呼吸机撤离s
呼吸机的撤离,icu每天用到的知识。
呼吸机的撤离秦英智呼吸机撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解，呼吸机由控制通气转为自主呼吸过程。
此过程可突然或逐渐撤离通气支持。
二个多中心研究表明能够突然撤离呼吸机大约占机械通气患者的75%，其余患者需实施逐渐的撤机过程。
撤机是指两个分开但又密切相关的过程，即撤机和拔除人工气道。
临床将呼吸机撤离分为两种类型：即快速撤机与困难撤机。
快速撤机一般指无肺疾患患者，这些患者机械通气是手术后或对治疗改善迅速的急性呼吸衰竭患者。
此类患者一般在通气治疗后6-8小时（一般〈24小时）。
大多数术后患者是在手术室或复苏室撤机、拔管。
临床医生应选择适当的患者采用该种方法撤机。
患者的纳入标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参数。
撤机的重要方法是自主呼吸实验（SBT）。
对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支持同时维持稳定血流动力学，足够的氧合，CO2及良好的精神状态。
病情选择不当脱机过早或由于其他并发症必须重新插管，这些患者需延长ICU停留时间，增加花费及病死率。
撤机困难机械通气患者有很多原因阻碍撤机。
临床医师必须考虑患者初始上机原因是否已纠正，多数困难撤机患者存在一个或更多问题。
1，神经问题：通气机依赖可涉及脑干、脑损伤或创伤以及脑肿瘤；大量应用镇静药及阿片类药物；由于创伤或疼痛导致神经损伤呼吸机功能失常；在极少数病例，这些异常可用药物或自身调节而恢复，这些患者往往需机械通气维持存活。
2，呼吸负荷过重：涉及呼吸肌疲劳，可由过重的呼吸功、呼吸机设定或人工气道的影响。
由于废用肌萎缩，或外科创伤的肌肉损伤，支气管痉挛或过多分泌物使呼吸负荷增重；COPD患者因气体陷闭肺过度膨胀，损害了有效的吸气努力。
撤机过程发生高碳酸血症是呼吸泵力量和负荷不均衡，而浅快呼吸是呼吸衰竭的信号。
另一个原因是人工气道太细、太长、或病人咬管、阻塞管腔。
3，代谢因素：不适当的营养和电解质失衡；COPD CO2潴留有酸碱代偿；机械通气患者过度通气，引起代谢失衡影响撤机，；肾衰竭也可引起代谢失衡干扰撤机过程。
呼吸机撤离ppt课件
无
重症肌无力等
危重病相关的神经肌肉功能 障碍
该患的处理方法 负平衡降低心脏前负荷 NPPV和控制血压-减少后负荷 改善心肌舒张功能 强心
每日唤醒
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困难撤机的原因
心理因 谵妄 素 焦虑、抑郁、睡眠障碍
代谢和 代谢紊乱 内分泌 激素的作用：muscle weakness
营养 超重 营养不良
肌肉
病变
困难撤机的原因
Weaning对心脏的影响 回心血量增加 胸腔负压-左心后负荷增加-
心肌氧耗增加
增加心肌负荷的因素 内源性PEEP-肺血管阻力
增加-右心充盈减少-CO 下降 Weaning过程中代谢需求
的增加 潜在的全身性疾病
脑的问题 代谢性碱中毒 镇静
该患是存在 情况 心功能IV 级
镇静?
