第六节厌食

方药 ①不换金正气散加减。②曲麦枳术丸加 减。 ③调脾散加减。 方解：①不换金正气散是平胃散加霍香、半 夏组成。治疗感冒四时不正之气而夹食滞。方中 的苍术、燥湿运脾，陈皮、枳壳、藿香理气醒脾 和中，焦三仙开胃消食。 ②曲麦枳术丸：方药有神曲、麦芽、枳实、 白术、荷叶《奇效良方》。“凡欲补脾则白术， 凡欲运脾则苍术。欲补运相兼，则相兼而用”。 （张隐庵《本草崇原》。白术、苍术二者均有健 脾之功。白术偏于补气渗湿，苍术偏于助运燥湿。 可根据证情选用或合用。枳实、陈皮以运脾理气。 神曲、麦芽、鸡内金消食助运，寓调脾必兼和胃 之意。佩兰化湿助运。
进一步认识到水谷受纳和腐熟赖脾胃功能的正 常和协调，如果脾胃不和，会造成不进乳食的疾 病。《小儿药证直诀· 胃气不和》采用益黄散治 疗不思食，开调脾助运为主治疗厌食之先河。 明清时期，对本病的理论认识及临床治疗更 趋全面，明代《赤水玄珠· 不能食》说：“由脾 胃羸弱；或病后而脾胃之气未复；或痰客中焦， 以故不思食。非心下痞满而恶食也”，这就在饮 食自倍，损伤脾胃之外，提出脾胃素虚、病后脾 气未复、痰湿阻滞中焦，皆可成为不思食的病因。 《幼科发挥· 脾经兼证》说：“诸困睡、不嗜食、 吐泻，皆脾脏之本病也”。明确不嗜食为脾脏本 脏病变，一般不涉及他脏。
1. 脾失健运
证候: 厌恶进食，饮食乏味，食量减少， 或有胸脘痞闷、嗳气泛恶，偶而多食后脘腹 饱胀，大便不调，精神如常，舌苔薄白或白 腻。脉尚有力。 本证以脾湿健运，升降失司的功能改变为 主，脾虚气弱的征象不显。故随有较长时间 食欲不振，全身证状表现轻微。
分析: 脾胃不和，运化失健。脾气通于口， 脾胃不和则口不知味，因而食欲减退，饮食乏味， 厌恶进食，食量较同龄正常儿童显著减少。脾失 健运，中焦气滞则胸脘痞闷，胃气上逆则嗳气泛 恶，运化不健则偶尔多食便脘腹饱胀，脾失升清 则大便偏稀，胃失降浊则大便偏干。患儿饮食数 量虽少而质量常较高，所以一般精神如常，形体 尚可。舌苔白腻者为湿困脾阳之象。 治法: 调和脾胃，运脾开胃。 此证是脾胃不和运化失健，胃纳不开，故治 以调和脾胃，运脾开胃。脾运复健，则胃纳自开， 食欲、食量可增。
治法 滋脾养胃，佐以助运。 此证属胃阴不足宜于润养，但不应过于滋腻， 即养胃而不碍脾之意。宜取酸甘化阴法，清而不 滋，养胃生津。 方药 养胃增液汤加减。 方解：本方滋养胃阴。常用药：沙参、石斛、 玉竹滋脾养胃，乌梅、白芍、甘草酸甘化阴。佐 以香橼皮理气助运而不过于温燥，谷芽、麦芽和 中开胃而不过于消削。石斛、北沙参、玉竹养胃 生津，山药补脾益阴。
1．辨病史：厌食患儿症状不多，要问初生是否 胎怯，喂养史中有无喂养不当，饥饱不均。既往 史中曾患哪些疾病，教育方法是否妥当，追寻发 病与以上因素的联系，可以明确病因。 2．辨证候：若嗳气，恶心，苔腻，多食后脘腹 作胀呕吐，形体尚可者，多属脾运失健；食而不 化，大便偏稀，伴面色萎黄，精神萎靡者，多属 脾胃气虚；食少饮多，大便干结，伴口干，面色 欠华，皮肤不润者，多属胃阴不足。 3．辨舌象：是辨别病机的重要依据。脾运失健 者，舌质多正常，苔腻；湿浊重者为厚腻苔；食 滞重者为垢腻苔；偏气虚者，舌淡少津，苔薄白； 偏阴虚者，舌红少津，少苔或花剥。
二、治疗原则
