质量与安全监测指标
介入手术室质量与安全监测指标
介入手术室质量与安全监测指标手术室是医院中最重要的治疗场所之一，手术室质量与安全监测指标的制定和执行对于保障患者手术安全和提高手术质量具有重要意义。
本文将介绍手术室质量与安全监测指标的相关内容。
首先，手术室质量与安全监测指标可以从手术室环境、手术设备和手术人员等方面进行监测。
手术室环境监测指标主要包括手术室的清洁程度、噪声水平和温湿度等。
手术室的清洁程度对于预防细菌交叉感染至关重要，因此应定期检测手术室的清洁状况，确保其符合卫生要求。
此外，噪声水平也需要监测，因为高噪声会对手术人员的专注和操作产生一定的影响，而温湿度的监测则是为了提供舒适的工作环境。
手术设备是手术室中必不可少的工具，在手术安全和手术质量方面发挥着重要作用。
手术设备的监测指标主要包括设备的完整性、功能性和可靠性等。
在手术前，应检测设备是否处于正常工作状态，以确保手术的顺利进行。
此外，手术设备的维护和定期保养也是必不可少的，通过监测设备的维修和保养记录，可以及时发现设备存在的问题，减少手术风险。
手术人员是手术室中最核心的因素之一，他们的专业水平和操作技能直接影响着手术的质量和安全。
因此，手术人员的监测指标主要包括资质和培训情况。
手术室应严格按照相关政策和要求，对手术人员的资质进行核查，并定期进行专业培训和考核，以提高其专业水平和手术技能。
此外，手术人员的操作规范也是需要关注的监测指标之一，通过对手术记录的审查和手术过程的监控，可以发现手术人员操作中存在的问题和不规范行为。
除了手术室环境、手术设备和手术人员，手术室质量与安全监测指标还应包括手术后的恢复和患者满意度等方面的内容。
手术后的恢复情况直接反映了手术的结果和效果，因此应定期对手术后患者进行随访，了解其术后恢复情况，并记录相关数据，以供后续分析和评价。
同时，患者满意度是衡量手术质量的重要指标之一，通过对手术后患者的满意度调查，可以了解患者对手术过程和医护人员服务的评价，并据此优化手术室的服务。
护理质量与安全监测指标
护理质量与安全监测指标护理质量与安全监测指标是对护理工作进行评估和监测的依据和标准。
护理质量是指护理服务所提供的效果和满意度，而护理安全则是指在护理过程中，保障患者的生命安全和身体健康。
为了提高护理质量和保障护理安全，需要建立科学、客观、全面的护理质量与安全监测指标体系。
护理质量监测指标主要包括护理过程的规范化、可及性、连续性、安全性和有效性等方面的评价。
其中，护理过程规范化是指护理过程需要按照标准操作程序进行，确保各个环节的规范性；可及性是指患者在需要护理服务时，能够得到及时的护理；连续性是指护理服务的连续性，即在患者需求不同的时间点都能得到相应的护理服务；安全性是指护理服务的安全性，包括避免护理差错和保障患者的身体安全；有效性是指护理服务的效果，即护理服务能够取得明显的治疗效果和满意度。
护理安全监测指标主要包括护理差错率、感染率、跌倒与坠床率等。
护理差错率是指护理过程中出现的差错比例，包括药物误用、误护病人等；感染率是指患者在护理过程中出现感染的比例，包括医院获得性感染和导管相关感染等；跌倒与坠床率是指患者在医院内跌倒和坠床的比例，需要采取措施减少跌倒和坠床的发生。
为了更好地监测护理质量与安全，可以制定一些具体的指标和评价标准。
比如，在护理过程规范化方面，可以评价护理操作的正确性和规范性；在可及性方面，可以评价患者等待护理的时间；在连续性方面，可以评价护理过程中的交接班是否正常进行；在安全性方面，可以评价护理差错的发生率；在有效性方面，可以评价护理服务对患者的治疗效果和满意度。
为了监测护理安全，可以制定一些具体的指标和评价标准。
比如，在护理差错率方面，可以评价护理差错的频率和性质；在感染率方面，可以评价医院获得性感染和导管相关感染的发生率；在跌倒与坠床率方面，可以评价跌倒和坠床的发生率和危险因素。
在监测护理质量与安全时，需要借助科学的评估工具和方法，如麦克尤节点评分和陈述句评价法等。
评估结果需要持续收集和统计，并进行分析和总结，及时发现问题和改进措施。
质量与安全监测指标
各科室:按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发V三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）＞的通知》（卫办医政函1 2011） 54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委V关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）＞的通知》（国卫办医函〔2015）252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ICU）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标、资源配置、工作负荷三、治疗质量四.工作效率五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）七、科研成果第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）三、麻醉四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（三）手术并发症与患者安全指标第二部分单病种质量指标.急性心肌梗死.急性心力衰竭三、社区获得性肺炎-住院.成人四、脑梗死髅、膝关节置换术八.社区获得性肺炎-住院.儿童七围 防 感 染 术 期预九、剖宫产术卜.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）卜一、围手术期预防深静脉血栓第四部分重症医学（ICU）质量监测指标第五部分急诊科监测指标第六部分临床检验监测指标第七部分病理科监测指标第八部分合理用药监测指标第九部分医院感染控制质量监测指标。
医疗质量与安全监测指标
