梁，梁体移到墩身的准确位置后，缓慢下放直到落在永久支座上经检测后才停止落钩
梁体跨公路、既有线施工时，应派专人指挥交
通，以防落物伤人、伤车；必要时应在公路、既有线上方搭设棚子隔离
整个架梁过程中，指挥人员应站在视线开阔的安全地方指挥，其他无关人员严禁进入施工现场
检查评价描述及整改意见
上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。
检查负责人： ________年____月____日
受检单位（签字）：
________年____月____日
施工阶段
提梁
提梁机必须通过国家质量监督检验机构的认证，在取得安全准用证后方可使用
提梁前要检查模板上所有与梁体相连的螺栓、通风孔钢棒等材料是否与梁体脱离，确认脱离后应签字认可方可起吊
起吊用螺杆要垂直插入吊孔，合理调整螺杆的长度
梁体离开外模30—50cm时应停止起吊，检查提梁机和梁体的安全状态，确认安全后方可提升、位移
预制梁安装安全检查表
项目名称
合同段
施工单位
检查时间
检查部位
参检人员（签字）
检查项目
检
方案
专项方案、各项水上作业的安全管理体系、应急救援体系通过监理、业主单位审批。
人员
组织相关作业人员进行安全技术交底和安全教育，特殊工种作业人员必须持证上岗
施工现场人员佩戴相应安全防护用品
梁体进入架桥机下方空挡处，应调整好角度减速慢行
架梁
架桥机使用前必须经过国家质量技术监督机构的认证，取得安全准用证后方可投入使用
架桥机过跨时应严格按照其操作规程进行作业，过跨到位后支腿下的枕木应垫牢实，枕木应选择结实的梨木或杂木
架桥机起吊梁体平稳后暂停待运梁车开出去方可喂梁，梁体移到墩身的准确位置后，缓慢下放直到落在永久支座上经检测后才停止落钩
现浇砼构件模板安装检查表
垂直度或坡度
允许值
实测值
允许值
实测值
预埋件位置准确
接缝情况
支撑稳定情况
备注
自检意见及签名
监理意见及签名
监理工程师： 日期：
承包人： 日期：
现浇砼构件模板安装检查表
承包单位：
监理单位：编号：
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
相邻两板表面高差(mm)
允许值
检查点数
最大值
合格率(%
合格率(%)
轴线偏位(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
模内尺寸偏差(mm)
长
允许值
实测值
宽
允许值
实测值
高程偏差(侧模板上标线)(mm)
允许值
实测值
允许值
实测值
预埋件位置准确
接缝情况
支撑稳定情况
备注
自检意见及签名
监理意见及签名
监理工程师： 日期：
承包人： 日期：
现浇砼构件模板安装检查表
承包单位：
监理单位：编号：
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
相邻两板表面高差(mm)
允许值
检查点数
最大值
合格率(%
合格率(%)
轴线偏位(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
模内尺寸偏差(mm)
长
允许值
实测值
宽
允许值
实测值
高程偏差(侧模板上标线)(mm)
预制混凝土构件模板安装检查记录表
±宽(或内径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
页码共页
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
页码共页
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)
模板安装平检
10mm
柱、墙、板
+4 -5mm
层高垂直度
不大于5m
6mm
大于5m
8mm
相邻两板表面高低差
2mm
表面平整度
5mm
检查评定结果
专业监理工程师：年月日
模板安装工程监理工程师平பைடு நூலகம்检查记录表
工程名称：编号：MB-
施工单位
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
监理单位检查记录
检
查
项
目
1
模板安装的一般要求
第4、2、3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4、2、4条
3
模板起拱高度
第4、2、5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心位置