本病治疗，以脾健不在补贵在运为原则。宜以轻清之 剂解脾气之困，拨清灵脏气以恢复转运之机，俟脾胃调 和，脾运复健，则胃纳自开。运脾疗法对厌食十分重要， 要达到运脾，必须消除导致脾胃郁困的病理因素，如脾 湿、食积、气郁、郁热等；若有虚象，应根据病情予以 健脾、养胃、益气、育阴。又由于脾胃为相辅相成、相 反相佐的两个脏腑，如脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，脾主 升清，胃主降浊，因此，化湿不可过于香燥，清热不可 过于苦寒，行气不可过于窜烈，健脾不可壅补，养阴不 宜滋腻。治疗厌食贵在调理脾胃，而用药之道贵在中和。 脾运失健证固当以运脾开胃主治。若是脾胃气虚证，亦 当注意健脾益气而不壅补碍胃,同时佐以助运开胃之品;若 是脾胃阴虚证,亦当注意益阴养胃而不滋腻碍脾,同时适加 助运开胃之品。在药物治疗同时应注重饮食调养，纠正 不良的饮食习惯，才能取效。
[预防护理]
一、预防 对儿童，尤其是婴幼儿，要注意饮食调节， 掌握正确的喂养方法，饮食起居按时、有度。 对先天不足，或后天病后脾弱失运的患儿， 要加强饮食、药物调理，使之早日康复。 二、护理 厌食矫治，不可单纯依赖药物。必须纠正 不良的饮食习惯，如贪吃零食、偏食、挑食， 饮食不按时等。注意少进甘肥厚味、生冷干 硬之类食品，更不能滥服补品、补药等。食 物不要过于精细，鼓励患儿多吃蔬菜及粗粮。 对患儿喜爱的某些简单食物，如豆腐乳、萝 卜干等，应允其进食，以诱导开胃。此即 “胃以喜为补”之义。
3. 脾胃阴虚
证候 不思进食，食少饮多，口舌干燥，大 便偏干，小便色黄，面黄少华，皮肤失润，舌红 少津，苔少或花剥，脉细数。 分析 “太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得 阴自安。”（叶天士《临证指南医案》）。 脾 胃阴虚，失于濡润。胃喜润而恶燥，阴虚而胃腑 失濡，受纳、腐熟功能失职，因而不思进食；脾 胃阴虚，津液不足，致大便偏干，口干欲饮，苔 少或花剥；水津不布，致皮肤失润，面黄少华， 舌上少津；阴虚生内热，致小便色黄，舌质红， 脉细数。
2. 脾胃气虚
证候： 不思进食，食不知味，食量减少，形体 偏瘦，面色少华，精神欠振，或有大便溏薄夹不 消化物，舌质淡，苔薄白。 分析： 脾胃气虚，运化力弱。脾虚运化乏力， 胃纳不开，故不思进食、食不知味、食量减少； 精微转输不足，气虚失养，故形体偏瘦、面色少 华、精神欠振。脾弱清气不升，清浊相混，致大 便溏薄夹不消化物。舌质淡，苔薄白，为脾胃气 虚之症。本证多见于素体脾虚，或厌食久延不愈， 后天生化乏源致虚者，脾虚之象已显，其运化失 常，皆因虚而至。
厌食的病变脏腑在脾胃，发病机理总在脾运 胃纳功能的失常。胃司受纳，脾主运化，脾胃 调和，则口能知五谷饮食之味。小儿由于以上 各类病因，易造成脾胃受损运纳功能的失常。 因病因、病程、体质的差异，证候又有脾运功 能失健为主与脾胃气阴不足为主的区别。厌食 为脾胃轻症，多数患儿病变以运化功能失健为 主，虚象不著，因饮食喂养不当，或湿浊、气 滞困脾，脾气失展，胃纳不开。部份患儿素体 不足，或病程较长，表现虚证，有偏气虚、有 偏阴虚者。脾为阴土，喜燥而恶湿，得阳则运； 胃为阳土，喜润而恶燥，以阴为用。故凡脾气、 胃阴不足，皆能导致受纳、运化失职而厌食。
治法 健脾益气，佐以助运。 脾虚当补，脾健则运，然本已运化维艰，益气 之中须佐以理气助运，勿施壅补，以免碍滞，补 而不受。 方药 异功散加味。 方解：异功散是六君子汤去半夏，是治疗阳 气虚弱，而见胃脘饱闷，饮食减少，腹部虚膨的 证状。常用药：党参、茯苓、白术、甘草健脾益 气，佐以陈皮理气助运、焦建曲消食助运。
三、历史沿革
