颈动脉狭窄术后高灌注综合征的预防及护理
颈动脉狭窄术后高灌注综合征的预防及护理
颈动脉狭窄术后高灌注综合征的预防及护理发表时间：2016-10-31T15:00:37.633Z 来源：《心理医生》2016年19期作者：于英郭薇盖其梅[导读] 目前颈动脉狭窄常用的治疗方法包括颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterctomy,CEA）及颈动脉支架成形术（carotidarterystenting,CAS）。
（烟台毓璜顶医院山东烟台 264000）【摘要】高灌注综合征( hyperperfusion syndrome，HPS) 是由于颅内外动脉狭窄被解除后，由于同侧脑血流量成倍增加超出脑血流自动调节功能所致的一系列症状和体征[1]也可见于颅外或颅内动脉狭窄的血管成形术中。
本文通过对HPS的危险因素、预防及护理等方面进行综述。
【关键词】颈动脉狭窄；高灌注综合征；预防；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）19-0111-02 目前颈动脉狭窄常用的治疗方法包括颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterctomy,CEA）及颈动脉支架成形术（carotidarterystenting,CAS）。
但同时术后并发症的报道也逐渐增多，常见的并发症包括栓子脱落、血管闭塞和再狭窄、颈动脉反射、穿刺部位并发症等,。
高灌注综合征虽不常见，但出现脑出血后，有较高的病死率和致残率，其发生率为1.1%～6.8%。
如果得不到及时的控制，将会出现脑水肿、脑内和(或)蛛网膜下腔出血等严重后果，当并发脑出血时，其致死率为3%～26%[3]。
所以掌握高灌注综合征的发病因素，并采取有效的预防及护理措施降低其发生率。
1.HPS的危险因素Moulakakis等[4-5]总结了HPS的高危因素：（1）术前：长期高血压；微血管病；糖尿病；高龄（年龄＞70岁）；近期对侧的颈动脉内膜切除手术（3个月以内）；侧支循环不良及同侧高级颈动脉狭窄；对侧的颈动脉闭塞；不完整的Wills环；乙酰唑胺攻击后衰减的脑血管反应；（2）围手术期：术中远端颈动脉压增加40mmHg以上；术中应用高剂量含挥发性卤化物的麻醉剂；脑梗死；术中局部缺血；难治的术后脑过度灌注术后；（3）术后：术后高血压；术后抗凝抗血小板抑制剂。
颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征
颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征缺血性卒中与颈动脉狭窄程度密切相关，约60% 的缺血性卒中患者存在同侧颅外颈动脉狭窄。
在药物治疗无效的情况下，除传统颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy ，CEA ）外，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting ，CAS ）因创伤小、恢复快等优点已成为治疗颈动脉狭窄和降低缺血性卒中风险的一种有效方法。
CAS 术的常见并发症包括脑栓塞、血压降低、支架移位、再狭窄和心率失常等，虽然CAS 术后脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome ，CHS ）较为少见，但由于病情凶险，可导致严重残疾或死亡，已引起密切关注。
1 CHS1975 年，Leviton 等首先将CEA 术后出现的一种严重头痛归咎于脑血流过度灌注。
