全身麻醉与麻醉深度
全身麻醉痛反应监测指标的研究进展
总结
▪ 对全身麻醉手术患者痛反应监测是较新的研究领域，随着医学技术的进 步，对临床麻醉的要求必然会进一步提高，精准镇痛的实现需要成熟可 靠的痛反应监测技术。在一定条件下，现有的痛反应监测指标与痛反应 变化的相关性，使其有望能比血压、心率更好地指导镇痛，但对于各个 痛反应监测指标的研究总体上尚未形成定论。由于采集和分析方法存在 局限性，以下问题亟待解决：对不同类型伤害性刺激的敏感度是否相同， 不同手术部位的痛反应测量是否一致，患者个体差异（年龄、血管硬化、 神经功能异常等）对监测的影响程度，血管活性药物对测量的影响。综 上所述，目前对于全身麻醉术中痛反应的监测，在一定条件下，一部分 可以实现，理想的痛反应监测指标尚需进一步探索。
基于分析末梢循环的监测指标
2、灌注指数（PI） ▪ PPG波形可反映交感神经张力的变化，但无法对痛反应进行量化监测。
PI是PPG的一种分析方法，光电探头检测的PPG波形由两部分组成： ①搏动性组织（变化着的小动脉血）吸收的光量称搏动性信号（AC）， 与动脉血容量的波动有关。 ②非搏动性组织（静脉血、肌肉和其他组织）吸收的光量称非搏动性信号 （DC），常保持相对恒定，PI=AC/DC×100%。镇痛不足时，交感神经 活动增强，血管收缩，导致AC减弱，PI值变小，故PI值越大表示镇痛越 充分，PI值越小表示镇痛越不足。
基于分析瞳孔的监测指标
▪ 基于分析瞳孔的监测指标为瞳孔疼痛指数（PPI），通过瞳孔直径 的变化和瞳孔对光反射的不稳定性评估痛反应。PPI是通过监测仪 监测瞳孔直径，同时将100 Hz的电刺激作用于前臂，调整电流由 10~60 mA逐渐增大，直至瞳孔直径增幅超过基准值的13%，然 后把记录到的电流值进行量化后，得到数值1~9，PPI值越大表示 痛反应越强烈，当PPI值>4时表示镇痛不足。
麻醉深度影响术后脑功能吗
麻醉深度影响术后脑功能吗麻醉深度是指麻醉药物作用于人体后产生的各种效应的相对程度。
它与手术范围、病人的生理状况及手术医生对手术操作的熟悉程度有关。
麻醉深度可分为浅麻醉、中度麻醉、深度麻醉和全麻，临床上采用“浅麻醉”和“中度麻醉”来表示。
右脑功能是指机体对外界环境刺激的反应能力，它是神经系统重要的功能之一。
随着医学技术的进步，人们对于脑功能的研究也越来越深入。
那么，不同的麻醉深度会对脑功能产生什么影响呢？1、影响麻醉药物代谢抑制中枢神经系统：由于麻醉深度与麻醉药物代谢之间存在一定的关系，所以如果麻醉深度过深，麻醉药物在体内代谢减慢，导致神经功能受到抑制，对中枢神经系统产生抑制作用。
影响呼吸：由于呼吸中枢对吸入麻醉剂比较敏感，所以当麻醉深度过深时，吸入麻醉剂的浓度就会增加，进而导致患者的呼吸频率加快、呼吸深度降低、耗氧量减少、氧含量下降。
影响循环：由于全身麻醉期间对循环的抑制作用，所以患者在全麻下心率往往会下降。
在浅麻醉时心率一般为55～60次/min，中度麻醉时心率一般为50～60次/min，而深度麻醉时心率降低至30～35次/min。
因此在全麻状态下患者的心脏容易出现供血不足现象。
2、脑血流量脑血流量的改变与麻醉深度密切相关。
全麻可使脑血流量减少50%～60%，而在浅麻醉下，由于手术操作的影响，脑血流量会减少30%～50%，这种减少对患者的意识和记忆有一定影响。
研究表明，全麻诱导后的脑血流量比清醒时减少30%左右，这主要是因为在麻醉诱导后脑血流量显著下降。
全麻下，患者意识消失，而对外界刺激的反应较差，从而导致患者对麻醉深度不能感知。
此外，麻醉深度与脑电活动之间也存在联系。
研究表明，麻醉深度越高，脑电活动越明显。
有研究发现全麻诱导后，随着麻醉深度增加脑血流量呈下降趋势。