格林巴利综合征
SBT步骤
先进行2min SBT
浅快呼吸指数(RR/VT)≤105 是
继续30minSBT
呼吸频率>35次/分 SpO2 ≤ 85-90% HR>140次/分；或HR变化≥20% 收缩压 > 180或90 < mmHg 烦躁、焦虑、大汗 RR/VT>105
终止SBT 否 寻找并纠正导致SBT失败的原
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拔管前是否必需血气分析？
SBT(n＝100)
主治医师根据SBT的情况对能否 拔管作出判断
同时在SBT结束时监测患者血气 分析
将血气分析结果告知该医师，根据血气 分析结果对能否拔管重新判断
能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析
93例血气分析前后 的判断一致
可编辑Pappwt son SR. Respir Care, 2004, 49: 1316-113319
呼吸机的撤离
每15min记录一次
试验后的处理
SBT成功后应立即撤机、拔管 应结合临床判断指导撤机 SBT失败后应给予病人稳定、充分的通气 支持，并且积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机
气道情况
气道保护能力
气道分泌物的量和性状 上气道的情况
五、气道保护能力
建立人工气道的患者，即使没有气道保 护能力，我们也可以通过经人工气道吸 痰来清除气道分泌物。 一旦拔除人工气道，病人就必须靠自身 的气道保护机制和自主咳嗽来排除气道 分泌物。 咳嗽力量的评价和咳嗽峰流速（Cough Peak Flow，CPF)的测定是判断病人气道 保护能力的重要指标。
撤机时应注意的几个问题
(2) 撤机时应帮助患者选择合适的体位, 一般常取坐位或半坐位,以减小腹腔脏器 对膈肌的压迫,改善膈肌运动。
撤机时应注意的几个问题
(3) 撤机中必须有医护人员在场密切监测患者 的呼吸、循环、中枢神经状态,在采取每一撤机 步骤后均需检测有关指标,对患者的撤机反应作 出评价。原则上应在患者能够耐受的前提下尽 可能快地撤除机械通气,但务必以不引起呼吸、 循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为度,必要时及时 恢复有效的机械通气。若不看撤机反应,一味硬 性撤机,反而会延缓或逆转撤机过程。
咳嗽分级
0级：没有咳嗽反应； 1级：可以听见气流声但无咳嗽声音； 2级：强力咳嗽，但无法咳出痰液； 3级：强力咳嗽且能咳出痰液。 咳嗽分级与CFPi很好的相关性。也是判 断拔管成功率的重要指标。
气道保护能力
我们有许多措施来帮助病人咳痰。比如 体位引流、胸部物理治疗、经咽部刺激 咳痰、纤支镜吸痰、咳痰机等。 现在有许多气道保护能力较差的病人也 可以尝试拔管，但需要投入更多的精力 和时间。
呼吸机的撤离
机械呼吸机撤离的时机和基本条 件
①使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制，窒息 使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制， 解除等。 解除等。 ②全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及 全身状态改善，血红蛋白细胞压积， 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。
快速撤机
快速撤机：一般无肺部疾病患者（术后或治疗后 快速撤机：一般无肺部疾病患者（
症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 ）， 通气治疗6~8h（一般 通气治疗 （一般<24h）撤机。 ）撤机。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 自主呼吸试验 对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支 持，同时维持稳定的血流动力学和足够的氧合指数 及良好的精神状态。 ，PaCO2<45mmHg及良好的精神状态。 及良好的精神状态
撤机技术
如病人通过T导管呼吸可达 小时 如病人通过 导管呼吸可达8小时，则完成一半过 导管呼吸可达 小时， 如能连续耐受24小时 则撤机成功。 小时， 程，如能连续耐受 小时，则撤机成功。在自主呼 吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率 吸过程中，如出现心率增快达 次分 失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼 失常；高血压，低血压，血压下降 ； 吸增快， 分或达40次 分 吸增快，>10次/分或达 次/分；肺动脉楔压或中 次 分或达 心静脉压升高， 上升5mmHg，过度烦躁、紧 心静脉压升高，PaO2上升 ，过度烦躁、 疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。 张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。
呼吸机撤离的流程
呼吸机撤离的流程对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。
第一步：撤机前筛查筛查内容：1导致呼吸衰竭的基础病因已好转2合适的氧合状态氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；3血流动力学稳定即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；4有自主呼吸临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。
