术后恶心呕吐（PONV）管理指南
ASA术后恶心呕吐(PONV)的管理指南
ASA术后恶心呕吐（PONV）的管理指南术后恶心呕吐（PONV ）是常见的术后并发症，可使病人的术后恢复期满意度下降。
持续PONV可导致进一步的不良后果（如误吸性肺炎、脱水、食管撕裂、伤口裂开），使住院时间延长或意外收住院1。
尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后24h出现PONV 的病人仍达25% —30%。
由多学科的专门研究小组制订了以下PONV的治疗和管理指南。
本指南主要是以循证医学（当缺乏相关证据时，就根据专家观点）为基础，专门小组成员达到共识后确立的。
如果专门小组对某一问题不能完全达到共识，就列出多数人的观点，并注明分歧。
一致性指南在制订指南过程中，研究小组认为因为PONV预防性治疗措施不可能对低风险病人有利，因此应只限于高度和中等风险病人。
应由医护人员和病人共同判断预防性止吐治疗是否恰当。
专门小组在制订PONV的治疗和管理建议时考虑了以下因素：病人PONV的风险水平；PONV可能导致的潜在并发症；各种止吐药物的疗效；止吐药物导致的副作用；止吐治疗需要的费用；PONV导致的医疗费用的增加。
指南1:确认具有高度PONV风险的成人预防性止吐治疗并不适用于所有病人。
具有中等或咼度PONV风险的病人最有可能从预防性止吐治疗中获益。
因此，确认此类病人至关重要。
已经明确的危险因素包括病人因素、麻醉因素和手术因素。
病人相关危险因素包括女性、有PONV或晕动症病史、不吸烟。
麻醉相关危险因素包括术中应用挥发性麻醉药、术中和术后应用阿片类药物、使用笑气。
手术因素涉及手术种类和手术持续时间。
进行长时间手术5或神经外科手术、乳房手术、妇科腹腔镜检查、开腹手术、整形外科手术和眼-耳-鼻-咽手术的病人出现PONV的风险较高。
Apfel等设计了简化的风险评分，最近有效用于住院病人。
主要根据以下四个PONV的预测因素：女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药物，具备0、1、2、3、4个预测因素的病人出现PONV 的几率分别为10%、20 %、40%、60 %、和80%。
手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南
呕吐物处理
及时清理呕吐物，保持患者口腔清洁，防止口腔感染。
心理护理
关注患者的心理状态，给予安慰和支持，减轻患者的焦虑和紧张情 绪。
PONV的患者教育
1 2
了解PONV
向患者及家属介绍PONV的发生原因、症状、预 防和治疗方法，提高患者对PONV的认识和重视。
饮食指导
指导患者术后合理饮食，避免过度饱腹和饥饿， 选择清淡易消化的食物，避免刺激性食物和饮料。
3
活动与休息
指导患者术后适当活动，促进胃肠蠕动，减轻 PONV症状，同时保证充足的休息时间，避免疲 劳。
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心理治疗
如认知行为疗法、放松训练等， 能够通过调整患者的心理状态来
减轻PONV症状。
物理治疗
如针灸、按摩等，能够通过刺激穴 位、促进血液循环等方式来减轻 PONV症状。
中医治疗
如中药汤剂、推拿等，能够通过调 节患者的整体状态来减轻PONV症 状。
04
PONV的护理和患者教育
PONV的护理
术后恶心呕吐的护理
用。
03
PONV的治疗策略
药物治疗
止吐药
如格拉司琼、托烷司琼等， 能够抑制中枢神经系统的 呕吐中枢，从而减轻呕吐 症状。
抗组胺药
如苯海拉明、异丙嗪等， 能够抑制中枢神经系统的 兴奋性，从而减轻恶心症 状。
抗胆碱能药
如阿托品、东莨菪碱等， 能够抑制迷走神经的兴奋 性，从而减轻恶心症状。
非药物治疗
PONV的发病率和影响
发病率
PONV的发病率因手术类型、麻 醉方法和个体差异而异，但总体 来说，大约有30%的患者在手术 后会出现PONV。
术后恶心呕吐如何预防和控制
术后恶心呕吐如何预防和控制术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting，PONV）是手术后常见的并发症之一，不仅会给患者带来不适和痛苦，还可能影响术后恢复和伤口愈合。
因此，有效地预防和控制术后恶心呕吐至关重要。
一、术后恶心呕吐的发生机制要预防和控制术后恶心呕吐，首先需要了解其发生机制。
术后恶心呕吐的发生是一个复杂的过程，涉及多种因素。
神经递质的作用是一个重要方面。
5-羟色胺、多巴胺、组胺等神经递质在恶心呕吐的发生中起到关键作用。
手术创伤和麻醉药物可能会影响这些神经递质的释放和调节，从而导致恶心呕吐的发生。