这主要是由于全麻时交感神经系统的激活导致心率、血压下降。
3、脑氧代谢麻醉深度与脑氧代谢之间也存在着一定的关系，但是其具体的联系还不是很明确。
脑电监护仪
MHM7000 Genius-15C HSD-I
CSI CSI 小波指数(wavelet index:WLi) BIS
北京
湖北\武汉 浙江/杭州
北京思路高医疗科技有限公司
武汉涵乐康医疗科技有限公司 浙江普可医疗有限公司
BIS 模块
BIS
CSI
YY-105
AI(熵）
麻醉深度监测仪测试
标准_JJF 1388-2013 数字脑电图机及脑电地形图仪型式评价大纲
0-99
面部肌电指数
EMG
与肌松药物相关 评估面部肌松
0-99
ห้องสมุดไป่ตู้
诱导35 拔管75
0
爆发抑制比
BS
与镇静药物相关 提示麻醉过深
0-99
40-60局限性
绝大部分患者将意识指数控
制在40-60，镇静深度合适，
但不精准，苏醒时间差异大
40--50，会出现镇静过深 50--60，会出现术中知晓
1、诱导插管时机
脑电图（EEG） 一种复杂的电生理信号。大脑皮层自发的放电活动，可从暴 露的脑组织上引导出来，称为皮层电图；也可以从头皮引导 出来，称为脑电图 通过EEG的波形、波幅和节律分析，了解脑活动，诊断脑疾 病
EEG特征
低幅（微伏） 频率变化（0-50Hz）
脑电监护仪的组成：电极、监护仪（硬件、软件）
电极：电极-皮肤阻抗映电极-界面的状态，直接影响的脑电采集信号的质量。阻抗过大，脑 电信号基线漂移不平稳，脑电信号噪音大，且易产生移动伪差。 湿电极 干电极
品牌 安迪特 TD-3200 和TD-3200A UP8000 Angel-6000D OSEN8000C OSEN8000D BIS 模块 汉威牌GMEDI-10 HA-1000 NW系列
全身麻醉
国内外全身麻醉技术研究与使用情况全身麻醉是指使用药物使人体全身暂时失去知觉，其目的在于解除患者手术的痛苦同时保证患者的安全，并尽可能增加患者的康复机会。
全身麻醉的发展始于19世纪40年代，1846年10月，Morton在哈佛大学麻省总医院当众示范乙醚麻醉于手术病人获得成功，揭开了全身麻醉序幕。
经过广大麻醉工作者160余年的不懈努力，全身麻醉已经可以用于几乎所有外科手术及检查。
经过160余年的发展，全身麻醉已经发展成为一个包含多种实施方法的麻醉技术段。
粗分如下：1.全麻（非插管）全麻（非插管）是指在保留病人自主呼吸的前提下，通过静脉或呼吸道各自单独给药或静吸复合给药以达到使病人全身暂时失去知觉。
在麻醉过程中不进行气管及支气管插管或置入喉罩。
1.1现状全麻（非插管）是最早应用临床的一种麻醉方法。
1846年Morton所演示的乙醚麻醉即为非插管全麻。
因为该种麻醉方法的安全性不高及效果不确切在当时并未能广泛使用。
随着新药物的产生及麻醉监护技术的发展，现在该麻醉方法已经广泛使用于门诊、病房、手术室中各种手术及检查。
1.2应用范围门诊短小手术及检查，对肌松要求不高可以保持自主呼吸的病人的麻醉，或者与局部麻醉或神经阻滞麻醉复合使用。
1.3术中管理1.3.1实施方法：门诊短小手术及检查的全麻（非插管）一般使用全凭静脉麻醉。
可以视情况单独使用镇静药或镇痛镇静药复合使用。
在手术室中进行的全麻（非插管）可以使用静吸复合麻醉，但大多使用全凭静脉麻醉。
1.3.2监护：术中需对病人的呼吸、无创血压、心电图、脉搏氧饱和度等进行监测。
同时备好急救药物、设备及气管插管用具。
1.3.3气道管理：在全麻（非插管）过程中，病人可能出现一过性的呼吸抑制或持续性的呼吸道梗阻。
当呼吸抑制或呼吸道梗阻出现时，可发现病人的呼吸动作消失或虽有呼吸动作但口鼻处无呼吸气流出现，同时伴有不同程度的PaO2降低。
