中学生心理健康调查问卷
完整版中学生心理健康调查问卷
中学生心理健康调查问卷（一）说明：为了全面、客观、公正地了解我们普通中学生的心理健康状况，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量，我们特制定了如下调查问卷。
请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值，望您赋予配合，谢谢您的参预本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。
请您认真、如实填写。
年级：年龄：性别：1、您觉得自信吗？（）（1）非常自信（2）自信（3）有时不太自信（4）不自信（5）往往感到自卑2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（）（1）比普通人更有价值（2）固然（3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值3、如果您能改变自己，您最希翼改变的是什么？（）（1）知识（2）出身（3）财富（4）性格（5）外貌（6）其它4、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（）（1）成绩不理想（2）不适应宿舍生活（3）经济艰难（4）好朋友对自己的背弃（5）家里不支持自己的学业（6）家庭变故（7）其它5、您每一个月的生活费用够用吗？（）（1）有剩余（2）基本够用（3）不太够用（4）时常负债6、您业余时间主要做些什么？（）（1）阅读课外书籍（2）体育运动（3）帮家里干活（4）娱乐顽耍（5）其他7、您是否认为自己时常不被关心？（）⑴是（2）不是8、我觉得大多数人都不可信任（）（1）无（2）偶尔（3）时有（4）时常（5）总是9、您感到老师或者同学歧视您吗？（）⑴往往感到（2）很少感到（3）没有感到10、您最不喜欢老师哪一种做法？（）⑴找家长（2）当众批评（3）罚站（4）其他11、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒畅吗？（）⑴是（2）不是（3）偶尔12、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（）⑴是（2）不是13、您是否希翼在班级中当干部？（）⑴非常希翼（2）希翼（3）无所谓14、您学习成绩不够理想的原因是（）（1）自己努力不够（2）学习环境不够好（3）老师讲课不好（4）自己的学习方法不对（5）其他15、上课时，您能否集中注意学习？（）⑴能（2）有时能（3）不能16、遇到艰难或者烦恼时，您会（）（1）在心理憋着（2）向同学诉说⑶告诉老师（4）向父母说（5）其他17、您父（母）最关心您的（）（1）学习成绩（2）身体健康（3）情绪变化18、我感到苦闷（）（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总是 19、我对现在的学校生活感到不适应 ()（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总是 20、我感到学习负担很重（ )（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总是 21、您是否有自杀的念头（ )（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总是 22、我对父母时帝亲密时而冷淡 ( )（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总是 23、我愿意按时完成老师布置的作业 ()（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总是 24、我讨厌上学（）（1）无（2）偶尔25、我讨厌考试（） ( 3）时启 (4）时常 ( 5）总是（1）无（2）偶尔( 3）时常 （4）总是 26、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强 ( )（1）无（2）偶尔( 3）时常 （4）总是27、同学考试成绩L匕我身，我感到难过 ()（1）无（2）偶尔( 3）时常 (4）总是28、我觉得我需要心理老师的匡助()（1）无所谓（2）一点点（3）很需要（4）我心理健康，不需要29、我有信心改变自己的缺点（）（1）无（2）一点点（3）很有信心中学生心理健康调查问卷测试说明：对以下40道题，如果感到“往往是”，划，号；“偶尔”是，划△号；“彻底没有”，划X号。
初中学生心理调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了更好地了解初中学生的心理健康状况，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年级：（1）七年级（2）八年级（3）九年级3. 年龄：____岁二、心理健康状况4. 您是否经常感到焦虑、紧张？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）没有5. 您是否经常感到孤独、无助？（1）经常（2）偶尔（3）很少6. 您是否经常感到压力过大，难以应对？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）没有7. 您是否在人际关系中感到困惑、不适应？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）没有8. 