麻醉药物的影响也不容忽视。
某些麻醉药物，如吸入性麻醉药、阿片类镇痛药等，可能增加术后恶心呕吐的风险。
患者自身的因素也有很大影响。
女性、不吸烟、有晕动病史或PONV 病史、术后使用阿片类药物镇痛等，都是术后恶心呕吐的高危因素。
此外，手术类型和手术持续时间也与术后恶心呕吐的发生相关。
例如，腹部手术、妇科手术、眼科手术等术后恶心呕吐的发生率相对较高，而手术时间越长，发生术后恶心呕吐的风险也越大。
二、术后恶心呕吐的预防措施1、术前评估在手术前，医护人员应仔细评估患者发生术后恶心呕吐的风险。
通过询问患者的病史，包括是否有晕动病、PONV 病史、是否吸烟等，结合手术类型和预计使用的麻醉药物，计算出患者的风险评分。
对于高危患者，可以提前制定更有针对性的预防方案。
2、优化麻醉方案选择合适的麻醉药物和麻醉方法可以降低术后恶心呕吐的发生率。
尽量减少使用可能导致恶心呕吐的麻醉药物，如吸入性麻醉药和阿片类镇痛药。
可以采用区域麻醉或复合麻醉的方法，减少全身麻醉药物的用量。
3、药物预防术前使用预防性药物是预防术后恶心呕吐的重要措施。
常用的药物包括 5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼、格拉司琼等）、多巴胺受体拮抗剂（如氟哌利多）、抗组胺药（如苯海拉明）、糖皮质激素（如地塞米松）等。
可以根据患者的风险评分和具体情况，选择单一药物或联合用药。
手术后恶心呕吐的防治(PONV)
单独应用欧必亭 欧必亭合并地塞米松
Holt R , et al. Paediatr Anaesth 2000;10(2):181-8.
辅助治疗
1. 刺激内关穴：针灸，电针灸，经皮穴位电刺激 (TAES) 2. 围术期吸氧：氧浓度>80%，降低PONV发生率 50%。 3. 静脉内充分水化：术中输入20ml/kg液体的患者 PONV发生率<输入2ml/kg的患者。
组胺受体
H1 H2 H3
过敏、炎症反应 胃酸分泌 抑制组胺释放
抗组胺药 异丙嗪
临床已较少用，锥体外系症状 麻醉苏醒延迟
多巴胺受体 D1、D2
中枢催吐作用 兴奋延脑室周D2受体，激发呕吐中枢
化学感受器，此部位也存在5-HT3受体， 与D2协同
氟哌啶
α-肾上腺能受体、多巴胺受体阻断药 用于PONV 40年，占30%市场USA，国内占
乙醚 安氟醚 异氟醚 七氟醚
影响PONV的因素
肌松药拮抗剂－－抗胆碱酯酶药
增强胃肠的收缩性，增加ponv的发生率。 术毕不用此药ponv的发生率报导不一，
研究证实 新斯的明的致吐作用不是剂量依赖的， 只有当用量>2.5mg后才会增加PONV的发生。 小剂量应用则未见PONV的增加。
影响PONV的因素
5-HT3受体激活可导致神经元兴奋 释放Ach，DA
5-HT4受体在化疗后迟发性呕吐发生中起重要 作用
欧必亭能同时高效阻断5-HT3/4受体
5-HT3受体阻断药治疗PONV 始于90年代初
目前有多种：
托烷司琼（Trpisetron） 昂丹司琼（Ondansetron） 格拉司琼（Granisetron） 多拉司琼（Dolasetron）
5-HT3受体拮抗药
【指南】术后恶心呕吐（PONV）管理指南
【指南】术后恶心呕吐（PONV）管理指南术后恶心呕吐（PONV）是指术后24h内发生的恶心、呕吐，PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者的住院费用，应该引起每一位麻醉医生的注意。
指术后24 h内发生的恶心、呕吐，普通患者发生率20%～30%，有高危因素的患者发生率可达70%～80%。
PONV具有多元病因，包括个体差异、麻醉用药、手术风险。
PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者住院费用。
一项研究表明PONV患者的术后护理时间会延长25%。
严重的内科并发症如使用呼吸机，虽然不常见，但和呕吐有关。
恶心、呕吐的生理机制控制恶心、呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢，五项刺激呕吐中枢的基本传入中枢有：1. 化学感受器触发区2. 位于阴道粘膜的迷走神经通路3. 前庭系统的神经传入通路4. 来自下丘脑皮质的C2、C3反射性传入通路5. 中脑传入通路能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、多巴胺或者血清素能受体激活呕吐中枢。
PONV的管理降低PONV的基线危险因素：覆盖性地预防PONV的发生会增加一些镇吐药的相关副作用，大部分指导方针都认同具有低风险的PONV患者预防性用药后效果不佳，并且具有使患者产生抗药性的风险。
