危重病医学 病理生理

脑死亡标准：1.自主呼吸停止2.不可逆性深度昏迷3.脑干神经反射消失4.脑电波消失5.脑血液循环完全停止诊断脑死亡意义：1.可协助医务人员判定患者的死亡时间、适时终止复苏抢救2.节省卫生资源，减轻社会和家庭的经济和情感负担3.有利于器官移植高钾血症对机体的影响：1.神经肌肉兴奋性先↑后↓2.心肌兴奋性先↑后↓心肌传导性↓心肌自律性↓心肌收缩性↓（3期K+外流↑，复极加速→T波高尖，传导性↓→P-R间期延长，QRS波增宽传导阻滞及自律性↓→心律失常）3.高血钾→酸中毒钾代谢障碍对酸碱平衡的影响：1.低钾血症A.细胞内酸中毒B.细胞外液代谢性碱中毒C.反常性酸性尿；2.高钾血症A.细胞内碱中毒B.细胞外液代谢性酸中毒C.反常性碱性尿血管内外液体交换失平衡主要因素：1.毛细血管流体静压增高2.血浆胶体渗透压降低3.微血管壁通透性在家4.淋巴回流受阻水钠潴留机制：1.有效循环血量减少和肾小球病变→肾小球滤过率↓2.肾内血流重分布3.近曲小管重吸收水钠↑4.远曲小管和集合管重吸收水钠↑病毒感染引起胰岛β细胞破坏的发病机制：1.病毒直接破坏β细胞，并激发自身免疫反应，使β细胞进一步被破坏2.作用于免疫系统，诱发自身免疫反应。

可能与病毒抗原和宿主抗原决定簇的结构存在相同或相似序列有关3.分子模拟作用使胰岛细胞失去免疫耐受，或刺激调节性T细胞及效应性T细胞，引发胰岛β细胞的自身免疫反应胰高血糖素失调引起高血糖症：1.胰高血糖素分泌抑制受损2.胰高血糖素对葡萄糖敏感性下降，长时间高血糖降低α细胞对血糖的敏感性，导致葡萄糖抑制胰高血糖素分泌的能力丧失3.胰高血糖素对β细胞的作用降低4.胰岛α细胞的胰岛素抵抗，是由于IR后信号转导通路受损所致，其原因可能与血中的游离脂肪酸增加，脂毒性作用导致细胞的氧化应激反应有关严重肝脏疾患引起高血糖：1.继发性胰岛功能不全2.胰高血糖素灭活减弱，糖代谢的酶系统破坏、功能结构改变，糖吸收、利用障碍3.胰岛素抵抗4.肝病的多糖治疗或高糖饮食、大量皮质激素、利尿剂的应用等糖代谢紊乱引起渗透性脱水：1.高血糖导致细胞外液渗透压在家，水从细胞内渗透性转移至细胞外2.血糖浓度高于肾糖阈，肾小球滤过的葡萄糖多于肾小管吸收的葡萄糖，葡萄糖在肾小管液中的浓度增加，小管液中的渗透压明显增高，阻止了肾小管对水的重吸收，从而丢失大量的细胞外液，进而引起细胞内液的脱水高血糖的心血管系统影响：1.急性高血糖可引起心肌细胞凋亡，进而引起心肌损伤2.高血糖对血管内皮损伤。

高血糖引起内皮细胞黏附性增加、新血管生成紊乱、血管渗透性增加、炎症反应、血栓形成等，而且其损害程度与高血糖的峰值成正比。

高血糖还可通过诱导NO化学性失活而直接改变内皮细胞功能3.高血糖可以增加血粘滞度、钠尿肽水平高血糖导致脑缺血损伤机制：1.血糖升高在缺血缺氧时产生无氧代谢，使缺血本身已有的高乳酸浓度进一步升高，乳酸水平升高与神经元、星形胶质细胞以及内皮细胞损伤密切相关2.高血糖可使细胞外谷氨酸盐在大脑皮质聚集，谷氨酸盐浓度的升高也可继发神经元的损害3.高血糖还可损伤脑血管内皮、降低脑血流、破坏血脑屏障。