出现上述情况时可先给予托下颌同时面罩吸氧处理。
[医学]全身麻醉与麻醉深
![[医学]全身麻醉与麻醉深](https://img.taocdn.com/s3/m/931b8cce04a1b0717ed5dd2d.png)
1937年Guedel首次将乙醚麻醉分为四期-最早的 全麻深度分期法。
第一期 遗忘期 麻醉诱导至意识和睫毛反射 消失
第二期 兴奋期 兴奋、躁动，呼吸、循环尚不稳定，反射活 跃
第三期 外科手术期 眼球固定、瞳孔缩小，呼吸、循环稳定， 反射抑制 第四期 过量期（延髓麻痹期）呼吸、循环严重抑制，瞳孔 散大
全身麻醉与麻醉深度
麻醉-Who am I?
麻醉起源-希腊哲学家Dioscorides公元一世纪描述曼陀罗stramonium的 麻醉作用(narcotic effect)
narcotic①麻醉的：属于或造成麻醉的；②麻醉剂，麻醉药：能引起昏蒙和失去感觉的物质An addictive drug, such as opium, that reduces pain, alters mood and behavior, and usually induces sleep or stupor. Natural and synthetic narcotics are used in medicine to control pain
将Guedel法改进后通用的现代麻醉深度判 定标准（三期）更加适合现代麻醉的情况
呼吸
浅麻醉期 不规律 呛咳 气道阻力高 喉痉挛 规律 气道阻力小 膈肌呼吸 频率增快 气管拖曳
循环
血压升高 心率增快
眼征
瞬目反射（眼睑反射（+ 眼球运动（+ 偏视 流泪 眼睑反射（眼球固定中央 对光反射（瞳孔散大
其他
吞咽反射（+ 出汗（+ 分泌物多 刺激下体动 （+ 体动（分泌物减少
指标
状态
手术麻醉期
血压稍低 但稳定 刺激无改变 低血压
麻醉深度指数在全麻手术患者麻醉深度监测中的应用价值研究
麻醉深度指数在全麻手术患者麻醉深度监测中的应用价值研究摘要目的探析麻醉深度指数（BIS）在全身麻醉（全麻）手术患者麻醉深度监测中的应用价值。
方法66例进行全麻手术治疗患者，随机分为参照组和实验组，各33例。
参照组患者由临床麻醉师根据经验给予麻醉剂量，实验组则根据BIS对麻醉深度进行测量和判定结果给予合适的麻醉剂量，并及时调节剂量。
观察麻醉后两组患者不同时间点血流动力学、BIS指数变化情况，并比较苏醒时间、拔管时间以及拔管后不良反应发生情况等。
结果实验组患者的苏醒时间及拔管时间均短于参照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
实验组患者进入手术室时（T0）、切皮时（T1）、手术刺激最强时（T2）、完全清醒（T3）4个时间点血流动力学及BIS指数波动均小于参照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
实验组不良反应发生率为3.03%，低于参照组的21.21%，差异具有统计学意义（χ2=5.120，P＜0.05）。
结论在全麻醉手术期间，采用BIS 对麻醉深度进行监测，可随时调整麻醉药物剂量，对患者的血流动力学指标的影响小，同时缩短了麻醉清醒时间及拔管时间，推广价值较高。
关键词麻醉深度指数；全身麻醉手术；麻醉深度；应用价值近几年来，随着人们物质生活水平的不断提高，对医疗服务水平的要求也不断提升，尤其以手术舒适度最为典型。
在手术治疗中麻醉是最为关键的步骤。
麻醉方式多种多样，选择合适的麻醉方式对提高麻醉效果、改善舒适度具有极其重要的作用[1]。
同时麻醉剂量的大小对手术镇静以及术后清醒非常关键。
