法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管的麻醉管理
法洛四联症矫治手术的护理配合
法洛四联症矫治手术的护理配合法洛四联症是一种常见的右向左分流性紫绀型先心病，其病理特点为：（1）肺动脉狭窄；（2）高位室间隔缺损；（3）主动脉骑跨；（4）右心室肥厚。
本病确诊后均应手术治疗，死亡率较高。
2005年我院为5例法洛四联症患儿实施了矫治手术，手术过程顺利，现将手术配合总结如下。
1 资料与方法1.1 临床资料：本组5例，女3例，男2例，年龄3~18岁，体重11~50 kg，术前均有不同程度紫绀、杵状指、靴型心、喜蹲踞及活动受限。
X线胸片及彩色超声心动图检查均符合典型法洛四联症改变，合并三尖瓣关闭不全1例。
1.2 手术方法：在全麻中低温体外循环下进行手术，5例均有右室流出道肌肉肥厚狭窄和肺动脉瓣环狭窄，合并肺动脉瓣狭窄1例，肺动脉发育不良1例，室间隔缺损大小约1.5~3.0 cm，主动脉骑跨为45%~52%。
于右室流出道无血管区纵行切开，疏通右室流出道后探查室缺全貌，先用涤纶片修补室间隔缺损，再探查肺动脉瓣和瓣环大小后，将准备好的心包涤纶补片拓宽右室流出道，其中跨环补片4例，合并三尖瓣关闭不全同期行三尖瓣环缩术。
主动脉阻断时间为76~233分钟，转流时间为161~312分钟。
2 结果术后死亡1例，死亡原因为低心排，并发症有胸腔积液，其余4例均痊愈出院。
3 手术配合3.1 术前准备：（1）参加术前讨论：掌握具体手术步骤和特殊要求，制定好工作计划，做到心中有数，以提高术中医护配合的默契程度，缩短手术时间，减少体外循环对患儿血球的破坏程度，利于术后恢复。
（2）手术间准备：备100级层流洁净手术间，术前1天将手术所需的各种一次性用物、各种抢救药物及液体、灭菌手术包摆放至手术间内，手术床上铺好电热毯，术晨提前1小时打开手术间空调，将室温控制在25 ℃左右，湿度50%~60%，预热电热毯。
（3）器械、仪器准备：体循开胸器械1套，体循心内操作器械1套，流出道探条、涤纶片、排气针，心内、心外除颤仪，起搏器及导线，输液微泵，ACT检测仪，中心吸引连接装置，高频电刀，备灭菌冰盐水1 000~2 000 ml等。
双腔气管插管的麻醉与管理
双腔气管插管的麻醉与管理在肺隔离技术当中，双腔气管插管是一种比较基本的方法，是当前使用最多的也是最主要的肺隔离技术。
双腔气管插管可以完全分割左右主支气管，以达到隔离双侧肺分侧通气的目的。
双腔气管插管有着操作简单、损伤较小、较强可控性等优点，在胸腔内手术中得到了比较广泛的应用，主要用来进行单侧肺通气。
双腔气管导管有着比较细的管腔，在插管和拔管的过程中容易发生一些不良反应，特别是麻醉药物的影响，更需要加强双腔气管插管的麻醉与管理。
1.双腔气管插管的作用肺的隔离能够使双侧肺分别实现通气及吸引，有效避免患侧肺分泌物或脓血对健侧肺造成污染，比如肺灌洗、肺脓肿手术等。
分侧通气能够让手术侧肺萎陷，降低干扰手术术野。
不但操作比较方便，还能够减轻手术操作对肺的损伤。
在胸外科手术当中一般都需要使用双腔气管插管来实现肺隔离。
在一些心外科手术当中也可能使用双腔气管插管来进行肺隔离，比如大血管、心包手术等。
此外在抢救严重肺内出血时，为了保护健侧肺，避免其受到堵塞、出血影响，防止患者发生窒息等，也需使用双腔气管插管来有效的进行肺隔离。
2.双腔气管插管的麻醉和管理在麻醉复苏期，还没有完全消退药物的作用，患者还没有完全恢复功能，可能会产生气道不通的情况。
随着这一时期危险性的增加，也增加了拔管前管理、拔管时管理及拔管后管理的难度。
1.麻醉期呼吸循环的管理手术麻醉主要运用的是气管内插管的全身麻醉法，麻醉诱导依据患者的实际情况，选择药物。
由于胸科手术对呼吸与循环有着较大的影响，需要注意确保呼吸道通畅，避免麻醉期间特别是单肺通气的时候产生低氧或高碳酸血症。
麻醉期间要积极预防和治疗支气管痉挛及气道压力增加。
对麻醉深度进行合适的控制，确保肌松驰，使手术能够顺利进行。
确保通气控制良好。
2.双腔支气管导管插管法在胸科手术当中使用的双腔导管，大部分情况下选择左双腔管，除非在一些比较特殊的情况下选择右双腔管。
对于6-12岁的儿童在选择双腔管的时候，可以考虑F28。
小儿麻醉气道和呼吸管理指南
小儿麻醉气道和呼吸管理指南一、麻醉气道即麻醉时向患者提供连续通气的管道。
1. 对于无前病史的健康小儿，常用的气道是经嘴部、鼻部介入的简单支气管插管或者口咽插管。
2. 如果小儿有上呼吸道感染，建议使用口咽插管，这样降低了感染的危险。
3. 如果小儿合并胸外科手术，应考虑吸气期经支气管插管。