您是否容易情绪波动，情绪低落或激动？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）没有9. 您是否经常感到恐惧、害怕？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）没有10. 您是否觉得自己有心理问题，需要寻求帮助？（1）是三、学习与生活11. 您对目前的学习状态满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您在学习过程中是否经常遇到困难？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）没有13. 您是否觉得学习压力很大，影响到了您的身心健康？（1）是（2）否14. 您是否愿意参加课外活动，以缓解学习压力？（1）愿意（2）不愿意15. 您与家人、朋友的相处情况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（5）非常差四、心理调适与求助16. 当您遇到心理问题时，您会采取哪些方式来调节自己的情绪？（1）自我安慰（2）寻求朋友、家人帮助（3）参加心理辅导（4）其他__________17. 您是否了解学校心理咨询室的相关信息？（1）了解（2）不了解18. 您是否愿意在需要时寻求心理咨询师的帮助？（1）愿意（2）不愿意19. 您认为学校在心理健康教育方面有哪些不足之处？（1）缺乏心理辅导课程（2）心理辅导课程内容单一（3）心理辅导教师数量不足（4）其他__________20. 您对学校心理健康教育的建议：__________再次感谢您的参与！祝您生活愉快，身心健康！问卷填写完毕后，请将问卷密封，投入指定回收箱。
学生心理健康问卷调查表
学生心理健康问卷调查表1. 个人信息请您填写以下个人信息：- 姓名：- 年级：- 性别：- 所在学校：2. 心理健康状况请您根据以下描述选择相应的选项：1. 您是否感到经常焦虑或紧张？- 是- 否2. 您是否感到经常压力过大？- 是- 否3. 您是否经常感到心情低落或抑郁？- 是- 否4. 您是否经常失眠，难以入睡或保持睡眠？- 是- 否5. 您是否经常感到精力不集中或注意力不集中？- 是- 否6. 您是否经常感到对日常事务失去兴趣或动力？- 是- 否7. 您是否经常感到无助或无望？- 是- 否8. 您是否经常感到情绪波动或易怒？- 是- 否9. 您是否经常感到自卑或对自己不满意？- 是- 否10. 您是否经常感到孤独或无人理解？- 是- 否3. 研究和生活状态请您根据以下描述选择相应的选项：1. 您是否经常感到研究压力过大？- 是- 否2. 您是否有良好的研究惯和时间管理能力？- 是- 否3. 您是否经常参加校内或校外的兴趣活动？- 是- 否4. 您是否感到生活安排合理？- 是- 否5. 您是否与家人和朋友保持良好的交流？- 是- 否6. 您是否有足够的睡眠时间？- 是- 否7. 您是否有自己的兴趣爱好？- 是- 否8. 您是否有稳定的社交圈子？- 是- 否9. 您是否感到身体健康状况良好？- 是- 否10. 您是否遇到研究和生活上的困扰？- 是- 否4. 其他事项请在此填写您认为需要额外关注的其他事项或问题：__________________________5. 反馈和建议请在此提供您对学校在学生心理健康支持方面的反馈和建议：__________________________。
中学生心理健康调查问卷
中学生心理健康调查问卷同学您好，请根据自身真实情况填写问卷，此问卷结果保密，不会泄露您的任何信息，请务必填写真实信息，谢谢配合！1、你是：【单选题】○ 男生○ 女生2、你目前是：【单选题】○ 初一○ 初二○ 初三○ 高一○ 高二○ 高三3、你觉得心理健康发展对你的成长重要吗？【打分题】(请填1-5数字打分)1分为非常不重要,5分为非常重要, 您的评分是 ____分4、你的父母对你的心理健康发展与学习成绩的关心是？【单选题】○ 经常过问学习，从不关心心理健康情况○ 关心学习与关心心理健康发展一样重视○ 对心理健康情况的关心比学习情况还重视○ 我不关心这些，没感觉5、你对所在学校的心理健康教育工作满意吗？【打分题】(请填1-5数字打分)1分为非常不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分6、你平时会和父母谈心吗？【单选题】○ 经常○ 偶尔○ 从不7、你会把心事写下来吗？【单选题】○ 一直○ 经常○ 偶尔○ 从不8、考试时，你的心理感受是？【单选题】○ 从容应对○ 有点紧张，但可以调整○ 紧张焦虑，难以正常发挥9、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？【单选题】○ 知识○ 出身○ 财富○ 性格○ 外貌○ 身材10、在学校学习与生活你觉得自己愉快吗？【打分题】(请填1-5数字打分)1分为非常不愉快,5分为非常愉快, 您的评分是 ____分11、遇到心理上的烦恼，通常你是如何处理的？【单选题】○ 向好朋友诉说○ 向家长诉说○ 向老师诉说○ 压在心底不知道怎么办○ 自己想办法处理12、你的烦恼更多是来自于？【单选题】○ 学习紧张，压力大○ 父母对我期望值高○ 缺少教师的关爱○ 缺少家长的关爱○ 同学关系问题○ 校园霸凌○ 其他13、你喜欢与人交往吗？【打分题】(请填1-5数字打分)1分为非常不喜欢,5分为非常喜欢, 您的评分是 ____分14、在过去的一年里，你出现过以下哪些情况？（可多选）【多选题】□ 焦虑不安□ 自卑□ 逆反心理□ 精神抑郁□ 都没有出现过15、你如何看待男女同学间的亲密交往（谈恋爱）？【单选题】○ 青涩的果实，最好别尝○ 是一件难为情的事情○ 两情相悦，可以促进学习○ 给予理解，但不提倡16、你们学校有开设心理健康教育课吗？【单选题】○ 有○ 没有○ 不知道17、你参加过学校开设的心理健康教育课吗？【单选题】○ 参加过○ 没有参加过18、你会希望通过心理健康教育课，学习哪方面的内容？请选出你最希望获得的【单选题】○ 得到你迫切希望解决的问题的解决办法○ 学习如何自我调适不好的心理情绪○ 学习更好的学习方法与技巧○ 学习如何更好地做人际沟通○ 其他。