指标判断：但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。
2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。
其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。
呼吸机的安全撤离
呼吸机的安全撤离机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。
尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。
长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。
同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。
机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。
尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。
长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。
同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。
对于大多数患者（70%）来说，撤除机械通气是简单直接的过程。
这通常需要在第一次自主呼吸试验通过后拔管。
剩下的30%的患者对ICU医生来说是挑战。
困难通常出现在患有慢性阻塞性和限制性肺病、心力衰竭、神经肌肉疾病以及其他潜在原因的患者身上。
在我们的讨论中，我们回顾了成功撤除呼吸机的最常见障碍和各种拔管准备评估工具。
病因学呼吸功能不全可以说是导致患者脱离呼吸机失败的最常见机制。
在最简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。
通气能力降低机械通气持续时间延长，尤其是伴随使用被动通气模式时，可导致膈肌无力和萎缩。
导致呼吸肌无力的其他因素包括过量使用类固醇、镇静剂和麻痹剂、危重病肌病、与败血症、营养不良和行动不便相关的全身炎症反应。
所有这些因素都是ICU患者群体固有的；它们一起将患者困在恶性循环中，在这种循环中，更多的虚弱会导致更难以摆脱通风口，从而导致ICU停留时间延长等等。
心血管功能不全心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机撤除过程的风险因素。
在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生理变化。
其中最值得注意的是胸腔内正压的损失。
这导致静脉回流到右心室的增加以及前负荷和后负荷的增加。
这在ICU患者人群中尤其重要，他们中的大多数人都有不同程度的正液体平衡。
心脏做功的增加会增加心肌需氧量并加速冠心病患者的缺血。
呼吸机撤离的标准
呼吸机撤离的标准
呼吸机撤离的标准是指在何种情况下可以将患者从呼吸机上撤离，以及在撤离过程中需要遵守的一系列标准和操作规程。
一般来说，呼吸机撤离的标准包括以下几个方面：
1.稳定的呼吸功能：患者必须能够维持稳定的呼吸功能，包括自主呼吸、呼吸频率和呼吸深度等方面。
如果患者无法满足这些条件，则不能进行呼吸机撤离。
2.足够的氧合能力：患者需要能够维持足够的氧合能力，包括正常的氧饱和度和合理的呼吸机参数。
如果患者无法满足这些条件，则不能进行呼吸机撤离。
3.稳定的心血管状态：患者需要能够维持稳定的心血管状态，包括正常的心率、血压和循环状态等方面。
如果患者无法满足这些条件，则不能进行呼吸机撤离。
4.逐渐减少呼吸机支持：呼吸机的撤离应该是逐渐进行的，而不是一次性地停止呼吸机支持。
撤离过程中需要逐步减少呼吸机参数，如呼吸频率、潮气量等，以确保患者能够适应新的呼吸模式。
5.监测和观察：撤离过程中需要对患者进行严密的监测和观察，以及及时采取必要的措施，如重新启动呼吸机支持和给予氧气支持等。
总之，呼吸机撤离需要严格遵守医疗标准和操作规程，以确保患者的安全和健康。
同时，医疗工作者需要充分了解患者的情况和病情进展，判断撤离时机，选择合适的撤离方案，并进行适当的指
导和教育，以保证患者的康复和离院。
呼吸机的撤离
识别可以脱机的患者
导致呼吸衰竭的原发病开始好转，影响撤机的主要病 理生理变化得到纠正，满足以下条件应开始撤机： 氧合状况基本稳定：P/F＞150-200，PEEP≤5-
8cmH2O,FiO2≤0.4 PH≥7.25、T＜38℃、Hb≥80g/L 血流动力学稳定：HR≤140次/分，无需或少量升压药 神志基本清楚，有自主咳嗽
自主呼吸试验（SBT）
指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创 机械通气的病人，通过短时间动态观察，以评价患者 完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可 能性的目的。
规范的SBT指导撤机，成功率可达80% SBT前要保证足够的呼吸支持强度，无需常规降低参
数，核心是SBT前务必使患者呼吸肌疲劳得到恢复。
术后患者或治疗后症状改善迅速的急性呼吸衰竭的患 者
快速撤机标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参 数综合考虑。撤机的重要参考指标是自主呼吸试验。
撤机困难
机械通气患者因各种原因不能撤机，若起始上机原因 已纠正，考虑是否存在以下问题
神经系统：是否有损伤？镇静药？
