中医健康管理慢病患者随访服务记录表表

慢病的随访规范

• 老年人健康管理65岁以上老年人健康体检 ≥70% 健康体检表完整率≥80%
• 高血压患者健康管理管理率≥50% 管理人群血压控制率≥30%
• 糖尿病患者健康管理
规范
管理率≥50% 管理人群血糖控制率≥25%
• 备注: • 电子建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100% • 健康档案合格率=填写合格的档案份数/档案总分数×100% • 健康档案使用率=有动态记录的档案份数/档案总分数×100% (有动态记录
的档案是指一年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案即每年体检一次及慢病管理记录) • 老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% • 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100% ( 区内总人口的70% 成年人高血压患病率) • 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100% • 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数 ×100% • 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100% ( 区内总人口的70% 成年人糖尿病患病率) • 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100% • 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数 ×100%
2周内随访。 • 3. 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反
应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 2周内主动随
访转诊情况。
• 4. 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

慢病患者随访服务记录表

1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
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体质指数
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血压（mmHg）
心率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
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日饮酒量（两）
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／
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运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理

慢病随访管理服务规范

精品文档慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

慢病随访管理服务规范

慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

国家基本公共卫生服务项目(慢病部分)培训考试

国家基本公共卫生服务项目（慢病部分）培训考试1、按照《国家基本公共卫生生服务规范（第三版）》要求,超重判断标准为（）? [单选题] *A、BMI22.0～<25.0B、BMI23.0～<26.0C、BMI24.0～<27.0D、BMI24.0～<28.0(正确答案)2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）? [单选题] *A、症状B、一般状况C、残疾情况(正确答案)D、脏脏器功能3、居民健康生活方式中每人每天应摄入食用油为（）克? [单选题] *A、20B、25(正确答案)C、30D、 354、老年人生活自理能力评估内容不包括（）? [单选题] *A、进餐B、梳洗C、活动D、认字(正确答案)5、老年人生活自理能力评估，评分9-18分，为（）? [单选题] *A、可自理B、轻度依赖C、中度依赖(正确答案)D、不能自理6、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求,高血压管理人群中,不需要转诊的对象是（）? [单选题] *A、第一次出现血压控制不满意(正确答案)B、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊C、出现新的并发症或原有并发症加重D、连续两次出现血压控制不满意7、高血压高危因素之一是年龄≥（）岁? [单选题] *A、45B、50C、55(正确答案)D、 608、腹型肥胖是指腰围（）? [单选题] *A、男≥90cm,女≥85 cm(正确答案)B、男≥95cm,女≥85 cmC、男≥90cm,女≥80 cmD、男≥95cm,女≥90 cm9、建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导。

[单选题] *A、1次(正确答案)B、 2次C、3次D、4次10、高血压患者规律运动是指中等强度运动，频率正确的是（）? [单选题] *A、每次30分钟，每周1-2次B、每次30分钟，每周2-3次C、每次30分钟，每周3-5次(正确答案)D、每次30分钟，每周4-5次11、糖尿病诊断标准，为空腹血糖值（）mmol/L。

中医健康档案表格(含个案与随访表)

中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。

运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。

填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

中医院慢病健康管理制度

一、目的为加强我院慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高慢病诊疗水平，降低慢病发病率，保障患者健康，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、慢病管理人员及患者。

三、管理职责1. 医院慢病管理办公室负责全院慢病管理工作，具体职责如下：（1）制定和实施医院慢病管理制度，组织开展慢病管理工作；（2）建立健全慢病档案，实行规范化管理；（3）组织开展慢病防治知识培训，提高医护人员慢病诊疗水平；（4）定期开展慢病筛查，发现高危人群，进行早期干预；（5）加强与上级卫生行政部门的沟通与协作，做好慢病防治工作。

2. 各科室负责本科室慢病管理工作，具体职责如下：（1）严格执行医院慢病管理制度，加强科室慢病防治工作；（2）建立健全科室慢病档案，做好患者随访工作；（3）提高科室医护人员慢病诊疗水平，积极开展慢病防治知识宣传；（4）配合医院慢病管理办公室开展慢病筛查和早期干预工作。

3. 医护人员负责患者慢病诊疗、随访及健康教育工作，具体职责如下：（1）按照诊疗规范，对患者进行慢病诊疗；（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案；（3）开展慢病防治知识宣传，提高患者自我管理能力；（4）积极参与医院慢病管理工作，提高慢病防治水平。

四、慢病管理措施1. 建立慢病档案，实行规范化管理。

各科室应按照要求，建立患者慢病档案，包括患者基本信息、病史、检查结果、治疗方案等。

2. 开展慢病筛查，发现高危人群。

医院定期组织开展慢病筛查活动，对高危人群进行早期干预。

3. 加强慢病防治知识培训，提高医护人员慢病诊疗水平。

定期组织医护人员参加慢病防治知识培训，提高诊疗水平。

4. 开展慢病健康教育，提高患者自我管理能力。

通过举办健康讲座、发放宣传资料等形式，普及慢病防治知识，提高患者自我管理能力。

5. 加强医患沟通，提高患者满意度。

医护人员应加强与患者的沟通，了解患者需求，提高患者满意度。

五、考核与奖惩1. 医院将慢病管理工作纳入绩效考核，对表现突出的科室和个人给予表彰和奖励。

慢病管理方案

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版）》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案.一、项目目标（一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略.（二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访.（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。

（2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数(BMI）.(4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。