BIS 主要可以反映麻醉镇静深度，对于维持术中生命体征平稳以及提高麻醉安全性至关重要[2]。
本文主要针对全麻手术患者给予BIS进行麻醉深度监测在术中的应用价值进行探讨，希望为临床提供借鉴。
现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择2017年1～6月在本院进行全麻手术治疗的患者66例作为研究对象。
随机分为参照组和实验组，各33例。
麻醉深度是什么意思？
麻醉深度是什么意思？发布时间：2022-12-19T06:14:17.512Z 来源：《中国结合医学杂志》2022年10期作者：张刚[导读] 麻醉深度即麻醉深度检测，麻醉则是临床手术治疗中通过药物促使患者处于无意识张刚成都东部新区石板中心卫生院 641413麻醉深度即麻醉深度检测，麻醉则是临床手术治疗中通过药物促使患者处于无意识、体动反应消失以及内分泌稳态的一种状态。
一般情况下，麻醉多出现在外科手术中，其可以让患者在皮肉分割、组织分离等情况发生时仍旧毫无感觉，是临床大小手术有效进行的前提保障。
但是，即便麻醉功效很强，其在用量及用法上还是需要遵循一定的用法规则，以免出现用药纰漏，诱发更加严重的疾病问题。
比如当麻醉过深时，除了会损害患者的身体健康外，某种程度上还会给患者带来神经性刺激，危及生命安全。
而当麻醉过浅时，也就无法有效抑制外部对患者身体的刺激性伤害，患者也会在无法忍受疼痛的基础上，本能的出现挣扎现象，最终结果就是再次施行麻醉或者终止手术，无论哪种结果都会对患者造成极大的伤害。
若能在治疗期间，对其麻醉深度予以监测，那么麻醉的深浅问题便能迎仍而解。
一、深度麻醉概念的渊源深度麻醉概念最初是由Plomey提出，并将其划分成了三种状态，陶醉、兴奋及较深。
而同年Artusio又将其分成了无记忆缺失及镇痛、完全记忆缺失及部分镇痛、完全无记忆且无痛但对语言刺激存在反应等三个类型。
Prys-Roberts则认为麻醉是一种由药物引发的无意识感知状态，一旦意识消失，患者就无法感知和回忆手术带来的刺激性伤害，故而并不相信麻醉深度这一说。
相关权威专家则认为，在有效指标的判定下，若该麻醉效果能够基本或者完全抑制伤害性刺激且引发心率、血压变化或者内分泌反应，则可将其确定为适宜麻醉。
但存在伤害性刺激的麻醉状态，则大部分不能达到临床麻醉要求。
当然，也有部分学者认为，麻醉的深度是由不同药物药效以及临床需求所决定的临床名词。
二、临床麻醉深度的判断体征随着医学技术的不断发展，临床检测麻醉深度的检测设备也在迅速发展和更新，但就目前来说，最靠谱且最广泛的麻醉深度判断方式仍旧是对临床体征的评估。
麻醉深度
麻醉深度分期,吸入麻醉时，需掌控临床麻醉的深度和避免过度麻醉的危险，常以麻醉分期最明显的乙醚麻醉为代表药，将吸入麻醉深度分为四期，简介如下：第一期（镇痛期）是指从麻醉给药起始到意识和感觉消失为止。
患者由清醒呈现意识和感觉消失而进入镇痛的麻醉状态。
镇痛期的状态与大脑皮质和网状结构上行激活系统受到抑制有关。
第二期（兴奋期）是指从意识和感觉消失到外科麻醉期开始。
患者出现兴奋躁动、呼吸不规则、血压不稳定等大脑皮层下中枢脱抑制的症状。
第一、二期合称为麻醉诱导期。
在诱导期内，容易出现喉头痉挛或心跳骤停等麻醉意外，不宜做任何手术或外科检查。
第三期（外科麻醉期）患者由兴奋转为安静，呼吸和血压趋向平稳为本期开始的标志。
随着麻醉深度再增加，大脑皮质下中枢由“皮质-间脑-中脑-脑桥”自上而下逐步受到抑制，脊髓则由下而上被抑制。
外科麻醉期可细分为四级：一般手术在此期第二、三级麻醉时进行。
在深度达第四级麻醉时，延髓生命中枢受抑制，患者表现呼吸抑制，缺氧紫绀，血压下降，医生应立即减量或停药，避免麻醉意外。
