创建等级医院汇报材料

凝心聚力奋发进取

努力争创二级中西医结合医院

——盐都区中西医结合医院创建工作汇报

尊敬的各位领导、专家：

在这个收获的金秋季节，各位领导、专家莅临我院评审并指导工作，谨此，我代表医院领导班子及全体员工表示热烈的欢迎，并对你们长期以来对我院的关心表示衷心的感谢！下面，我将医院的基本概况和创建工作情况向各位领导、专家进行汇报。

一、医院基本概况

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心卫生院的基础上增挂“盐都区中西医结合医院”的牌子，并于2009年经省专家组评审通过，为二级中西医结合医院。医院占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张；现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专业技术人员45人。

医院设有急诊、内、外、妇产、疼痛、肛肠、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、预防保健科等临床科室；有放射（CT）、B超、检验、药剂、消毒供应等医技科室；有党办室、院办室、医务科、护理部、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科

室；疼痛科为市重点扶持特色专科；肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人，占总人数88%，执业医师57人（其中中医9人，西学中24人，占执业医师57.9%），注册护士41人，床护比1：0.4，中药人员5人，占药剂人员50%。

医院拥有西门子CT机、800mAX光机、数字胃肠、DR、C型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、化学发光分析仪、全自动凝血仪、彩超、中药熏蒸舱、电脑牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产2565多万元。

二、创建工作情况

根据区域卫生规划，在市、区两级政府和各级卫生主管部门的正确领导和关心支持下，我院从2008年10月开始创建二级中西医结合医院。并于2009年10月通过市卫生局组织的二级中西医结合医院基本标准的评审验收，11月5日盐城市卫生局[2009]84号文正式确认我院为二级中西医结合医院、纳入二级医院管理。此后，经过四年的努力，医院的规模、技术力量都有了很大的提高，在全区卫生系统所处的位置稳步上升，特别是中医医疗服务体系不断完善，中医治未病服务取得新的进展，中医药人才队伍建设进一步提高，中医药文化建设得到重视。在盐都区中医药事业发展中发挥着越来越重要的作用。我们希望通过创建二级等级医院

为医院的发展提供更高更好的平台，激励全体员工不断追求卓越，开拓创新，提升医院核心竞争力。进一步实现从乡镇中心卫生院向区级二级医院的跨越发展。为此，全院上下同心同德、凝心聚力，奋发进取，特别是从2012年7月国家中医药管理局启动新一轮等级中医医院评审以来，我院以国家《二级中西医结合医院评审标准》为目标，以创建为抓手，坚持改革与发展同步、服务与管理并举，锁定目标，抓重点、攻难关，针对标准中我院薄弱环节订计划，抓落实，推动了医院工作的全面发展。

（一）提高认识，健全组织

创建二级中西医结合医院是医院发展的目标、努力的方向、先进的标志、竞争的品牌，更是全面提升医院技术水平、管理水平、医疗质量、服务能力、可持续发展的需要，是我院发展史上难得的机遇。自创建工作开展以来，多次召开全院职工大会进行动员，进一步统一思想、提高认识，形成共识。组织中层干部研读创建标准、外出参观学习。医院成立由江汉秦院长任组长的院创建领导小组，并成立创建办公室，具体负责协调全院创建工作，明确各科室负责人为创建工作第一责任人，各科室有专人负责创建工作，形成一个完整的创建网络。创建领导小组每月召开例会，督促检查科室各项创建工作进展情况，使创建工作健康有序进行。

（二）明确目标，职责分明

创建工作正式启动后，创建办制定了切实可行的创建规划、实施方案和具体计划，将整个创建过程分为四个阶段，即学习动员阶段、创建达标阶段、自查自评再整改阶段、迎接调研、评审阶段。把创建任务层层分解，明确各科室的目标、任务、责任、要求，同时各科室又将目标任务分解落实到个人，做到人人有任务、个个有目标，保证创建工作积极稳妥开展。