青少年心理健康状况调研问卷
青少年心理健康状况调研问卷一、基本信息* 姓名：* 年龄：* 性别：* 年级：* 学校：二、心理健康状况评估1. 情绪体验* 我经常感到快乐和满足。
* 我经常感到悲伤或沮丧。
* 我容易发脾气或生气。
* 我经常感到焦虑或紧张。
* 我很难控制自己的情绪。
2. 行为表现* 我经常感到疲倦和缺乏精力。
* 我难以集中注意力或记忆力差。
* 我对以前喜欢的事情失去了兴趣。
* 我有失眠或早醒的困扰。
* 我有饮食或体重变化。
3. 社交关系* 我有几个亲密的朋友或家人。
* 我经常与他人有联系。
* 我在社交场合感到自在。
* 我容易被他人拒绝或排斥。
* 我不敢向他人表达自己的想法或感受。
4. 应对方式* 当我遇到困难时，我能很好地应对。
* 我经常回避或逃避问题。
* 我倾向于退缩或孤立自己。
* 我使用药物或酒精来应对压力。
* 我有自残或自杀倾向。
5. 自我评价* 我对自己的能力和价值有积极的评价。
* 我经常对自己感到消极或自卑。
* 我对自己未来的前景感到乐观。
* 我觉得自己不受他人尊重或理解。
* 我认为自己没有价值或无能。
三、其他问题* 你是否曾寻求过专业的心理健康帮助？* 如果是，你得到了怎样的帮助？* 对你的心理健康状况有什么其他担忧或问题吗？感谢您的参与和诚实作答！您的反馈将有助于我们更好地了解青少年的心理健康状况，并为需要帮助的青少年提供适当的支持。
中学生心理健康调查问卷表
中学生心理健康调查问卷表中学生心理健康调查问卷表注意事项：请根据你的实际情况认真回答以下问题，保证回答的真实性和客观性。
一、个人基本情况1. 姓名：2. 性别：（男/女）3. 年级：（初一/初二/初三）4. 年龄：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、心理健康状态1. 请问你是否感到常常焦虑或紧张？（1）是（2）否2. 请问你是否经常感到孤独，缺乏归属感？（1）是（2）否3. 请问你是否容易沮丧或消沉？（1）是4. 请问你是否睡眠不好，经常熬夜或难以入睡？（1）是（2）否5. 请问你是否经常感到疲惫或精力不足？（1）是（2）否6. 请问你是否有过自杀念头或尝试过自残？（1）是（2）否7. 请问你是否有患有过焦虑症、抑郁症等心理疾病？（1）是（2）否8. 请问你是否有过暴饮暴食或厌食症等饮食问题？（1）是（2）否9. 请问你是否经常感到自尊心受损，对自己缺乏自信？（1）是（2）否10. 请问你是否对学习压力感到无法承受？（1）是三、影响心理健康的因素1. 请问以下哪些因素对你的心理健康造成了影响？可多选。
（1）学业压力过大（2）家庭关系不和谐（3）同伴关系不良（4）自我价值感不强（5）人际交往能力不足（6）其他，请填写：2. 在上述因素中，对你的影响程度如何？请给出评价（1-5分，1为最低，5为最高）。
四、应对策略1. 请问你平时如何缓解学业压力？可多选。
（1）寻求家长或老师的帮助（2）调整学习计划和时间安排（3）参加体育或兴趣班活动（4）与朋友交流分享（5）其他，请填写：2. 在应对学业压力时，你感觉到效果如何？请给出评价（1-5分，1为最低，5为最高）。
3. 请问你是否参加过心理辅导或咨询服务？（2）否4. 如果你曾参加心理辅导或咨询服务，请问是否对你的心理健康起到了积极的作用？（1）是（2）否五、自我评价1. 请问你对自己的心理健康状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不太满意（5）不满意2. 请问你是否认为自己的心理健康状况影响了其他方面的生活？（1）是（2）否3. 如果你认为影响了其他方面的生活，请问具体是哪些方面呢？请填写。
中学生心理健康调查问卷
中学生心理健康调查问卷说明：为了全面、客观、公正地了解我们普通中学生的心理健康状况，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量，现特制定了如下调查问卷。
请同学们根据自己的真实想法认真填写。
年级：年龄：性别：1 、您觉得自信吗？（）（ 1 ）非常自信（ 2 ）自信（ 3 ）有时不太自信（ 4 ）不自信（ 5 ）常常感到自卑2 、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（）（ 1 ）比一般人更有价值（ 2 ）当然（ 3 ）好象总觉得没有别人能干（ 4 ）没什么价值3 、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（）（ 1 ）知识（ 2 ）出身（ 3 ）财富（ 4 ）性格（ 5 ）外貌（ 6 ）其它4 、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（）（ 1 ）成绩不理想（ 2 ）不适应宿舍生活（ 3 ）经济困难（ 4 ）好朋友对自己的背弃（ 5 ）家里不支持自己的学业（ 6 ）家庭变故（ 7 ）其它5 、您每个月的生活费用够用吗？（）（ 1 ）有剩余（ 2 ）基本够用（ 3 ）不太够用（ 4 ）经常负债6 、您业余时间主要做些什么？