第四期（延髓麻醉期）患者呼吸停止，血压测不到。
万一出现延髓麻醉状态，必须立即停药，进行急救，维持呼吸循环功能，关注生命体征，全力进行复苏。
上述分期为单独应用乙醚麻醉的典型分期表现，为麻醉深度的理论基础，可作为一个参考性尺度去衡量麻醉的深度，对临床麻醉管理有重要作用。
现在临床常用复合麻醉的方法，以减少麻醉诱导期的风险。
由于复合麻醉的应用快速进入外科麻醉期，上述典型麻醉深度的分期，尤其是麻醉诱导期（第一期和第二期合称诱导期）在临床麻醉实践中已不再存在。
但必须在实践中仔细观察外科麻醉期第三、四级和第四期指症，掌握复合麻醉深度，在达到满意的外科麻醉时，避免麻醉过深造成危及生命。
非吸入性麻醉药①水合氯醛。
味苦，有刺激性，有臭味，在空气中渐渐挥发;易溶于水、醇、氯仿及醚中;久置日光下缓慢分解，加热、遇碱易分解。
吸收后迅速转化为三氯乙醇，对中枢神经系统产生较强的抑制作用。
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那么，就会这样……
2021/3/12
麻醉深度监测意义
• 麻醉深度的监测有利于控制麻醉剂量 • 可利用最少的药物达到最佳的麻醉效果
，缩短复苏过程 • 避免术中知晓导致的病人心理和行为伤
害及医疗纠纷等种种不良后果 • 减少全麻病人出现的各种危险情况
2021/3/12
1937年Guedel首次将乙醚麻醉分为四期-最早的 全麻深度分期法。
临床概念
• 麻醉是用药物和其它的方法，在安全的范围内 根据需要对意识状态和伤害性刺激反应强度的 调控，以利于手术和患者的康复，麻醉状态指 麻醉调控后患者所呈现的合适状态。理想麻醉 状态是麻醉医生对意识状态和伤害性刺激反应 强度的调控后的理想结果，它受监测技术和认 识的限制。
• 麻醉既是结果，也是一个连续的过程。它体现 了麻醉医生对患者病理生理的信息分析和处理 （医生—患者—信息三者形成的整体）以及医 生决定麻醉质量的主动性
躯体反应
自主反应
泌
麻醉 阿片类药
肌松药 阿片类药
椎管内麻醉
疼痛
2021/3/12
运动反应 呼吸反应
血压心律 出汗 应激
麻醉“过浅” 的主要危害
1、显著的应激反应 2、循环系统兴奋 3、内分泌紊乱 4、代谢异常 5、术中知晓(awareness) 6、耗氧增加 7、其他
• 但是，哲学层面的麻醉不代表可以完成手术。因为手术所带来的强烈刺 激，使得患者产生：1、逃避反射（快）：表现为体动、挣扎；2、以交 感神经兴奋为主要表现的倔强状态（较快）：出汗、流泪、血压升高、 心跳加快；3、以神经-内分泌轴为主的长时程反应（迟）：包括各种应 激激素的释放和血管活性因子的释放
2021/3/12
2021/3/12
问题思考
• 何谓麻醉深度？如何正确判断麻醉深度？ • 对其正确内涵的定义也始终颇有争议 • 早期---单一乙醚麻醉过程所认识的麻醉深度标
准伴随乙醚从临床的彻底隐退而失去其临床应 用价值 • 目前---多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过 程中正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一 大难题
2021/3/12
困惑？
• 从哲学层面和临床麻醉层面两个层面去 认识麻醉深度的观点 带来困惑
• 哲学层面-理还乱 • 临床麻醉层面-行可为 • 麻醉的组成要素 -意识、疼痛、肌松、以
及交感-内分泌四个方面 • 意识、肌松、抑制应激（抗伤害感受，
包括镇痛、抑制交感-内分泌反应）
2021/3/12
全麻期间深度的一般变化过程
全身麻醉与麻醉深度
麻醉-Who am I?