本病古代的记载较少，古代文献中所载的 “不思食”、“不嗜食”、“不饥不纳”等与本 病的临床表现相似。 《灵枢· 脉度篇》说：“脾气通于口，脾和，则 口能知五谷矣。”说明脾气调和，是知饥纳谷， 食而知味的必要条件。这一论述为我们认识小儿 厌食的病理生理奠定了基础。 宋· 《小儿药证直诀· 虚羸》说：“脾胃不和， 不能食乳”；《幼幼新书· 乳食不下》说：“脾， 脏也；胃，腑也。脾胃二气合为表里。胃受谷而 脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”
厌 食
附属医院中医科 赵丽华
[目的要求]：
一、熟悉厌食的发病原因。 二、掌握厌食的临床表现及基本治则。 三、了解厌食与疳证的区别。
一.定义
厌食是指小儿较长时期不思进食，厌 恶摄食的一种病症。
二.发病情况
1.发病季节：厌食没有明显的发病季节，但夏 秋季节暑湿当令，脾阳易受困遏，可使症状加 重。 2.发病年龄：好发于1—6岁的小儿，尤其城市 儿童中多见。 3.预后：本病一般预后较好，长期不愈可转为 疳证。
[诊断]
1.长期不思进食，厌恶摄食，食量显著少于 同龄正常儿童。 2.可有嗳气、泛恶、脘痞、大便不调等症， 或伴面色少华、形体偏瘦、口干喜饮等症， 但精神尚好，活动如常。 3.排除其它外感、内伤慢性疾病。
厌食要与食积、疳证、疰夏相鉴别。 ⒈食积：为乳食停积中脘所致，除食欲不振，不 思乳食外，伴见嗳气酸腐，大便酸臭，烦躁多啼， 脘腹胀满疼痛等症，有伤食病史。厌食患儿不思 进食，所进甚少，故多无腹胀疼痛等症。 ⒉ 疳证：有食欲不振，但亦有食欲亢进或嗜食 异物者；其形体明显消瘦，病可涉及五脏，出现 烦躁不安或萎靡不振，以及舌疳、眼疳、疳肿胀 等兼证。厌食则多形体正常，或略瘦，未至羸瘦 程度，为脾之本脏轻症，一般不涉及它赃脏。 ⒊ 疰夏：亦有食欲不振，发病有季节性，有 “春夏剧，秋冬瘥”的特点，秋凉后自行转愈， 伴全身倦怠乏力，大便溏薄，或有身热、苔厚腻
清代《类证治裁· 脾胃论治》提出： “治胃阴虚不饥不纳，用清补，如麦冬、 沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、 粳米、麻仁、扁豆子。”认为胃阴不足之 厌食，宜清补而不宜腻补，为厌食的治疗 开辟了新思路。 1980年以来，经过系统研究，总结了病 因病机、辨证论治规律，写入了教材。
四、讨论范围
厌食指以厌恶摄食为主证的一种小 儿脾胃病症，若是其它外感、内伤疾病 中出现厌食症状，则不属于本病。本病 类似现代医学的神经性厌食。
加减：脾气薄弱加山药、扁豆补益气阴；口渴 引饮加天花粉、芦根生津止渴；大便秘结加火麻 仁、瓜蒌仁润肠通便；阴虚内热加丹皮、知母养 阴清热；夜寐不宁加酸枣仁、莲子芯宁心安神。
[其它疗法]
一、中成药 1．小儿香橘丹 每服1丸，1日2～3次。用于脾运 失健证。 2．儿康宁口服液 每服10ml，1日3次。用于脾胃 气虚证。 二、针灸疗法 1.刺四缝 常规消毒后刺出血，3日后重复1次。用 于脾运失健证。 2.艾灸足三里 每日1次。用于脾胃气虚证。 三、推拿疗法： 推补脾经3分钟，揉一窝风3分钟，分阴阳2分钟， 逆运内八卦3分钟，推四横纹4分钟，推清天河水2 分钟。1日1次，14日为1疗程。用于脾运失健证。
Hale Waihona Puke 加减：舌苔白腻减白术加苍术、扁豆燥湿 助运；脘腹作胀加木香、香附理气助运；大便 稀溏加煨姜、益智仁温运脾阳；水谷不化加山 药、焦山楂健脾化食；多汗易感加黄芪、防风 固护卫表。加佩兰、砂仁醒脾助运，神曲、鸡 内金消食助运。 参芪为益气要药，非气虚者不用或少用， 因参芪甘味厚腻，有壅滞之弊，用之不当，， 或用之过量，不但不能健脾，反而碍胃，应予 注意。不可一见脾虚，就用参芪。若大便稀溏， 日3～4次，可加炮姜、益智仁、煨柯子。