（三）紧扣标准，整体推进

我们对照标准，全面创建，重点突破，软硬件建设并重。一是加大硬件投入和基础设施建设力度；二是注重人才队伍培养和医疗技术创新；三是规范医疗技术管理，严格执行各种规范，依法执业、依法行医，健全规章制度和考核奖惩体系；四是加强基础内涵建设，强化“三基三严”训练和质量管理，完善医疗安全监控体系，保证医疗安全；五是加大台帐资料的收集整理，反复自查自纠；六是注重持续改进，对历次调研评估、现场验收、明察暗访等各种检查考核中存在的问题，能够做到认真分析总结，积极创造条件，及时落实整改。各科室对照创建标准，将各项工作做细、做实，确保创建与医院正常工作两不误，做到以创促管、以评促建，使医院管理进一步规范，医疗服务进一步完善，医疗质量进一步提高。

（四）创新服务，拓展内涵

我院确立“以人为本”的服务理念，全面提升服务能力和服务水平。将开展“三好一满意”、“作风效能建设提升年”等活动与创建等级医院紧密结合起来。通过人性化的服务，树立满足患者需求的服务目标，营造温馨宜人的服务氛围，建立快捷、安全的服务流程，提供精湛完美的服务技术，努力为病人打造一个方便、舒适、快捷、满意、安全的诊疗环境，将服务延伸至诊疗过程的各个环节，让每位患者切身感受到服务的贴心，进一步拓展服务的内涵。

（五）、多措并举，突出特色

医院“十二五”规划和每年工作计划中，都有明确突出发挥中医药特色优势的指导思想和具体措施。每年和省中医药学会、南京中医药大学等合作开展“中医中药中国行”、“中医江苏行、健康你我他”、“中医进社区、进乡村、进家庭”、“中医适宜技术推广”等活动。医院对口支援中兴、北蒋等乡镇卫生院，以专家门诊、定期查房、学术讲座等形式，构建中医对口支援关系。推行中医绩效考核，自2010年以来，医院逐年完善绩效考核方案，将中药饮片使用率、中医治疗率、中医优势病种治疗率纳入科室综合考核目标。培育中医临床优势病种，力推中医临床路径，每个临床科室至少2个常见病及优势病种的中医诊疗方案和临床路径。加快中医人才引进培养，将全院所有青年中医类别临床执业医师纳入青苗工程培养，中医师承有声有色，2010年、2011年分别举

行第一、第二批中医师承拜师仪式，医院每周三举办中医知识讲座，2013年投入五万多元，开通了国家中医药局中医视频讲座，每周二下午组织全院职工学习。近几年新增中医药用房面积近1000平方米，用于扩建未病堂、煎药室、新增体质辨识、中医综合治疗室和改善肛肠科病房条件。添置熏蒸舱、牵引床等中医诊疗设备，以项目推动特色优势发挥。加强护理管理，开展中医护理，根据科室特点制定科室中医操作项目，每科开展中医护理项目不少于2项。按照国家中医药管理局《关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。未病堂、百草堂设计装修风格有鲜明的中医特色。重新编印了《员工手册》、《文化手册》，征集了院歌《天使的选择》。

三、创建的初步成效

创建二级中西医结合医院既是一个目标，更是一个过程，对我院来说，更是一次艰难的跨越。在创建过程中，我院的各项工作立足高起点、高要求，紧紧围绕二级中西医结合医院标准，使我院的内涵质量不断提高，中医特色更加明显。

（一）制度落实，管理更规范

通过创建工作，我们一是完善了责任制管理。医院实行院长负责制和院长任务目标责任制。科室实行科主任负责

制，以文件形式进一步明确科主任的职责、权利和义务，充分发挥科主任在医院管理中的积极作用。二是进一步建章立制。修订完善了医院《规章制度》、《服务规范与服务流程》等，积极推行办公自动化，改进各项管理流程，使医院管理进一步规范化、制度化、程序化，使全院职工做到有章可循，有制可守，从而有力地推进了医院管理现代化进程。三是推进了管理队伍职业化进程。院领导班子和职能科室负责人接受省市级以上的管理培训、学术交流，按卫生主管部门的要求参加学术交流活动。四是加强医院的规划建设。通过调研、论证，制定《医院十二五发展规划》，坚持做到有计划、有检查、有考核、有总结，分步实施。