1981 年，Sundt 等首次提出了CHS 的概念，认为它是CEA 术后出现的一种罕见而严重的并发症，常发生于CEA 术后数小时至3 周内，其临床症状包括头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损以及颅内出血等。
目前对CAS 术后CHS 尚缺乏统一的临床诊断标准，有人研究建议：（1）术后一旦出现头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损、血压急剧升高即可预先诊断CHS ，并立即行降压等相关处理；（2）尽快完善有关影像学检查，如发现脑水肿和（或）脑出血（包括蛛网膜下腔出血）即可明确CHS 诊断。
快速诊断对于防治CHS 导致的致死性后果具有重要意义。
2 流行病学CHS 在临床上少见，各家报道的发生率差异较大，可能与样本量较小以及诊断标准不一致有关。
2005 年，van Mook 等对31 篇相关文献进行的总结显示，CEA 术后CHS 发生率为0.2% ～18.9% 。
2007 年，Ogsawara 等报道，在接受CAS 术的患者中，CHS 发生率为1.1% ，颅内出血发生率为0.7% 。
劲动脉狭窄护理常规
颈动脉狭窄护理常规一、执行周围血管疾病一般护理常规。
二、术前护理1. 评估患者的病史和临床表现，防止外伤的发生，特别是由短暂性脑缺血发作的患者，要24小时陪护，外出检查必须有人陪护。
2. 加强生活护理，特别是有运动障碍的患者，应满足其生活的需求。
3. 患侧肢体减少活动，减少脑缺血引起的一系列不适症状。
三、术后护理1．一般护理：〈1〉术后24小时内应避免颈部活动，术后患者头偏向患侧去枕平卧位6h，以防止血管扭曲和张力增高,有利于增加脑部血流以保证脑部供血，6b后头下垫一薄枕，使头部抬高15度，以减轻肿胀，术后颈部制动3d限制过度活动，避免频繁活动诱发出血。
〈2〉麻醉作用消失后进食流质、半流质饮食，以高热量、高维生素易消化食物为宜，饮食不宜过冷，过热。
2.病情观察〈1〉术后48h内必须进行心电监护，监测生命体征的变化，术后24—48小时血压易波动，参照患者术前血压给予药物控制，110-130/60-80mmHg 〈2〉观察伤口敷料有无渗血，伤口有无出血现象,3.用药护理使用抗凝溶栓药物，应监测出凝血功能，防止出血或血管堵塞。
由于术中用了大量肝素，且术后仍需抗凝治疗，对患者的出凝血功能有较大影响，术后可发生不同部位的出血，应密切观察口腔、牙眼出血情况及大便颜色，观察穿刺点有无渗血、皮下痕血、肿胀等，发现异常，及时处理。
4.引流管护理术后保留引流管48-72h，保持引流通畅，保持有效负压引流状态；严格遵守无菌操作规程更换引流器以防逆行性感染。
观察、记录引流液的颜色、性质和量5.并发症护理（1）过度灌注脑损伤〈1〉注意神志精神情况，有无颅内压增高症状。
治疗使病变血管开通后，血流量急剧增加导致脑过度灌注而引起不良反应，可造成患者头痛、抽搐，甚至脑出血。
〈2〉根据患者术前血压给予药物控制血压，控制在110-130/60-80mmHg为宜。
〈3〉正确判断患者头痛的部位。
脑出血所致的头疼位于同侧颧颁部或眶周，通常较严重坐起后可缓解及时发现患者有无抽搐的先兆症状，以早期处理，预防严重并发症。
颈动脉内膜剥脱术后脑过度灌注综合征的危险因素及预防
颈动脉内膜剥脱术后脑过度灌注综合征的危险因素及预防摘要：目的：探究颈动脉内膜剥脱术（CEA）后脑过度灌注综合征（CHS）的危险因素及预防措施。
方法：回顾性分析2019年3月-2022年3月期间具备CEA 手术指征的颈动脉狭窄患者150例，围术期以多普勒彩色超声设备监测脑血流变化状况，记录患者合并症、术中指标，并进行Logistic单因素分析筛选影响CEA 的危险因素。
结果：CEA术后13例患者出现CHS，发病率为8.67%，4例患者进行术中转流后，术中阻断时间明显降低，即脑缺血时间更短。