使严重低灌注半影区快速复极化及神经组织中超氧化物水平的升高高血糖对晶状体的影响：高血糖时晶状体肿胀，出现空泡，某些透明蛋白变性、聚合、沉淀，导致白内障。

1.过高葡萄糖进入晶状体后，形成的山梨醇和果糖不能再溢出晶状体，致使晶体渗透压升高，水进入晶状体的纤维中导致纤维积水、液化而断裂2.代谢紊乱，致使晶状体中的ATP和还原型谷胱甘肽等化合物含量降低、晶状体蛋白的糖基化等肝脏脂蛋白合成增加机制：1.摄取高糖、高饱和脂肪膳食后，肝脏胆固醇合成限速酶HMGCoAR活性增加，胆固醇合成增加 2.血液中胰岛素及甲状腺素增多时，能诱导肝HMGCoAR表达增加，胆固醇合成增加 3.血液中胰高血糖素及皮质醇减少时，其对HMGCoAR的活性抑制作用减弱，胆固醇合成增加4.肥胖或胰岛素抵抗等因素导致脂肪动员时，大量游离脂肪酸释放进入血液循环，肝脏以其为底物合成VLDL增加HDL介导胆固醇逆转运异常的机制：主要由参与胆固醇逆转运的主要蛋白基因突变所致。

如家族性胆固醇酯转运蛋白缺陷症，犹豫基因突变导致CETP缺乏，HDL中CE转运到其他脂蛋白发生障碍，早餐HDL中CE积聚，表现为HDL浓度明显升高而LDL浓度偏低，TC 水平增加。

LCAT是参与体内脂质代谢的重要酶之一，其主要作用是将卵磷脂β位脂肪酸与胆固醇3-OH作用，生成CE。

LCAT缺乏症时因该酶基因突变导致上述功能发挥受阻，FC 不能转变为CE，HDL的成熟过程受阻，胆固醇逆向转运出现障碍，导致FC在外周组织大量沉积，引起弥漫性角膜混浊、溶血性贫血和尿蛋白并发肾功能损害的发生。

Tangier病史由于ABCA1基因突变，外周组织胆固醇流出障碍，胆固醇逆转运受阻。

易损斑块的病理形态学特点：1.偏心性、相对体积大且质软的脂质核，脂质核占整个斑块体积的40%以上2.纤维帽薄且不均匀，细胞外基质含量和平滑肌细胞数量减少3.斑块内有大量炎症细胞浸润4.版块内有大量的新生血管稳定斑块的病理形态学特点：1.斑块内脂质核体积小2.平滑肌细胞和细胞外基质含量多，浸润的炎症细胞少3.纤维帽厚而均匀高脂蛋白血症对肾脏的损伤：1.高脂血症导致肾动脉粥样硬化斑块形成，肾血流量减少，导致肾性高血压；若斑块造成肾动脉狭窄进一步加重，肾脏发生缺血、萎缩、间质纤维增生，甚至肾梗死。

2.高脂血症导致肾小球损伤A.脂质以脂滴形式存在于肾小球细胞内，或沉积于系膜基质中，并发生氧化修饰，脂质尤其是氧化脂质可导致肾小球上皮细胞的损害和基底膜通透性在家，肾小球通透性在家，蛋白尿发生B.脂质还可导致系膜细胞弥漫性增生，系膜基质合成增加使系膜增宽，趋化成纤维细胞、巨噬细胞等炎症细胞，发生一系列炎症反应，最终造成小管间质纤维化和肾小球硬化急性缺氧对CNS的影响及机制：急性缺氧可出现头痛、情绪激动、思维力、记忆里、判断力降低或丧失以及运动不协调，严重可出现惊厥和昏迷。

1.缺氧→脑血管扩张→脑血流量增加→毛细血管内压增加→组织液生成增加 2.缺氧→酸中毒→毛细血管通透性增加→间质性脑水肿3.缺氧→A TP减少→钠泵障碍→细胞内钠水潴留4.脑充血、脑水肿→ICP增高→压迫脑血管→加重脑缺血缺氧高原肺水肿机制：快速登上2500m以上高原时数天内可发生肺水肿，表现为呼吸困难、发绀明显、咳嗽、咳血性泡沫痰、肺部有啰音。

可能机制1.缺氧→肺血管收缩→肺动脉压增高→肺毛细血管内压增高→血浆、蛋白和红细胞经肺泡-毛细血管壁漏出至间质或肺泡2.缺氧→肺血管内皮细胞通透性增强，液体渗出。

缺氧→肺微血管的通透性增高与活性氧释放最多，血管内皮生长因子表达上调，以及白细胞介素-1、肿瘤坏死因子α等炎症介质释放增多有关3.缺氧→外周血管收缩→肺血流量增多→液体外渗4.肺水清除障碍。