患者如果仅有一项风险因素被视为低危，然而如何确认患者存在的危险因素一直是一项挑战。
Apfel等人设计了一个简单的风险评分方法来预测PONV。
他们得出主要有4项危险因素：1. 女性；2. 有晕动病病史或者PONV病史；3. 非吸烟患者；4. 术后用阿片类药物。
这四项危险因素的相关性分别为：10%，21%，39%，78%。
也有其他学者把PONV的高危因素概括为以下3种：1.患者个体差异：女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。
2.麻醉药：2h内使用挥发性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。
美国更新术后恶心呕吐管理指南
美国更新术后恶心呕吐管理指南2014-03-20大查房网作者：郁佳楠美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”，指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》上。
美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，该指南的主要内容包括：成人及儿童发生PONV风险的评估；降低PONV基线风险的方案；预防PONV的单一给药方案及联合给药方案；PONV发生时的治疗方案；PONV发生风险增加患者的处理程序。
指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》（Anesth Analg）上。
PONV是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率约为30%，术后恶心的发生率约为50%，在一些高危患者中，PONV的发生率高达80%。
未得到有效治疗的PONV患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。
因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。
该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下：A类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P<0.01）。
A类证据分为以下等级：等级1 包含多项随机对照研究，并且所得到的结果经荟萃分析仍成立；等级 2 包含多项随机对照研究，但是所得到的结果不足以进行荟萃分析，以制定相关指南；等级3 仅包含一项随机对照研究。
B类：提示性证据；此类证据来源于观察性研究，临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。
B类证据分为以下等级：等级 1 包含多项观察性对照研究，临床干预措施对转归的影响具有显著差异；等级 2 包含多项非对照观察性研究，这些研究表明干预措施与转归好坏具有统计学相关性；等级3 包含一系列病例报告。
C类：含糊的证据；这些证据无法表明干预措施与转归好坏具有相关性。
C 类证据分为以下等级：等级1 荟萃分析表明研究组之间的状况或转归无显著差异（P>0.01）；等级 2 研究的数量少，不足以进行荟萃分析，并且随机对照研究未发现显著差异，或者随机对照研究的结果不一致；等级 3 观察性研究的结果不一致，或者无法推测干预措施与获益或者损害的关系。
术后恶心呕吐防治 ppt课件
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抗呕吐药的分类
丁酰苯类 小剂量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有 效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多可能 导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑 框（black box）警告，提示在防治PONV时应避免大剂量 使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在 非常小剂量时（10～15μg/kg）,也有抗呕吐作用。增加剂 量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇 静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿 童，剂量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多 的替代品，0.5～2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作 用，可在诱导后或手术结束前给药。