在创建中，我们还坚持做到严格财务管理，稳步推进人事分配制度改革，增强科研教学水平，构筑应急网络。同时积极承担社会责任，参与公益事业，做好对周边乡镇卫生院的对口支援和中医中药进社区、进农村工作。充分发挥二级中西医结合医院区域性中医药技术指导中心的功能和作用。

（二）持续改进，质量更可靠

我们始终将医疗质量、患者安全贯穿整个创建的过程，注重质量持续改进，强化院科两级质量管理组织，进一步完善考评体系，做到有组织、有计划、有布置、有检查、有反馈、有整改措施，通过不断检查归档病历、运行病历，抽查考试，随机提问各级医护人员等，努力使全院医务人员掌握

并严格执行医疗核心制度，各项医疗质量指标全面达标，做到三基考试人人达标，医患纠纷大幅度下降，医疗质量持续改进，“医疗质量万里行”活动内涵得到进一步深化。一是做好临床路径管理及单病种质控工作，规范诊疗行为。制定了《临床路径管理工作实施细则》，从路径确立、实施范围、实施流程、医护之间的衔接、考核制度等方面着手，逐步使临床路径管理工作趋于完善。二是加强抗生素的合理使用管理和院内感染控制工作。三是实施电子病历，推进医院核心业务和管理信息化。全面实施医院管理系统（HIS）、检验科信息系统（LIS）、医院影像存储与传输系统（PACS）、电子病历（EMR）等医院信息系统多个模块的集成平台，医政、护理管理做到实时监控，并可随时检查了解病案质量，保证了各项核心制度的执行。四是进一步落实患者安全目标，保障患者安全。病区实行早晚查房制度，严格执行查对制度，建立了患者“腕带”识别标识、手术部位识别标识、关键流程识别措施；严格实施检验科等科室“危急值”报告制度，临床科室基本能做到对所接获“危急值”报告的情况实行严格的质量控制，及时给与干预处理，为临床提高医疗质量、保障医疗安全发挥了前期质控作用。

（三）锐意进取，优势更明显

通过创建工作，各科室对照标准必备的技术项目，积极开展工作，使中医药特色优势得到充分发挥，各项核心指标

基本达标。

2012年门诊总人次106377人，非药物中医技术治疗8297人，门诊总处方128497张，中药饮片处方数41633张，中成药处方数23385张，中药处方数占门诊总处方数50.6%，中药饮片处方数占门诊总处方数32.4%。

疼痛科注重中医特色，对该科病症坚持以针灸、推拿治疗为主，同时根据专家的经验，针灸配合中药内服、外敷，标本兼顾，治疗颈肩腰腿痛、风湿病、肩周炎等病症，临床效果确切，受到广大患者好评。肛肠科在治疗痔疮、肛瘘、肛裂等方面运用“中西医结合”的方法，取得了良好的疗效。

建立了“治未病”服务平台。规范了服务流程面向公众提供中医特色健康保障服务模式，包括体质辨识、健康评估、健康信息库建设、中医健康指导和干预等中医特色健康保障服务。通过开展“治未病”服务，拓展了医院服务范围，我院服务对象从疾病人群扩大到“未病”、“欲病”、“已病”人群。体检服务人次增长近10%。体质辨识门诊业务量从最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓宽了服务半径，提高医院影响力。通过健康宣传、健康管理服务等多种方式，将服务半径从院内扩大到社区、农村和家庭，充分显示出开展“治未病”服务的综合实力和指导作用，大大提高了我院的影响力。