呼吸负荷过重：呼吸机设定不恰当致呼吸肌疲劳；气 管内过多分泌物；人工气道太细、太长或患者Leabharlann 管、 阻塞管腔；SBT成功标准
SpO2≥85% PaO2≥50mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg HR＜120次/分，或改变＜20% 90mmHg≤SBP≤180mmHg或改变＜20% RR≤30次/分或改变＜50% 神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌
动用
拔管前评估
撤机后需判断是否可以去除气管内导管 气道通畅程度：
多数均采用30min与1h的自主呼吸试验时间，过长 自主呼吸试验可增加呼吸负荷。
呼吸机的撤离 PPT课件
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗—无创机械通气
呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策前言呼吸机是现代医疗中的重要设备，在许多危重病患者的生命中扮演着关键的角色。
然而，当病情好转或恢复，如何在撤离呼吸机时保证患者的安全，成为医护人员面临的一项重要任务。
同时，困难脱机也是呼吸机使用过程中可能遇到的一种情况，需要针对性的对策。
呼吸机的撤离呼吸机撤离是指将病患从呼吸机器械通气改为自主呼吸状态的过程。
在这个过程中，医护人员需要密切观察患者的生命体征，防止出现意外的危险情况。
撤离指标撤离呼吸机的指标主要包括以下三个方面：1.呼吸频率：正常的呼吸频率为每分钟12-20次，且呼吸深浅适宜。
2.脉氧饱和度：脉氧饱和度应在90%以上。
3.意识水平：患者有清醒的意识，能够独立完成自主呼吸。
撤离步骤撤离呼吸机的步骤如下：1.呼吸机支持下的建立自主呼吸模式，较好的自主呼吸模式为T-piece模式，有独立的吸入支持（即吸氧管），同时也有能缓慢而具有临床依据的PEEP压力支持。
2.观察患者呼吸、脉搏、血压、意识情况，在不断搜寻退役呼吸机的可能性的同时，可以考虑加强呼吸康复训练，如累积体位轮换。
3.如果患者不能适应吸氧管等器械的脱机或伴有血气不平衡的情况，则需继续使用呼吸机。
撤离注意事项在撤离呼吸机时，医护人员需要注意以下几点：1.坚持严密监护：患者幸存都需要有严密监护。
2.缓慢减压：将呼吸机压力逐步降低，减压和撤机过程需要缓慢进行，以降低病患撤机不适。
3.观察呼吸情况：撤机期间，需密切观察患者的呼吸，避免因失控而导致二氧化碳积聚、呼吸事件发生。
4.预防脱水：有利于患者呼吸道分泌物的保持和排出，缓解呼吸道反射。
困难脱机的对策困难脱机是指患者在呼吸机脱机过程中不能完成自主呼吸或不能保证较好的氧合和通气的情况。
针对困难脱机，需要对症下药，采取对策来解决。
措施1：机械通气的技术调整针对性的改变呼吸机参数，在保证心率、血压、心电图等生命体征正常情况下，进行以下调整：1.提高呼氧比：适度提高呼氧比（FiO2），应尽量选择适宜呼氧比，避免氧中毒风险。
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1、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应该 进行伴或不伴吸气压力增加的自主呼吸试验（SBT）？
对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议首次使 用5-8cmH2O的吸气压进行SBT，而不是用T管法或CPAP法。 （有条件的推荐，中等质量证据）
2、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，与不程序化 最小镇静相比，程序化最小镇静是否会影响通气时间、ICU 住院时间和短期死亡率（60天）？
气道保护能力评价— 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观
国际公认影响拔管结果的参数
实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查 试验。（A级）
对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻 找原因。（B级）
通过撤机筛查试验的患者，应进行SBT。（A级）
对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能 力。（B级）
SBT二阶段—30～120分钟
客观指标 生命体征 气道评估
SBT二阶段—30～120ห้องสมุดไป่ตู้钟
客观指标
动脉血气——
FiO2＜40%,SPO2≥85%～90% PaO2≥50 ～60mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg
血流动力学——
HR ＜120 ～140次/分 HR改变＜20% 收缩压＜ 180 ～200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药
若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸 机疲劳，并查找原因。（A级）
术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。 (A级）
PMV患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延 长自主呼吸时间的撤机策略。（B级）
机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
Am J Respir Crit Care Med.2016 Oct 20.