医疗质量与安全监测指标简介医疗质量与安全是保障患者安全与权益的重要目标，监测医疗质量与安全指标是评估医疗机构服务质量的有效手段之一。
本文档将介绍一些常见的医疗质量与安全监测指标，以帮助医疗机构提高服务质量和患者安全。
1. 医疗质量指标医疗质量指标是用来衡量医疗机构提供的医疗服务质量的标准。
以下是一些常见的医疗质量指标：- 患者满意度：通过调查问卷或其他方式了解患者对医疗服务的满意程度，包括对医生、护士、病房环境等的评价。
- 医疗错误率：统计医疗机构的医疗错误率，包括手术错误、药物错误等，以评估医疗机构的安全管理水平。
- 患者再入院率：分析患者在出院后一段时间内再入院的比例，作为医疗质量的一个指标，高再入院率可能意味着医疗服务存在问题或不完善。
2. 医疗安全指标医疗安全指标是用来评估医疗机构的安全管理水平，预防和减少医疗事故的发生。
以下是一些常见的医疗安全指标：- 医疗感染率：统计医疗机构内感染发生的比例，包括手术部位感染、院内感染等，有助于提高医疗机构的感染控制水平。
- 药物错误率：记录医疗机构的药物错误率，包括用药错误、剂量错误等，以保证患者用药的安全。
- 过失事故率：统计医疗机构发生的过失事故比例，可以反映医疗机构的管理水平和员工培训情况。
3. 监测与评估方法为了有效监测医疗质量与安全指标，医疗机构可以采用以下方法：- 数据收集：建立完善的数据收集系统，定期收集和统计医疗质量与安全相关数据。
- 数据分析：对收集的数据进行分析和统计，发现问题和趋势，并制定改进措施。
- 对比分析：将医疗机构的指标与同行业机构或标准进行对比分析，发现差距并改进。
结论医疗质量与安全监测指标是评估医疗机构服务质量的重要工具，它们可以帮助医疗机构提高服务质量、保障患者安全。
医疗机构应建立健全的数据收集和分析机制，积极采取措施改善医疗质量和安全，提升医疗服务水平。
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表23 是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011 年1 月1 日至2011 年12 月31 日（单病种质量监测指标的采集时间段为4 月1 日－6 月30 日）。
一、住院患者医疗质量与安全指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用*这15种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）麻醉指标表10 麻醉指标（四）住院患儿安全类指标表11 住院患儿安全类指标明。
二、单病种质量指标（一）社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表12 社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表（二）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表13 新生儿呼吸窘迫综合征的单病种质量指标统计表（三）儿童血小板减少性紫癫 ICD10: D69.303期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表14 儿童血小板减少性紫癫的单病种质量指标统计表（四）儿童哮喘质量监测指标 ICD-10：J45.9期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 儿童哮喘的单病种质量指标统计表（五）化脓性脑膜炎 ICD-10：G00.9期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 化脓性脑膜炎的单病种质量指标统计表（六）小儿间隔缺损质量监测指标ICD-10：Q21期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表17 小儿间隔缺损的单病种质量指标统计表（七）先天性巨结肠质量监测指标ICD-10：Q43.1-2期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表18 先天性巨结肠的单病种质量指标统计表（八）先天性髋关节脱位质量监测指标 ICD-10：Q65.0-1期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表19 先天性髋关节脱位的单病种质量指标统计表（九）围手术期预防感染质量控制指标（肌腱松解术，骨折内固定物取出术，腹股沟斜疝高位结扎术，睾丸固定术，阴茎成形术，室间隔补片修补术，房间隔补片修补术，扁桃体剥离术）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表20 围手术期预防感染质量控制的单病种质量指标统计表三、重症医学（I C U）质量监测指标（一）重症监护（ICU）指标表21－1 ICU监测指标统计表（2011年）表21－2 ICU 监测指标统计表（2011 年）表21－4 ICU 监测指标统计表（2011 年）表21－5 ICU 监测指标统计表（2011 年）*PRISM、NTISS、或小儿危重病例评分表21－7 ICU 监测指标统计表（2011 年）*PRISM、NTISS、或小儿危重病例评分表21－8 重症患儿坠床发生率（2011 年）表21－9 重症患儿各类导管管路滑脱（2011 年）表21－10 重症患儿人工气道脱出（2011 年）四、合理用药监测指标表22 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*五、医院感染监控指标表23－1 医院感染监控指标统计表表23－2 医院感染监控指标统计表表23－4 医院感染指标统计表。
护理质量与安全监测指标
项目
指标名称
目标值
计算方法
评价方法
结构指标
普通病房护士人数/开放床位数=