拓展中医文化氛围，大力倡导传承、创新祖国医学的责

任意识和使命感。医院宗旨，发展战略等核心价值得以体现，医务人员诊疗行为，窗口人员服务行为进一步规范。

严格执行《医疗机构煎药室管理规范》，操作规程制定详细，把好自控关，操作人员经过定期培训考核，质量、安全、服务意识得到规范化。

（四）以人为本，服务更优良

我院将开展“作风效能建设提升年”、“三好一满意”等活动与创建二级中西医结合医院紧密结合起来。一是开展丰富多彩的人性化服务。糖尿病科的糖尿病学校；开展了“志愿者服务”活动，为就诊患者提供力所能及的帮助。二是开通便捷、畅通的绿色通道，建立门诊、病区一站式服务，将输液室进行改造，将B超室从二楼调整到一楼，进一步优化服务流程，缩短了检查时间，方便了病人。三是积极推行医疗服务信息公开。在医院醒目处公开服务项目名称，价格等信息，提高服务透明度，较好地满足了病人的需求。四是规范服务行为。我院鲜明地提出“这里没有病人，只有亲人和朋友”，“没有您的不对，只有我们的不足”等服务口号，使全院职工牢固树立“帮助别人，快乐自己”的理念，坚持做到文明用语，认真召开医德医风监督员会议和工休座谈会，设置意见箱、意见簿，广泛征求意见，及时梳理改进。五是塑造优质护理服务品牌。护理部坚持以病人为中心，以开展“优质护理服务示范工程”为载体，以安全和质量为核心，

将护理服务过程中存在的薄弱环节和瓶颈问题作为提高护理服务质量的切入点，对不完善的护理流程实施质量重组，各病区根据自身情况开展中医护理。一系列人性化服务措施得到了广泛好评，广大患者和社会各界对我院的满意度一直保持在较高水平。

（五）加大投入，设施更先进

先进的硬件设施是医疗质量和医疗安全的重要保障，也是为病人提供优质医疗服务的必备条件，更是开展各类新技术、新项目的基础和平台。近年来我院不断加大资金投入，硬件设施基本达到了二级中西医结合医院的标准和要求。

我院先后购置了尿沉渣、C臂X光机、碎石机、中药熏蒸舱、激光治疗仪、三维电脑牵引床，更新了电子胃镜、麻醉机、彩超，获中华慈善机构捐赠血透仪五台，引进全自动免疫分析仪，0.5T磁共振项目通过前期考察认证人员培训，进入申请申批阶段。层流净化手术室设备、设施也在招标。大批诊疗设备的投入使用为各种疑难病症的诊断和治疗带来了方便，为各类人才施展才华提供了保证。信息化方面，目前已基本实现全院的信息化、数字化管理，全面提升了医院的管理水平和服务能力。

四、存在的不足

创建二级中西医结合医院，我们付出了艰辛的努力，取得了一定的成绩，但对照标准我们还存在许多不足之处，主

要有以下几个方面：

（一）在医院规模上，由于我院基础薄弱，起步较晚，基础设施还不完善，综合实力还不够强，医院地处乡镇，距市区较远，影响力还需进一步扩大。

（二）在医疗技术方面，多年来，由于受区域卫生规划的限制，我院缺少省级临床重点专科，仅有一个疼痛科为市级重点扶持特色专科及肛肠科、糖尿病科两个区级重点专科，通过创建二级中西医结合医院，我院将这三个临床科室加大投入，在3年内建设成为市级临床重点专科。

（三）在人才技术方面。虽然医院十分重视人才的培养和引进，但我院地处盐都区秦南镇，人才引进较为困难，目前高层次的人才与二级中西医结合医院标准还有一定差距，学科带头人知名度较小，优秀医学人才的数量和层次亟待提高。

（四）在科教研方面。虽然与上级院校合作，开展科研课题工作，但成果较少，每年发表医学论文也不多，而且质量层次也不高，还需加倍努力。

今天各位领导、各位专家莅临我院检查指导，将对我院今后的建设和发展产生重大而深远的影响，将使我院内涵质量得到进一步的提升。我们一定虚心接受各位领导和专家的指导和意见，借这次现场检查指导的东风，高标准、严要求，改进存在的问题，在求精、求实、求严、求细上下功夫，进

一步强化医院的科学管理，推进医院各项工作全面、协调、可持续发展，为广大人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。努力把医院建设成中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中西医结合医院。