单因素回归分析结果显示，血压控制、既往脑梗死病史、术中转流、症状性颈动脉狭窄均为CEA术后CHS的影响因素，其中血压控制和术中转流为保护性因素，既往脑梗死病史和症状性颈动脉狭窄为危险因素。
结论：既往脑梗死病史和症状性颈动脉狭窄为CEA术后CHS的危险因素，可采取术中转流和血压控制的方式加以预防。
关键词：颈动脉内膜剥脱术脑过度灌注综合征危险因素预防颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的重要诱因，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是颈动脉狭窄的主要治疗手段，可降低缺血性脑卒中的复发几率，但是临床上发现CEA术后易引起脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion，CHS），处理不及时患者会出现颅内出血或引发癫痫，严重者危及患者生命[1]。
本文对CEA术后CHS的危险因素及干预措施进行了分析。
1.资料与方法选择2019.3-2022.3具备CEA指征（无症状颈动脉狭窄>70%、症状性颈动脉狭窄>50%）的150例颈动脉狭窄患者。
男性87例，女性63例，年龄40-70岁，平均年龄53.42±3.18岁。
症状性颈动脉狭窄者78例，无症状颈动脉狭窄者72例，合并糖尿病者43例，高血压者39例，高脂血症者58例，冠心病者67例，既往脑梗者75例。
术中颈动脉狭窄：中度38例，重度112例，对侧颈动脉狭窄：无狭窄46例，轻中度75例，重度29例。
颈动脉狭窄支架植入术后并发高灌注综合征的护理
颈动脉狭窄支架植入术后并发高灌注综合征的护理目的探讨颈动脉狭窄支架植入术后并发症高灌注综合症临床特点及护理。
方法回顾性分析50例颈动脉狭窄支架植入术后发生5例高灌注综合症，指出术前评估患者是否有高灌注危险因素，确保脑灌注积极完善术前各项准备工作，针对性进行心理护理及健康教育，术中，术后加强病情观察，密切观察患者神志，瞳孔，生命体征等观察，耐心倾听患者主诉，保持血压稳定，特别注意预防脑出血，术后加强监护及其它术后饮食护理，患者舒适体位护理，严密观察生命体征监测及对症护理，能有效预防和护理高灌注综合症。
结果50例患者成功植入支架，5例发生高灌注综合症，其中2例并发出现脑出血，2例并发出现脑水肿，1例无明显变化。
结论高灌注综合症是可预测和预防的。
标签：颈动脉狭窄；支架植入术；高灌注综合症；护理颈动脉狭窄多数由于动脉内粥样硬化斑块形成，中层组织变性钙化、管腔内继发血栓，导致管脑狭窄；甚至闭塞[1]，造成脑缺血，甚至发生脑梗死。
也是引起死亡率、致残率最高的主要原因。
随着神经介入技术和材料科学的迅猛发展，颈动脉支架形成术（Carotid arterystenting，CAS）已成为治疗颈动脉狭窄的主要手段，取得较好临床效果，同时也出现较多术后并发症，其术后并发症高灌注综合症（Hyperperfusiom Symdrome，HS）也逐步得到重视。
高灌注综合症是由于颈动脉支架植入术后，脑血流量突然增加超过了其代谢需要而引起的一系列临床综合症，有较高的病死率和致残率。
早期发现、早期诊断、早期治疗，可改善患者的预后。
我科2012年1月～2013年12月共收治颈动脉狭窄支架植入术患者50例，其中发生高灌注综合症5例，现将护理体会介绍如下。
1资料与方法1.1一般资料本组男4例，女1例；年龄49～75岁，平均61岁。
5例有高血压病史；2例有糖尿病史，1例有高血压伴糖尿病史；脑梗死2例，短暂性脑缺发作3例。
术中造影确诊颈动脉狭窄75%～98%，其中伴对侧狭窄75%。
脑血管支架术后高灌注综合征的5例护理体会
１ ． １ 一 般 资 料 本 ‘ 。 其 中男 ４例 ，女 １ 例； 年龄 ３ ５～６ ０岁 ，平 均４ ２ ． ５ 岁 ； 术前均已行脑血管造影术，颈动脉狭窄 ３ ，左 椎动脉狭 窄 １ 例 ，基底动 脉狭窄 １例 ，狭 窄程度均 ）７ ０ 神志清、 肛门排气后，