肺泡上皮具有主动转运清除肺泡内液体的功能。

缺氧时肺泡上皮的钠水主动转运系统的表达和功能降低，对肺泡内钠水的清除能力降低。

缺氧引起血流重分布机制：缺氧→心、脑血管扩张→血流最多，皮肤，内脏等组织血管收缩，血流减少1.器官血管受体密度不同，对儿茶酚胺反应性不同：皮肤，内脏血管α肾上腺素受体密度高，交感神经兴奋，缩血管作用占优势2.器官物质代谢特点不同：心、脑组织局部代谢产物乳酸、腺苷、PGI2等生成最多，扩血管作用增强，血流增加3.器官血管钾通道反应性不同：心、脑血管平滑肌细胞膜K Ca、K ATP开放，钾外流增加，细胞膜超极化，Ca2+内流减少，平滑肌松弛，血管扩张发热机体物质代谢变化：发热时，体位每升高1℃，基础代谢率增高13%。

持续高热或长期发热消耗体内物质，尤其是糖、脂肪、蛋白质分解代谢增多，使机体处于能量代谢负平衡1.蛋白质代谢：血浆总蛋白和白蛋白减少，尿素氮明显增高，呈负氮平衡2.糖与脂肪代谢：糖原分解增加，血糖增高，糖原储备减少；患者食欲低下，糖类摄入不足，导致脂肪分解也加强，大量脂肪分解且氧化不全可使血中酮体增加；由于糖分解代谢加强，氧供应相对不足，于是糖酵解增加，血乳酸增多3.水、电解质与维生素代谢：维生素不足，尤其维生素C和B 族缺乏；在发热的体温上升期和高热持续期，由于尿量减少，水、钠、氮体内潴留。

体温下降期，由于皮肤、呼吸道大量蒸发水分，出汗增多及尿量增多，可引起高渗性脱水4.组织分解代谢增强，细胞内钾释放入血，血钾增高，肾脏排钾减少，尿钾增高。

严重者由于乳酸、酮体增多及高钾血症发生代谢性酸中毒急性期反应的主要表现：1.发热反应，最早的全身反应之一，属于自稳性升温反应2.急性期蛋白合成增多，如纤维原蛋白、C反应蛋白等，负急性期反应蛋白，如白蛋白、前白蛋白、脂蛋白酯酶等减少；骨骼骨蛋白合成降解加强，大量氨基酸入血3.免疫激活：大量合成免疫球蛋白，NK细胞活性加强等4.血液造血反应表现为循环血中性白细胞增多，造血功能激活；血中各种蛋白质及代谢产物浓度明显变化；低铁血症、低锌血症和高铜血症5.内分泌反应：CRH、ACTH、谈判专家到、促甲状腺激素、血管加压素增多，出现高血糖素血症应激意义与疾病发生的关系：应激是指机体在受到一定强度的应激原（躯体或心理刺激）作用时所出现的全身性非特异性适应反应。

不仅生理反应如神经-内分泌、体液和细胞水平的变化，还会导致心理反应，这些变化会导致机体功能和代谢改变，使机体迅速适应变化的内外环境，产生保护性作用。

但如果应激反应过强或反应时间过长，无论躯体还是心理，都可导致代谢异常和器官功能紊乱，从而发生疾病。

习惯上仅将那些由应激引起的疾病称为应激性疾病，如应激性溃疡。

而将可由应激诱发或加重的疾病，如原发性高血压、冠心病、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、抑郁症等称其为应激相关疾病应激反应时神经内分泌系统和免疫系统之间的关系：免疫反应是应激反应的重要组成部分。

感染、急性损伤可直接导致免疫反应，而且中枢免疫器官、外周免疫器官和免疫细胞都受神经和内分泌系统的支配。

神经内分泌系统可通过神经纤维、神经递质和激素正向或负向调节免疫系统的功能。

反之，免疫系统也可通过产生的多种神经内分泌激素和细胞生长因子，改变神经-内分泌系统的活动。

神经、内分泌及免疫组织通过系统内或系统间的相互作用，以网络的形式共同调节应激反应应激时热休克蛋白上调的机制和意义：热休克蛋白（HSP）是最早发现能被热应激诱导的蛋白质，热应激可激活作为转录因子的热休克影子，促进HSP的生成。

许多有害的应激因素，如低氧、缺血、活性氧、基因毒物质、ATP缺乏、炎症及感染等也可快速诱导HSP的生成、故又名应激蛋白。

HSP作为分子伴侣，能帮助新生蛋白质正确折叠和移位；帮助受损和变性蛋白质的复性，如果不能复性，则促进它们的降解和清楚，因此具有增强机体对多种应激原的耐受能力的作用应激时物质代谢的变化和对机体的影响：应激时由于儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等促进分解代谢的激素释放增多，而胰岛素分泌相对不足和组织细胞对胰岛素抵抗，可出现糖、蛋白质和脂肪的分解代谢增强，代谢率增高，出现应激性高血糖、血中游离脂肪酸和酮体的增加以及负氮平衡。