术后恶心呕吐（PONV） 防治专家共识
（2014）
黔南州人民医院麻醉科 何锴
目录
1 术后恶心呕吐的发生率及不良影响 2 PONV的危险因素 3 PONV评分 4 PONV的发生机制 5 抗呕吐药的分类 6 防治PONV原则
术后恶心呕吐的发生率及不良影响
住院患者术后恶心呕吐（PONV）的发生率20％～30％ 某些PONV高危患者其发生率达70％～80％ 门诊手术患者约为30％ PONV主要发生在手术后24～48h内 少数患者可能持续达3～5天
麻醉药 小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时 间短暂。研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg 能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效
抗呕吐药的分类
抗呕吐药的分类
抗呕吐药的分类
抗呕吐药的分类
联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢 神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低 有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。5-HT3受体 拮抗剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。
术后恶心呕吐管理专家共识(2020完整版)
术后恶心呕吐管理专家共识（2020完整版）恶心和呕吐是术后最常见的两项不良事件，外科手术患者中总的发生率为30%，高风险人群发生率高达80%。
术后恶心和呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）对患者而言非常糟糕，也与患者满意度降低显著相关。
此外，PONV明显延长患者麻醉复苏室（post-anesthesia care unit，PACU）停留时间17，增加意外入院的可能，且医疗费用增加。
PONV的优化管理比较复杂。
目前众多止吐药具有不同的药代动力学、效能和副作用，因此需要结合临床选择合适药物。
对PONV采取预防性措施需要对获益与不良反应进行权衡。
对于医疗机构而言，PONV管理还可能受成本-效益比、药物易获取性和药物使用的相关规定等因素影响。
尽管现有部分PONV指南发表，但均存在缺点：局限于特定人群、未能详细阐述所有PONV管理相关的问题，或未更新至最新文献等。
我刊先后于2003年、2009年和2014年发表过3版PONV专家共识，目的是为成人和儿童患者PONV管理提供基于临床证据的详细建议。
我们系统检索了上一版指南（检索时间截至到2011年10月）出版以来的文献超过9000篇。
加速康复临床路径（enhanced recovery pathways，ERPs）的建立使得术后管理方法范例的数量显著增多，因此我们更新指南，旨在将最新研究的发现囊括到建议中。
本指南的目标专家组确定本次指南的目标：（1）确定成人PONV风险和儿童术后呕吐（POV）风险的可靠预测因素；（2）制定降低PONV基础风险的治疗措施；（3）评估个体化止吐药和联合治疗对PONV预防（包括非药物干预）的效果；（4）确定已行或未行预防的患者PONV和出院后恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）的治疗效果；（5）明确止吐药预防的最佳剂量和给药时机；（6）评估PONV管理策略的成本效益比；（7）总结建立PONV的风险分层、降低风险、预防和治疗流程；（8）评估ERPs中PONV的管理策略；（9）提出未来研究的方向。
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术后恶心呕吐（PONV）管理指南
术后恶心呕吐（PONV）是指术后24 h内发生的恶心、呕吐，普通患者发生率20%～30%，有高危因素的患者发生率可达70%～80%。
PONV具有多元病因，包括个体差异、麻醉用药、手术风险。
PONV 加重患者的不适和对治疗的不满，并且因延长住院时间而增加患者住院费用。
一项研究表明PONV患者的术后护理时间会延长25%。