４ ７ ８
世界最 新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ３ 年第 １ ３卷第 １ ５ 期
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护理 ・
脑 血管支架术后 高灌注综合征 的 ５ 例护理体会
于绍 霞 ，相 红艳
（ 烟 台毓璜顶医院 ，山东 烟 台 ２ ６ ４ ０ ０ ０）
中 图分 类号 ：１ １ ４ ７ ３ ． ７ ４
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颈动脉狭窄支架术的并发症及其防治
颈动脉狭窄支架术的并发症及其防治
1．脑梗死：脑梗死是颈动脉狭窄支架植入术(CAS)术中最主要的并发症，发生率在2%~5%。
目前认为在术中使用EPD可以减少脑栓寨事件的发生概率。
另外，术前和围术期有效的抗栓治疗是公认的预防手段。
术中一旦发生严重栓塞事件应立即进行动脉溶栓和取栓治疗。
2．脑过度灌注损伤：脑过度灌注是指严重的颈动脉狭窄解除后，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。
有报道脑出血发生率在0. 5%左右。
围手术期有效的血压控制是预防过度灌注损伤的最有效手段。
癫痫发作及颅内出血被认为是严重过度灌注损伤的表现，一旦出现，应立即停止抗凝治疗。
严重者可考虑脑室引流或外科治疗。
3．颈动脉并发症：血管痉挛多可自行恢复，也可采用血管扩张药物，如硝酸甘油、尼莫地平动脉推注可取得即刻疗效。
颈动脉和颈动脉支架内急性血栓形成应在积极抗凝和溶栓治疗的基础上，考虑动脉导管取栓治疗。
4．心血管并发症：主要表现为心动过缓、心搏骤停及低血压。
是由于颈动脉球内感受器对机械压迫导致的迷走神经反射引起。
常出现在颈动脉分叉部位的球囊扩张时，也可在支架置入后发生。
球囊扩张和支架置入前要准备阿托品，一旦发生迷走反射立即静脉推注0.5~ 1.0 mg，能有效防治心动过缓的发生。
必要时使用临时起搏器。
发生持续低血压时，可使用稳定血压药物，如多巴胺等。
5．一般并发症：穿刺点损伤，局部血肿形成，对比剂过敏、对比剂肾病等。
处理原则参照动脉血管造影等有关治疗方案。
106例颈动脉内膜剥脱术后患者脑过度灌注综合征的预防和护理
征（ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｐ ｅ ｒ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ， Ｃ Ｈ Ｓ ） 是 颈 动 脉 内膜 剥脱 术后 严重 的并 发症 ，是 由于 颈动 脉狭 窄解
１ ． ３ 治疗 转归
本组手术 过程顺 利 ， 术后 ８ 例（ ７ ． ５ ％）
出现脑 过度灌 注综 合征 症状 ， 其 中 ７例 表现 为 头痛 、 呕吐 ， 血压 高 ， 谵妄 ， 兴 奋 多语 ， 治疗 后病 情 好 转 ， 顺 利 出院 ； １例 （ ０ ． ９ ％） 脑 出血 ， 行 颅 骨 钻 孔 血 肿 引 流
２ ０ １ ４年 ｌ １月
护
报
Ｎｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２ ０１ ４
Ｖｏ １ ． ２１ Ｎｏ ． ２ ２ ４ ７
第２ １卷 第 ２ ２期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎ ｕ ￣ｉ ｎ ｇ （ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
※外 科 护 理
１ ０ ６ 例颈动脉内膜剥脱术后患者脑过度灌注综合征的预防和护理
