脑室外引流术加枕下减压术治疗大面积小脑梗塞37例分析

因发 生 部 位 和 面积 不 同 而临 床症 状 各 异 ，缺乏 特 异性 ，常 易误 诊 为 高 血压 、脑 动 脉 硬化 、梅 尼埃 病 、椎 基底 动 脉供 血不 足 、颈椎病 及小 脑肿 瘤等 。误诊 的原 因 ： ①Ｃ Ｔ检查 时 间过 早 ，距 发病 时间 ＜ ２ ４ ｈ； ② 头颅 Ｃ Ｔ对 脑 干小 脑梗 塞 的 检 出率低 ，后颅 凹扫 描受 伪影 的干扰 。ＭＲＩ 较 Ｃ Ｔ检查 更有 明显优 势 ，可 做 出早 期 诊 断 。本组 有 １ ７例病 人 在 Ｃ Ｔ检查 不 明确 时 ，经 ＭＲ Ｉ 检查 而 得 到确诊 。小脑 梗塞 主 要发 生在 小脑 半球 ，直 径 在 ３ ０ ｍｍ ～５ ０ ｍｍ 的梗塞 病灶 ，多 有脑 室 受 压改 变 ，临床 上有 眩晕 及共 济 失 调 和头 痛 、呕 吐等 颅 内 高压 症 状 ； 直径 大 于 ５ ０ ｍｍ 的梗 塞灶 ，均 有 脑室 受压 ，部 分 尚合 并 有 脑 干严 重 梗塞 或 受 压 ，临床 多 为重 型 ，有 颅 高 压症 状 ，脑 膜 刺 激 征 ，脑 干受 压 征 象等 表 现 。外科 手 术是 治疗 大面积 小脑梗 死积极 有效 的方法 】 。 手 术 治 疗 主 要 包 括 脑 室 外 引 流 和 后 颅 凹减 压 术 。本 组３ ７例 病 人 采 用 经 过 这 一 治 疗 方 案 ，３ ３例 生 存 ，死 亡 ４ 例 。 我们 的 经 验 是 ，脑 室 外 引 流 术 适 合 于 梗 塞 灶 直 径 在 ３ ０ ｍ ｍ 一５ ０ ｍ ｍ合 并有 梗 阻 性脑 积水 者 。在脑 室 外引 流 的 同 时需 严 密 观察 意 识状 态 及 神经 系 统症 状 体征 的变化 ，做 Ｃ Ｔ或 ＭＲ Ｉ 动 态监测 ，若 发现 病情加 重 ，出现脑 干受 压征 时 应及 时行 手 术减 压 。对 病 情 较重 ，进 展 较 快 ，短 时间 内出 现意识 障碍加 深 ， Ｃ Ｔ或 ＭＲ Ｉ 显示梗 塞灶直 径大 于 ５ ０ ｍｍ者 ， 应及 时行后 颅 凹减 压术 ］ ，单 纯脑室 外引流术 虽能 缓解梗 阻 性脑 积 水 ，但 不 能解 决 后颅 窝 的压 力 增 高及 脑 干受 压 情况 肿 胀 的小脑组 织对 脑 干的压 迫 尚未解 除 ，还不 能迅 速解 除脑 干 受 压症 状 。术 中建议 采 用 显微 神 经 外科 手 术 ，手法 要 轻 柔 、精 细 ，注意 对 “ 半 暗 区 ”脑组 织 和 脑 干血 管 的保 护 。对 高龄 患 者 及有 严 重 原发 性 脑 干梗 死 患者 ，或 已深 昏 迷 、双侧 瞳孔 散大 固定 、光反射 消失 、 生命 体征迅 速恶化 者 ， 不宜 手 术 。我 们认 为 只 要灵 活 掌握 手 术适 应 证 和及 时 把握 手术 时机 ，不 但 可 以挽 救 大部 分 患 者 的生命 ，而且 可 以使 大多数 存活患 者获得 较好 的生存质 量 。
２ 结 果
本 组病 例 存 成活 ３ ３例 ，术后 功 能恢 复情 况 和疗 效评 定 标 准按 日常 生活 能力 ｆ ＡＤ Ｌ ） 评定 ： 全部恢 复 日常生 活 Ｉ级 ； 部 分 恢 复 或 可 独 立生 活 Ⅱ级 ； 需 人 帮 助 ，扶 拐 可 走 Ⅲ级 ； 卧床 、但 保 持 意识 Ⅳ级 ； 植 物 生存 状 态 Ｖ级 。本 组 病 例 Ｉ 级 ４例 ， Ⅱ级 １ ４例 ， Ⅲ级 ９例 ，Ⅳ级 ４例 ，Ｖ级 ２例 。死 亡 的 ４例 均 合并 有 脑 干梗 塞 ，同 时合 并 有肺 部 感 染 、消 化 道 出血 、肾功 能不 全及 中枢 性 呼 吸循 环 衰竭 等 并 发症 ，病 死率 １ ０ － ８ １ ％。