（）(1) 阅读课外书籍（ 2 ）体育运动（ 3 ）帮家里干活（ 4 ）娱乐玩耍（ 5 ）其他7 、您是否认为自己经常不被关心？（）(1) 是(2) 不是8 、我觉得大多数人都不可信任（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是9 、您感到老师或同学歧视您吗？（）(1) 常常感到 (2) 很少感到 (3) 没有感到10 、您最不喜欢老师哪一种做法？（）(1) 找家长(2) 当众批评(3) 罚站（ 4 ）其他11 、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒服吗？（）(1) 是 (2) 不是 (3) 偶尔12 、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（）(1) 是 (2) 不是13 、您是否希望在班级中当干部？（）(1) 非常希望 (2) 希望 (3) 无所谓14 、您学习成绩不够理想的原因是（）(1) 自己努力不够 (2) 学习环境不够好(3) 老师讲课不好 (4) 自己的学习方法不对（ 5 ）其他15 、上课时，您能否集中注意学习？（）(1) 能 (2) 有时能 (3) 不能16 、遇到困难或烦恼时，您会（）(1) 在心理憋着(2) 向同学诉说(3) 告诉老师（ 4 ）向父母说（ 5 ）其他17 、您父（母）最关心您的（）（ 1 ）学习成绩（ 2 ）身体健康（ 3 ）情绪变化18 、我感到苦闷（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是19 、我对现在的学校生活感到不适应（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是20 、我感到学习负担很重（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是21 、您是否有自杀的念头（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是22 、我对父母时而亲热时而冷淡（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是23 、我愿意按时完成老师布置的作业（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是24 、我讨厌上学（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是25 、我讨厌考试（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）经常（ 4 ）总是26 、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）经常（ 4 ）总是27 、同学考试成绩比我高，我感到难过（）（ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）经常（ 4 ）总是28 、我觉得我需要心理老师的帮助（）（ 1 ）无所谓（ 2 ）一点点（ 3 ）很需要（ 4 ）我心理健康，不需要29 、我有信心改变自己的缺点（）（ 1 ）无（ 2 ）一点点（ 3 ）很有信心。
中学学生心理健康调查问卷
中学学生心理健康调查问卷导言：心理健康是指个体在认识、情感、行为等方面的正常运行状态。
在中学阶段，学生们正处于身心发展的关键时期，因此心理健康尤为重要。
为了了解中学生的心理健康状况，我们设计了以下问卷。
第一部分：个人信息1. 你的性别是？2. 你的年级是？3. 你的家庭类型是？第二部分：学业压力4. 你是否感到学业压力？5. 学业压力对你的生活有何影响？6. 你是如何应对学业压力的？第三部分：人际关系7. 你是否拥有良好的人际关系？8. 何种因素会影响你的人际关系？9. 你是如何处理人际关系问题的？第四部分：成长困惑10. 你是否经常感到成长中的困惑？11. 你最大的成长困惑是什么？12. 你是如何解决成长困惑的？第五部分：情绪管理13. 你是否有时无法控制自己的情绪？14. 当你情绪低落时，你会如何调节自己的情绪？15. 你认为哪些因素对你的情绪有积极影响？第六部分：自我认知16. 你是否对自己有清晰的认知？17. 你如何评价自己的优点和缺点？18. 你是否接受自己的缺点？第七部分：身心健康19. 你是否有定期锻炼的习惯？20. 你是否有均衡的饮食习惯？21. 你是否有良好的睡眠习惯？第八部分：网络与媒体22. 你平均每天花费多少时间上网？23. 上网对你的心理健康有何影响？24. 你如何合理使用网络和媒体？第九部分：学校支持25. 你认为学校是否提供足够的心理健康支持？26. 你是否愿意咨询学校心理辅导员？27. 你对学校在心理健康方面的支持有何建议？第十部分：个人目标28. 你对未来有哪些个人目标？29. 你如何计划实现这些目标？30. 你认为个人目标对心理健康有何影响？总结：本问卷旨在了解中学生的心理健康状况，并为学校和家庭提供参考，以提供更好的支持与帮助。
通过对学生的个人信息、学业压力、人际关系、成长困惑、情绪管理、自我认知、身心健康、网络与媒体、学校支持以及个人目标等方面的探问，我们可以更全面地了解中学生的心理状态，为他们提供更有针对性的心理健康支持措施。
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中学生心理健康调查问卷
班级：年龄：性别：
1、您觉得自信吗？（）
（1）非常自信（2）自信（3）有时不太自信（4）不自信（5）常常感到自卑