咳痰有力
机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
自主呼吸试验（SBT）
SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况 的最好方法。
文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与 120分钟SBT相当。
Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518
对于有拔管失败高危风险且接受机械通气24小时以上的 患者，若通过了SBT，推荐拔管后实施预防性NIV （强烈 推荐，中等质量证据）
拔管失败高危因素包括高碳酸血症、慢阻肺、充血性心衰 或其他严重并发症。
4、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应当实 施以早期活动为目标的程序化康复治疗？
呼吸机撤离许建宁 ppt课件(9)
一、撤机概述
撤机
上机是为了撤机 机械通气一旦开始，就应创造条件撤机
危重病治疗与机械通气
超过90％的危重病人需要机械通气治疗 接受机械通气病人的40％时间用于脱机过程 VAP、占用床位、消耗资源、费用问题
撤机的新概念
一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、 安全、迅速的撤离机械通气
生命体征
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难
大汗 呼吸做功增加
气道评估
气道通畅度评价 气道保护能力评价
SBT二阶段—30～120分钟
气道通畅度评价 漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输 出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性 增加
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议程序化最 小镇静。（有条件的推荐，低质量证据）
3、接受机械通气24小时以上的高危患者若通过了SBT，拔 管后实施预防性无创通气（NIV）是否比不使用NIV患者 有更佳的通气时间、撤机时间、拔管成功率（撤机大于 48h）、ICU住院时间和短期死亡率（60天）？
撤机的技术方法
T管间断脱机 PSV CPAP SIMV 其他
SBT一阶段—3分钟
★医护应在床旁密切观察
浅快指数：＜105 呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分 自主呼吸：潮气量＞4ml/kg 心率： ＜140次/分或变化＜20%
没有新发的心律失常 氧饱和度：＞90%
机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
而又没有及时撤机尚无从确定 但50%意外拔管患者不需再插管
气管插管晚和撤机不及时 是ICU普遍存在的问题
二、撤机过程
撤机
快速撤机 慢速撤机 困难撤机
现代脱机方案
程序化脱机 机器脱机（smartcare,NAVA）
程序化脱机
自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trail,SBT）
脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气 道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的 增高和增加死亡率
脱机的科学性与艺术性
预测脱机成功的指标的可靠性 自身拔管的结果 脱机的失败率——5％～15％
成功撤机取决于
基础疾病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术
撤机时机的把握
是临床医生面临的难题 撤机后再插管率为3%-19% 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件
有创—无创序贯通气
脱机前—撤机筛查
病因—导致机械通气的病因好转或祛除
PaO2/FiO2≥150-200 PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0.4-0.5 氧合指标— PH≥7.25
PH＞7.30
COPD患者—
PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪
血流动力学—— 稳定
自主呼吸 —— 有能力
目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱节 拔管的全过程理解为撤机
提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气
时间创造了条件
撤机 = 脱机 + 拔管
脱机时机的重要性
脱机延误 ：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获 得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损 伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人 生活质量