• 麻醉起源-希腊哲学家Dioscorides公元一世纪描述曼陀罗stramonium的 麻醉作用(narcotic effect)
• narcotic①麻醉的：属于或造成麻醉的；②麻醉剂，麻醉药：能引起昏蒙和失去感觉的物质An addictive drug, such as opium, that reduces pain, alters mood and behavior, and usually induces sleep or stupor. Natural and synthetic narcotics are used in medicine to control pain
必须掌握全麻深度的监测和临床 判断。
2021/3/12
麻醉全程监测很重要
2021/3/12
与航空工作有共同点
• 上岗前技术培训 • 准时与安全 • 起飞前检查与核对 • 高风险 • 禁止疲劳工作 • 全程监测与反馈 • 起降重点 • 恶劣天气与突发事件应对
2021/3/12
如果是这样……
2021/3/12
• 鉴于迄今学者们对于麻醉和麻醉深度的定义尚存不同认识,有必要先澄清 分歧,然后才可能讨论麻醉深度的判断
• 哲学层面---通过使用药物使意识达到可逆性的消失程度，即已进入麻醉 状态
• 从这个角度出发，我们可以认为，意识消失就是全身麻醉的开始，意识 恢复就是全身麻醉的结束。因而无所谓深度与否 （于布为）
清 醒
浅
2021/3/12
诱
维
导
持
一定深度
恢 复
浅
适宜的麻醉深度 1、意识消失 2、镇痛良好 3、肌松适度 4、适当抑制应激反应 5、内环境稳定
2021/3/12
麻醉、手术刺激、临床体征的关系
麻醉
手
术 刺
中枢神经系统 自主神经系统 器官
激
2021/3/12
临床体征
麻醉对伤害性刺激的抑制
伤害性刺激
2021/3/12
全麻“过深” 的主要危害
1、应激反应低下（不足） 2、生命中枢抑制 3、呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止） 4、循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止） 5、难以满足手术需要 6、其他
2021/3/12
全身麻醉期间，维持适当的麻醉 深度对于确保病人安全和提供良 好的手术条件是十分重要的！另 外关注……患者恢复质量、长期 生存率（危重）、生活习惯的改 变
呼吸
循环
眼征
其他
浅麻醉期
手术麻醉期 深麻醉期
不规律 呛咳 气道阻力高 喉痉挛
规律 气道阻力小
膈肌呼吸 频率增快 气管拖曳
血压升高 心率增快
血压稍低 但稳定
刺激无改变 低血压
瞬目反射（眼睑反射（+ 眼球运动（+
偏视 流泪 眼睑反射（眼球固定中央
对光反射（瞳孔散大
吞咽反射（+ 出汗（+ 分泌物多
刺激下体动 （+
第一期 遗忘期 麻醉诱导至意识和睫毛反射 消失 第二期 兴奋期 兴奋、躁动，呼吸、循环尚不稳定，反射活
跃 第三期 外科手术期 眼球固定、瞳孔缩小，呼吸、循环稳定，
反射抑制 第四期 过量期（延髓麻痹期）呼吸、循环严重抑制，瞳孔
散大
2021/3/12
将Guedel法改进后通用的现代麻醉深度判 定标准（三期）更加适合现代麻醉的情况
2021/3/12
全麻深度的概念
所谓全身麻醉的深度一般是指全身麻醉药抑制伤害性刺激下中枢、循环 、呼吸功能及应激反应的程度。 麻醉深度定义概念的探讨分歧极大,从对麻醉药最低肺泡浓度(MAC)的深入 科学性讨论到临床麻醉的"浅"、"中等"或"深" 轶事般地描述,探讨范围如此 之广表明了麻醉深度概念的复杂性。定义麻醉深度的许多企图使人们认识 到我们必须将临床所用药物特异属性的知识与麻醉深度一词有机地结合