2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（）
（1）比一般人更有价值（2）当然（3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值
3、您对自己的外貌满意吗？（）
（1）非常满意（2）一般（3）不太满意（4）很不满意（5）感到自卑
4、您觉得自己的前途乐观吗？（）
(1)是 (2)不是
5、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（）
（1）知识（2）出身（3）财富（4）性格（5）外貌
6、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（）
（1）成绩不理想（2）恋爱失败（3）不适应宿舍生活（4）经济困难（5）好朋友对自己的背弃（6）家里不支持自己的学业（7）家庭变故（8）其它————
7、您每个月的生活费用够用吗？（）
（1）有剩余（2）基本够用（3）不太够用（4）经常负债
8、您的生活费用最大支出在哪两个方面？（）
（1）学习方面（2）穿着方面（3）娱乐方面（4）恋爱方面（5）饮食方面（6）其他
9、对于您所花的钱，您都详细记账吗? （）
(1)是 (2)不是
10、您业余时间主要做些什么？（）
(1) 阅读课外书籍（2）体育运动（3）帮家里干活（4）娱乐玩耍
11、您是否经常和周围的人发生矛盾？（）
(1)是 (2)不是
12、有想伤害他人或打人的冲动（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
13、您是否和生人见面时感觉不自然？（）
(1)是 (2)不是
14、您是否认为自己经常不被关心？（）
(1)是 (2)不是
15、我觉得别人想占我的便宜（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
16、在生活中，您是否能发现许多愉快的事？（）
(1)是 (2)不是
17、同异性在一起您感觉害羞吗？（）
(1)是 (2)不是
18、您感到有人在背后议论我（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
19、总觉得别人在跟我作对（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
20、时常与人争论、抬杠（）
21、我觉得大多数人都不可信任（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
22、您感到老师或同学歧视您吗？（）
(1)常常感到 (2)很少感到 (3)没有感到
23、您最不喜欢老师哪一种做法？（）
(1)找家长 (2)当众批评 (3)罚站
24、我不适应老师的教学方法（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
25、如果老师让家长在试卷上签字，您感到（）
(1)高兴 (2)害怕 (3)讨厌
26、您总感觉别的同学穿得比自己好自己感到不舒服吗？（）
(1)是 (2)不是
27、您总是担心上课老师提问您吗？（）
(1)是 (2)不是
28、您总是想发脾气而且控制不住自己吗？（）
(1)是 (2)不是
29、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（）
(1)是 (2)不是
30、您是否希望在班级中当干部？（）
(1) 非常希望 (2)希望 (3)无所谓
31、您能按计划学习吗？（）
(1) 能 (2)有时能 (3)不能
32、您学习成绩不够理想的原因是（）
(1)自己努力不够 (2) 学习环境不够好 (3)老师讲课不好 (4)自己的学习方法不对33、上课时，您能否集中注意学习？（）
(1)能 (2)有时能 (3)不能
34、您是否主动参加班级的各种活动（）
(1)能 (2)有时 (3)不能
35、遇到困难或烦恼时，您会（）
(1)在心理憋着 (2)向同学诉说 (3)告诉老师（4）向父母说
36、您父（母）最关心您的（）
（1）a、学习成绩（2）身体健康（3）情绪变化
37、做作业必须反复检查（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
38、我感到苦闷（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
39、我感到紧张或容易紧张（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
40、我的学习劲头时高时低（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
41、我对现在的学校生活感到不适应（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
42、我看不惯现在的社会风气（）
43、您是否容易哭泣（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是44、您是否经常责怪自己（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是45、我感到学习负担很重（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是46、我无缘无故地突然感到害怕（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是。