防 术 后 脑 过 度 灌 注 综合 征 发生 ， 术前需做好护理评估 ， 识别高危人群 ； 做 好 围 术 期 血 压 管理 ， 术 前 控 制 血 压， 术后 ２ ４ ～ ４ ８ ｈ内 患 者 血 压大多不稳定 ， 血压 较 术前 升 高， 术后严格降压 ； 密 切 观 察 病情 变化 ， 及时识别脑过度灌注综合征 ， 及 早 发 现并 处 理 。１ ０ ６例 患 者 中 ８ 例（ ７ ． ４ ％） 术 后 出 现 较 明 显 的脑 过 度 灌 注 综 合 征 的 症 状 ， 其 中 ７例 表 现 头 痛 、 呕吐 、 谵妄 、 兴奋 ， 经积极治疗 和精心护理 ， 患 者 病情 好转 ， 顺利出院； １例 （ ０ ． ９ ％） 术 后 第 ８天 出 现脑 出 血 ， 行颅 骨钻 孔 血 肿 引 流 术 ， 遗 留偏 瘫 ， ４ ７ ｄ后 出 院 。
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颈动脉狭窄术后高灌注综合征的预防及护理摘要】高灌注综合征( hyperperfusion syndrome，HPS) 是由于颅内外动脉狭窄被解除后，由于同侧脑血流量成倍增加超出脑血流自动调节功能所致的一系列症状和体征[1]也可见于颅外或颅内动脉狭窄的血管成形术中。
本文通过对HPS的危险因素、预防及护理等方面进行综述。
【关键词】颈动脉狭窄；高灌注综合征；预防；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）19-0111-02目前颈动脉狭窄常用的治疗方法包括颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterctomy,CEA）及颈动脉支架成形术（carotidarterystenting,CAS）。
但同时术后并发症的报道也逐渐增多，常见的并发症包括栓子脱落、血管闭塞和再狭窄、颈动脉反射、穿刺部位并发症等,。
高灌注综合征虽不常见，但出现脑出血后，有较高的病死率和致残率，其发生率为1.1%～6.8%。
如果得不到及时的控制，将会出现脑水肿、脑内和(或)蛛网膜下腔出血等严重后果，当并发脑出血时，其致死率为3%～26%[3]。
所以掌握高灌注综合征的发病因素，并采取有效的预防及护理措施降低其发生率。
1.HPS的危险因素Moulakakis等[4-5]总结了HPS的高危因素：（1）术前：长期高血压；微血管病；糖尿病；高龄（年龄＞70岁）；近期对侧的颈动脉内膜切除手术（3个月以内）；侧支循环不良及同侧高级颈动脉狭窄；对侧的颈动脉闭塞；不完整的Wills环；乙酰唑胺攻击后衰减的脑血管反应；（2）围手术期：术中远端颈动脉压增加40mmHg以上；术中应用高剂量含挥发性卤化物的麻醉剂；脑梗死；术中局部缺血；难治的术后脑过度灌注术后；（3）术后：术后高血压；术后抗凝抗血小板抑制剂。
其中最重要的危险因素是大脑储备减少、术后高血压及术后持续过度灌注。
近期文献报道术前糖尿病及术后高血压为术后发生HPS的主要危险因素。
还有文献报道HPS的危险因素还包括脑动脉高度狭窄且侧支血管代偿不足，狭窄动脉供血区低灌注和灌注储备能力降低，单侧动脉高度狭窄伴对侧血管闭塞，术后局部脑血流较术前明显增加[6]。
可能还与围术期高血压、慢性缺血、脑室周围低密度及既往脑梗死、抗凝及抗血小板药物应用等有关[7]。
脑血管的储备功能下降、颈动脉狭窄支架植入术后高血压及持续数小时至数天的高灌注状态时HPS最重要的危险因素[8]。
还有据文献报道，高龄患者可以成功地接受颈动脉支架置人手术并且在其中期出现并发症的比率与年轻的患者相当。
然而高龄仍被认为是一个重要的危险因素[9]。
高龄的患者大脑的自主调节功能受到损伤，支架放置后反弹的高血压不能及时地得到调节从而易于促成HPS的发生。