4. 对于特殊情况如颌面畸形、对插管不太友好，或者涉及头颈部操作等，需要异物检查性麻醉时，应考虑经鼻腔介入的管路，包括在小儿面罩下直接进行经鼻腔气管插管或者鼻腔和口咽的结合。
二、呼吸管理1. 插管后新鲜气体混入：当插管完成后，必须注意每隔几分钟混入一次新鲜气体，以预防可能的紫外线损伤，最常见的气体是氧气。
2. 气道压力控制：为了预防插管和持续气管导管（CTT）低灌肺、气道受病毒、细菌或抗生素损耗等病情，以及预防氣死亡，应适当调整潮气量和正隆管压，一般插管牵引压力为0-20cm 左右，使用低潮气量（不低于4-6ml/kg）维持最佳呼吸状况。
3. 呼吸管理：调节麻醉中身体气体稳定性，各种支持性呼吸治疗是必须的，包括必要时行持续正压通气（CPAP）、非插管性正向压交换机（NIPPV）等。
三、安全措施主要包括以下几点：1. 避免把插管深入及入喉过深，尤其是牙列高的婴儿；2. 支气管导管的插入时，应尽量避外免受紫外线的影响；3. 插管前每位婴儿应想得到头面超声检查或CT检查，以增加插管成功率；4. 插管和拔管时应有锚定，以防止口咽或气管深处出血；5. 插管时应配合头面部和血气检查，对消化道灌洗物等异物要及时清除；6. 气道的安全可用红外线辅助照射和相应的监护器官检测；7. 呼吸管理时应分析病情，选择合适的支持性病护；8. 合适抗菌素使用基于抗菌观念，预防气道感染；9. 应熟悉成人及小儿应用气道管理设备的操作原理，建立合理的气道安全系统；10. 如果出现不同症状，应及时拔管予以确定治疗。
气管插管术麻醉诊疗规范
气管插管术麻醉诊疗规范概述【适应证】1、临床麻醉：（1）全麻下头颅、胸心及上腹部手术。
（2）需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。
（3）其他需用肌松药的全麻手术。
（4）低温及控制性降压等可能出现血流动力学急剧变化的手术。
（5）呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖，湿肺病人等）。
（6）饱胃等有误吸危险性的急诊病人。
2、呼吸衰竭的治疗。
3、心肺复苏时建立人工气道。
【禁忌证】1、急救复苏时，无绝对禁忌证。
2、择期手术时，合并呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者禁忌气管插管。
3、升主动脉瘤压迫气道，及严重出血倾向的病人为相对禁忌证，慎行气管内插管。
4、其他：经鼻插管的禁忌证见后。
【插管前准备和注意事项】1、插管前检查和评估：插管前必须系统检查口、鼻、咽及气管情况，同时结合以下指标对插管的难易程度进行评估，并决定插管的途径和方法。
张口度与口齿情况：正常张口度可达3.5～5.6cm；小于3cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5cm，提示无法施行直接喉镜暴露声门上切牙前突、牙列不齐、颜面瘢痕挛缩及巨舌症均可防碍窥喉。
有活动义齿，在麻醉前应取下；松动的牙齿应小心保护，避免损伤脱落，误入食管气道。
Mallampati舌咽结构分级：可反映舌的大小与口腔及咽部容积之比，插管困难预测率可达50%Ⅰ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁〖〗声门可完全显露Ⅱ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂〖〗仅能看到声门后联合Ⅲ类〖〗软腭、悬雍垂根部〖〗仅能看到会厌顶缘Ⅳ类〖〗软腭〖〗看不到喉头任何结构头颈活动度与寰枕关节伸展度：是反映颈部活动程度的指标。
头颈活动度：正常头颈屈伸范围在90°～165°，头后伸不足80°即可出现插管困难。
寰枕关节伸展度：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，分为四级：Ⅰ级：旋转角在35°以上，提示寰枕关节伸展度正常。
小儿气管插管中的镇静与麻醉管理
小儿气管插管中的镇静与麻醉管理气管插管术是一种常见的医疗操作，用于确保患者的呼吸道通畅，并为治疗或手术目的提供便利。
针对小儿气管插管，镇静和麻醉管理是至关重要的环节。
本文将探讨小儿气管插管中的镇静与麻醉管理的相关问题。
1. 引言小儿气管插管术是一种特殊的医疗操作，需要在保证成功插管的同时，确保患儿的安全和舒适。
镇静与麻醉管理是小儿气管插管过程中的关键，对于确保操作的成功和患者的良好预后至关重要。
下面将重点讨论小儿气管插管中的镇静与麻醉管理策略及其相关问题。