3mm
预埋管、预留孔中心线位置
3mm
偏差
中心线位置
5mm
外露长度
+10mm
预埋螺栓
中心线位置
2mm
外露长度
+10mm
预留洞
中心线位置
10mm
尺寸（mm）
+10 0
5
模板安装允许偏差
轴线位置
5mm
底模上表面标高
±5mm
截面内部尺寸
基础
柱、墙、板
+4 -5mm
层高垂直度
不大于5m
6mm
大于5m
8mm
相邻两板表面高低差
2mm
表面平整度
5mm
检查评定结果
专业监理工程师：年月日
模板安装工程监理工程师平பைடு நூலகம்检查记录表
工程名称：编号：MB-
施工单位
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
监理单位检查记录
检
查
项
目
1
模板安装的一般要求
第4、2、3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4、2、4条
3
模板起拱高度
第4、2、5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心位置
3mm
预埋管、预留孔中心线位置
3mm
偏差
中心线位置
5mm
外露长度
+10mm
预埋螺栓
中心线位置
2mm
外露长度
+10mm
预留洞
中心线位置
10mm
尺寸（mm）
+10 0
5
模板安装允许偏差
轴线位置
5mm
底模上表面标高
±5mm
截面内部尺寸
基础
预制混凝土构件模板安装检查记录表(QLB02 JTG_T F50-2011)
高差(mm)
（mm） ±长(或外径) ±宽(或内径)
±高
侧面弯曲 (mm)
允许值
锚具、连接板 等预埋件位 置 是否准确 接缝宽度 及 处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否 满足施工需要
备注
自检意见
监理意见 施工员: 专业工程师: 质检工程师: 监理工程师:
原 表号
始 记
册号
录 页码
序号
QLB02
项目名称 合同段 单位工程 分部工程
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/T F50-2011 公路桥涵施工技术规范
编号： ___________________
施工单位
施工日
监理单位 检验单位
工程部位
期 检测日
期
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板 表面 表面平整度
模内尺寸偏差(mm)
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承包单位: 监理单位: 构造物名
称 检查项目
长度（mm）
高速公路工程建设项目
预制砼梁(板)模板安装检查表
预制场名称 (或桩号) 规定值或
允许偏差
合 同 段: B6 本表编号:
底模(座)号
梁板编号
实测数据
宽度（mm）(T梁为翼板宽)
高度（mm）
表面平整度（mm）
预留孔位置(mm) 底板厚（mm）
(T梁为腹板底宽) 顶（翼）板厚（mm） (T梁为翼板边缘厚) 侧（肋）壁厚（mm）
(T梁为腹板厚)
底座描述：
预留孔位置(mm): 自检意见:
模板安装稳固性等内容检查：
脱模剂说明：
监理意见:
其它检查：
ZJ524
质检工程师:
监理工程师:
日期：
日期：
检查合格
检查不合格
同意进入下道工序
不同日期：
检查：
复核：
注:1、使用的模板及底座须事先申报。允许偏差见“桥涵施工规范”
2、对于有纵坡的梁应检查支座上方预埋件情况
称 检查项目
长度（mm）
高速公路工程建设项目
预制砼梁(板)模板安装检查表
预制场名称 (或桩号) 规定值或
允许偏差
合 同 段: B6 本表编号:
底模(座)号
梁板编号
实测数据
宽度（mm）(T梁为翼板宽)
高度（mm）
表面平整度（mm）
预留孔位置(mm) 底板厚（mm）
(T梁为腹板底宽) 顶（翼）板厚（mm） (T梁为翼板边缘厚) 侧（肋）壁厚（mm）
(T梁为腹板厚)
底座描述：
预留孔位置(mm): 自检意见:
模板安装稳固性等内容检查：
脱模剂说明：
监理意见:
其它检查：
ZJ524
质检工程师:
监理工程师:
日期：
日期：
检查合格
检查不合格
同意进入下道工序
不同日期：
检查：
复核：
注:1、使用的模板及底座须事先申报。允许偏差见“桥涵施工规范”
2、对于有纵坡的梁应检查支座上方预埋件情况