2.HPS的预防目前对于CAS术后预防HPS的主要措施有[10]：（1）在考虑大脑其他主干血管是否有病变及心脏承受能力的情况下控制血压；（2）监测手术同侧及对侧大脑中动脉血流速度，判断血管病变解除后对应脑组织血流动力学变化，但仅适用于颈动脉、大脑中动脉支架置入术。
还据文献报道很多预防措施可以降低CHS的发生率，在临床已经起到了良好的效果，其中血压的控制和手术时机的选择尤为重要：（1）血压的控制：CAS后血压的控制被认为是预防CHS最有效的措施[11]，特别是对脑血管自主调节功能受到损伤的患者。
有研究显示，自主调节功能受损患者的脑血流量最有可能是依赖血压的变化来调节的，因此，在CAS围手术期严格控制血压是非常重要的。
Abou-Chebl等对570例颈动脉支架置入术后的患者分别将其血压控制在140/90mmHg及120/80mmHg以下，结果提示，PHS的发生率分别为1.9%和0.5%，脑出血的发生率分别为1.1%和0。
文献报道，如果有严密的血压监测条件，术后患者的血压应该被控制在脑血管自主调节功能起作用的范围内（一般主张收缩压控制在120mmHg以下）。
（2）手术时机的选择：武强等[12]回顾性分析了169例CEA术后的临床资料，认为脑梗死3～4周内手术，术后高灌注将增加软化脑组织出血的风险。
倪冷等[13]报道，CEA术中应用颈动脉转流管可缩短术中缺血时间，可降低术后HPS 的发生率。
（3）术后抗氧化治疗：在再灌注时中枢神经系统会产生氧自由基，可以导致术后过度灌注。
有研究证实围手术期使用自由基清除剂（依达拉奉）可以降低PHS 发病率、改善认知功能。
术后应用依达拉奉清除氧自由基,抑制脂质过氧化作用，保护血管内皮细胞，减轻脑水肿，保护受伤脑组织。
3.HPS的护理3.1 术前风险评估术前应常规进行TCD、颈动脉彩超、CTA及DSA等检查以明确狭窄的范围和程度，了解脑灌注及侧支循环情况，颈动脉重度狭窄、侧支循环代偿不良、急性脑梗死均可增加患者术后发生HPS的风险，术前应积极评价，规避此类风险。
3.2 术后护理3.2.1预见性护理术后患者回病房后对其进行预见性护理，给予常规2～3L/min 氧气吸入，在患者清醒之前，每间隔30min，对患者生命体征、意识、瞳孔进行有效监测并记录，清醒后每隔1h，监测并记录1次患者的各项生命体征、意识、瞳孔情况，观察有无意识瞳孔变化，有无头痛及其性质、部位，有无呕吐，及早发现抽搐的先兆，并积极处理。
在患者清醒之后，采取床头抬高30°左右的半坐卧位，头偏向健侧，保证呼吸道通畅，有利于切口引流，减轻颅内高灌注，血压过高会引起脑高灌注，监测血压尤其重要，应有效控制血压130～140/80～90mm Hg，可预防脑高灌注综合征的发生。
3.2.2癫痫的观察 HPS相关的癫痫发作通常以局限性癫痫发作为主，继发全身发作，随后可出现暂时性瘫痪Todd。
40%以上癫痫发生脑出血，一旦脑出血发生，可使病死率增加50%，及时准确记录，将病情汇报医师，配合抢救。
3.2.3抢救配合若高度怀疑或已确诊HPS，立即备好抢救药物，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予2L/min氧气吸入。
10～30min检测1次血压，遵医嘱静脉微泵注射尼膜同，根据病情及时调节药物用量，避免应用可增加脑血流的降压药物。
立即停用抗凝及抗血小板药物，遵医嘱予以脱水剂减轻脑细胞水肿、自由基清除剂,减轻再灌注损伤。
若怀疑有脑出血可能，行头部CT检查明确诊断，必要时立即手术清除血肿。
4.结论CEA术及CAS术能有效疏通颈动脉狭窄，改善病变区供血，HPS 是术后的严重并发症，术前充分评估其发生的危险因素及手术前后血压的有效控制和手术时机的选择，术后及早识别并采取有效的预防和护理措施是有效防治的关键。
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