一
旦 出现意识障碍加 深应 及时行脑 室外引流术加枕 下减压 术治疗。灵活 掌握手 术适应证和及 时把握 手术时机 ，不但可
以挽 救 大部 分 患者 的 生命 ， 而且 可 以提 高其 生存 质 量 。 关键词 ：小脑梗 死；脑 室外引流术 ；枕 下减 压术 ；疗效 中 图分 类 号 ：： Ｒ７ ４ ３ ． ３ ３ 文 献 标 识 码 ：Ｂ ＤＯ Ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ５ ． １ ０ ３
０ 引 言
小 脑梗 塞 的发病 率 较低 ， 占全 部 脑血 管病 的 １ ． ５ ％， 占 急性 脑梗 塞 的 ２ ＿ ３ ％，平 均 发 病 年 龄 为 ６ ２岁 ，好 发 于 ５ ０
岁 一８ ０岁 ，男 性 明 显 多 于 女 性 …。 当 小 脑 梗 塞 范 围 扩 大 ，
压 迫第 四脑室及 脑干 引起急 性脑积 水 时 ，可 导致颅 内压 急骤 升 高 ，形 成 枕 骨大 孔疝 ，预后 极 差 。近 年来 随 着 Ｃ Ｔ、ＭＲ Ｉ 技 术 的 发展 及 应用 ，对小 脑 梗 塞 的患 者 进行 手 术 治疗 的报 道 越来 越 多 ，我 院 自 ２ ０ ０ ８年 ２月 至 ２ ０ １ ３年 ２月对 ３ ７例 患 者 采用 脑室 外 引流 术加 枕下 减压 术治 疗并 取得 满 意 的效 果 ， 现报 道如 下 ：
１ 资料与方法
１ ． １ 一 般 资 料 ・
本组患者 ３ ７例 ，男 ２ １ 例 ，女 １ ６例 ，年 龄 ３ ７岁 ～ ７ ２ 岁 ，＜４ ０岁 ２例 ，４ ０岁 ～ ５ Ｏ岁 １ ４例 ，５ １岁 ～６ Ｏ岁 １ ６例 ， ＞６ ０岁 ５例 ，平 均 ６ ２ ． ２岁 ，合 并有 高血压 病史 ２ ９例 ，风 湿 性 心脏 病史 １ ２例 ，糖 尿病 史 ｌ ２例 。本 组病 例 的入选标 准 ： ① 有 明 确 的小 脑 梗 塞 的症 状 与体 征 ； ②经 Ｃ Ｔ或 ＭＲ Ｉ 检 查 明确诊 断 ，小脑 梗塞 区最 大直 径为 ＞３ ０ ｍｍ ； ③ 有急 性脑 积 水 的表现 ，病情 呈进 行性加 剧 ； ④ 出现 意识 障碍 、昏迷者 。 本组 ３ ７例 均 行 脑 室外 引流 加 枕 下 减 压 术 ，其 中 １ ６例 同时 行 坏死 小 脑组 织 切 除 。所 有病 例 都 是在 全 麻 下行 枕 下 广 泛减 压 ，咬开 枕 骨大 孔后 缘 ，剪 开 硬膜 ，术 中清 除肿 胀 、 软 化 、膨 出、坏 死 的 小脑 组 织 ，用 人 工硬 膜 扩 大修 补 缝 合 硬膜 ，去 除骨瓣 充分 减压 。
世界 最新 医学信息 文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 １ ５ 期
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临床研 究 ・
脑 室外引流 术加 枕下减压 术治疗大面积小脑 梗塞 ３ ７例 分 析 。
（ 包 头市中心医院 神经外科 ，内蒙古 包头 ０ １ ４ ０ ４ ０ ） ຫໍສະໝຸດ 侯德平 ，朱孟宇 ，蔚强
摘 要 ： 目的 探 讨 脑 室 外 引 流 术 加 枕 下减 压 术 治 疗 大 面 积 小 脑 梗 塞 的疗 效 与 手术 适 应 证 。 方 法 采 用 回顾 性研 究 方 法 ， 对我 院 ２ ０ ０ ８ 年 ２月至 ２ ０ １ ３ 年 ２月采用脑 室外 引流术加枕下减压术治疗的 ３ ７例大面积小脑梗塞患者临床 资料进行 分析 。 １ ０ ． ８ １ ％。结论 大面积 小脑梗 塞病情较 重 ， 进展较快 ，一经明确诊 断应 密切观察病情 变化 ，同时做 Ｃ Ｔ及 ＭＲ Ｉ 动态监测 ，