护理部汇总分析
重症监护病房护士人数与开放床位数之比
≥2.5-3:1
重症监护病房护士人数/重症监护病房开放床位数=
护理部汇总分析
新生儿病室护士人数与实际开放床位之比
年护士执行输血医嘱错误例数
0
年护士执行输血医嘱错误的发生例数
日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行输血医嘱错误是指护士在落实输血医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的输血差错
年人工气道非计划性拔管例数
0
年人工气道非计划性拔管总例数
日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。
年各类导管管路滑脱例数
年跌倒/坠床发生的次数
<5例
年跌倒/坠床发生次数
日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析
医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
计算方法见医院评审标准第七章
日常监管与科室上报，每月护理部汇总分析
年护士执行用药医嘱错误例数
<5例
年护士执行用药医嘱错误的发生例数
日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行用药医嘱错误是指护士在落实用药医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的用药差错
≥0.6:1
新生儿病室护士人数/实际开放床位=
护理部汇总分析
手术室护士人数与手术间数量之比
≥3:1
手术室护士人数/手术间数量=
护理部汇总分析
护士在本单位的执业注册率
100%
（执业注册护士/全院独立执业护士）×100%=
护理部、科室监管护理部汇总分析
医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇
医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。
护理质量与安全监测指标
护理质量与安全监测指标药品等。
急救物品有效性检查合格率（%）≥95%（合格物品数/总检查物品数）×100%。
护理部门负责监管和管理急救物品，确保急救物品的有效性和安全性。
项目名称：床位护理质量指标评价方法床位护理质量指标是评估医院护理服务质量的重要指标之一。
本文介绍了常见的床位护理质量指标及其评价方法。
1.普通病房护士人数与开放床位数比例该指标评估医院普通病房的护理人员配备情况。
计算方法为普通病房护士人数除以开放床位数，目标值为≥0.4.护理部门应定期汇总分析重症监护病房护士人数与开放床位数之比，结构指标应为≥0.6.2.新生儿病室护士人数与实际开放床位比例该指标评估医院新生儿病室的护理人员配备情况。
计算方法为新生儿病室护士人数除以实际开放床位数，目标值为≥2.5-3:1.护理部门应定期汇总分析重症监护病房护士人数与开放床位数之比，结构指标应为≥0.6.3.手术室护士人数与手术间数量比例该指标评估医院手术室的护理人员配备情况。
计算方法为手术室护士人数除以手术间数量，目标值为≥3:1.护理部门应定期汇总分析手术室护士人数与手术间数量之比。
4.护士执业注册率该指标评估医院护士的执业注册情况。
计算方法为护士在本单位的执业注册率除以100%，目标值为100%。
5.“三基”培训覆盖率该指标评估医院护理在岗人员参加“三基”培训的情况。
计算方法为单位时间内护理在岗人员参加三基培训人数除以同一单位时间内在岗护士总人数，目标值为≥95%。
6.重点环节交接落实率该指标评估医院重点环节交接落实情况。
重点环节交接包括手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。
计算方法为同一时间内检查的重点环节交接落实例次除以同一时间内检查的重点环节交接落实总例次，目标值为≥90%。
7.跌倒/坠床风险评估率该指标评估医院病人跌倒/坠床的风险评估情况。
计算方法为风险评估人数除以抽查总人数，目标值为≥95%。
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关于印发医疗质量与安全监测指标（2016年修订）
的通知
各科室：
按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）
附件
第一部分医院运行基本监测指标一、资源配置
二、工作负荷
三、治疗质量
四、工作效率
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标
一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)
二、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）
三、麻醉
四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度
（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
（三）手术并发症与患者安全指标
第三部分单病种质量指标
三、社区获得性肺炎--住院、成人
四、脑梗死
五、髋、膝关节置换术
六、冠状动脉旁路移植术
七、围术期预防感染
八、社区获得性肺炎--住院、儿童
九、剖宫产术
十、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）
十一、围手术期预防深静脉血栓
第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标
第五部分急诊科监测指标
第六部分临床检验监测指标
第七部分病理科监测指标
第八部分合理用药监测指标
第九部分医院感染控制质量监测指标。