严重的内科并发症如使用呼吸机，虽然不常见，但和呕吐有关。
控制恶心、呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢，五项刺激呕吐中枢的基本传入中枢有：
1．化学感受器触发区
2．位于阴道粘膜的迷走神经通路
3．前庭系统的神经经传入通路
4．来自下丘脑皮质的C2、C3反射性传入通路
5．中脑传入通路
能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、多巴胺或者血清素能受体激活呕吐中枢。
降低PONV的基线危险因素：
覆盖性地预防PONV的发生增加了药物的相关的副作用，大部分指导方针都认同具有低风险的PONV患者预防性用药后效果不佳，并且具有使患者产生抗药性的风险。
患者如果仅有一项风险因素被视为低危，确认患者存在的危险因素一直是一项挑战。
Apfel等人设计了一个简单的风险评分方法来预测PONV。
他们得出主要有4项危险因素：
1. 女性；
2. 有晕动病病史或者PONV病史；
3. 非吸烟患者；
4. 术后用阿片类药物。
这四项危险因素的相关性为：10%，21%，39%，78%。
PONV的高危因素：主要分为3种
1.患者个体差异：女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。
2.麻醉药：2 h内使用发挥性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。
3.手术：手术每延长30 min，术后PONV的发生风险增加60%。
围手术期很多因素都被证实可以用来降低PONV的发生率。
如果可能，尽量使用局麻，因为全麻会增加PONV的发生率。
当需要全麻时，异丙酚和其他药物相比对于降低早期PONV的发生率更有效。
术中或者术后避免使用阿片类药物可以降低PONV的发生率。
Moinche等发现，甾体类抗炎药替代阿片类药能降低PONV的发生率，围手术期吸氧被证实可降低PONV50%的发生率，可能缓解降低胃肠道组织的缺氧状态有关，然而此证据尚存在争议，最近的一项研究表明吸氧无助于PONV的预防。
围手术期静脉补液被证实能降低PONV的发生率，其机制还不明确，可能与降低胃肠灌注压引起心脏收缩压降低促进5-羟色胺的释放有关。
新斯的明和PONV发生有关，尤其是剂量>2.5mg时，建议尽量避免使用。
表：预防性应用止吐剂的剂量和用药时间
以上几种药没有哪一种对治疗PONV完全有效，尤其是对于存在高危因素的患者。
介于PONV的病因存在四种主要的受体系统，一种作用于不同受体的综合性治疗方案疗效更好。
研究证实最佳的组合是5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多，或者地塞米松，这两种疗效相当。
针刺治疗已被证实对PONV有效。
Coloma等人对在门诊腹腔镜手术的PONV患者用针刺治疗的效果和用昂丹司琼治疗的效果比较，结论认为对于应经诊断为PONV的患者针刺治疗可代替昂丹司琼治疗，并且昂丹司琼可加强针刺的治疗疗效。
生姜是一种常用的非药物治疗而不是一种有效的预防用药，大麻没有被证实对PONV的治疗有效。
持续存在恶心呕吐情况下，应排除可加重病情的因素如：病人自控使用吗啡镇痛，咽下部血块，肠梗阻等。
当预防性使用一种药物失败时，此种药物的相同剂量不能作为抢救性治疗用药，相反，应该用不同种类的止吐药。
然而，如果术后6 h 之后才出现PONV可考虑使用此种药的相同剂量，此种情况应除外地塞米松和经皮东莨菪碱。
如果患者未给予预防性用药，可考虑使用5-HT3受体阻滞剂治疗。
用于抢救性治疗的5-HT3受体拮抗剂剂量的25%为其预防剂量。
1. 医生必须警惕PONV的高危因素，并将出现PONV的可能性降低到最低水平。
2. 当患者可在局麻和全麻之间选择时，患者应该被告知局麻发生术后恶心、呕吐的风险小于全麻。
3. 围手术期阿片类药物应该尽可能少用，鉴于阿片类药物能增加
患者发生PONV的几率，外科医生应该评估阿片类药物的利弊。
4. 有中危或者高危发展发展为PONV的患者应该预防性使用止吐剂。
5. 对于有发生PONV高危因素的患者应该考虑使用复合型止吐剂。
6. 穴位电刺激可用于PONV的辅助性或者预防性治疗。
7. 如果PONV患者没有预防性用药或者预防性用药失败，应该及时用止吐药治疗。
8. 如果单独使用一种药物不能预防PONV的发生，那么同样剂量的此种药不能作为抢救治疗，反而应该使用不同种类的止吐药。
9. 给予手术护理的术后患者如果停止护理可能会发生PONV，此类患者应该及时用药物治疗。
10. 存在PONV高危因素的患者应该给予抢救治疗。