2. 镇静和麻醉方法选择在小儿气管插管过程中，镇静和麻醉方法的选择是首要考虑的问题。
常用的镇静药物包括咪达唑仑、氯胺酮和丙泊酚等。
咪达唑仑适用于较轻度的镇静需求，氯胺酮适用于较强度的镇静需求，而丙泊酚则是一种广泛应用于小儿气管插管的全身麻醉药。
3. 镇静与麻醉管理的目标在小儿气管插管术中，镇静与麻醉的管理旨在达到以下几个目标：确保患者的安全和舒适，减轻患者的疼痛和焦虑感，保持呼吸道通畅以及提供适当的肌肉松弛。
通过有效的镇静与麻醉管理，可以使整个插管过程更加顺利和安全。
4. 镇静与麻醉管理的实施过程镇静和麻醉管理的实施过程应遵循严格的操作规范。
首先，需要评估患儿的麻醉风险和镇静需求，确定适合的药物和剂量。
接下来，应确保设备和药物的准备充分，并对患儿进行监测，包括心率、血压和呼吸等指标。
在麻醉诱导和插管过程中，应密切观察患者的生理指标，并做出及时调整，以保证操作的顺利进行。
5. 镇静与麻醉管理的并发症和风险尽管镇静和麻醉是小儿气管插管过程中必不可少的环节，但也存在一些潜在的并发症和风险。
常见的并发症包括低血压、心律失常和呼吸抑制等。
为了减少这些并发症的风险，临床医生需要密切监测患者的生理指标，并及时调整镇静和麻醉药物的剂量。
6. 镇静与麻醉管理的后续护理在小儿气管插管手术结束后，镇静与麻醉管理的后续护理也非常重要。
护理人员需要监测患儿的生命体征，并确保患者的舒适和安全。
术后入麻醉恢复室二次气管插管的原因分析及护理体会
外侧 入路 ， 肘 肌 与 尺 侧 腕 伸 肌 之 间分 离 ， 免 损 在 避
伤骨 问后 神经 及桡神 经 。 ３２ ２ 内 固定 的选择 ． ． 冠 状 突 骨折 目前 内 固定 的 方法 有很 多 ， 如钢丝 、 力 带 、 氏针 、 钉 （ 括 可 张 克 螺 包 吸收 及 空 心 螺 钉 ） 外 固 定 架 及 可 吸 收缝 线 等 ｌ 。 、 ＿ ５ Ｊ
爱 可松 ０５～１ ｇｋ 序 静 脉 给 药 。术 中 以 异 丙 ． ｍ ／ｇ顺 酚 、 式 阿 曲库铵 、 太尼 或瑞 芬太 尼静 脉泵 维持 。 顺 芬
１ ２ 观察 指 标 ． 患者 入 Ｐ Ｃ Ａ Ｕ后 呼 吸机辅 助 通 气
（ＩＶ模 式 ） 鼻 导 管 给 氧 ， 续 监 测 血 压 、 率 、 ＳＭ 或 连 心
插 管原 因 的 ５ ％。主 要 临 床 表 现 为 吸气 性 呼 吸 困 ６
患者 ，ｓ 一Ⅲ级 ， ３７ 例 ， ３５ 例 ， Ａ ＡＩ 男 ８８ 女 ５０ 年龄 １ ８ ～２ 岁 。手术 范 围 为普 胸 科 、 外 科 、 科 、 科 、 普 骨 妇 口腔 科、 眼科 、 脑外 科 、 尿 科 。麻 醉方 法 式 均为 气 管插 泌 管静 脉复 合 麻 醉 。麻 醉诱 导 药 为 咪 唑 安 定 ０ ０ ．６ ０ ０ ｍ ／ ｇ 异 丙 酚 １ ｍ ／ ｇ 芬 太 尼 ４～５ ．８ ｇ ｋ 、 ～２ ｇ ｋ 、 、
浙 江实 用 医学 ２ １ ０２年 ６ 第 】 月 ７卷第 ３期 Ｚ ｅｉ ｇＰａｔ ａ Ｍｅｉｉ ｕｅ２ １ ， ｏ．７ Ｎ ． ｈｊ ｎ ｒ ｉ ｌ ｄ ｎ Ｊｎ ，０２ Ｖ １１， ｏ３ ａ ｃｃ ｃ ｅ
・２ ５ ・ ３
术 后 入 麻 醉 恢 复 室 二 次 气 管 插 管 的 原 因 分 析 及 护 理 体 会
法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管的麻醉管理
法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管的麻醉管理作者：赵聚钊王鹤昕王洪武来源：《医学信息》2014年第21期摘要：目的回顾本院2009 年2月～2014年5月发生的法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管麻醉处理过程，总结处理经验。
方法法洛四联症矫治患儿术后急诊二次气管插管16例患儿，男9例，女7例，年龄6个月～3岁，体重3.5～14 Kg，均为法洛四联症矫治术后已拔除气管导管1 h～2 d。
所有患儿面罩吸氧，首先静脉注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉镜下第一次评估气道并以2%利多卡因行表面麻醉。
2 min后静脉缓慢、间断注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根据患儿体动反应情况还可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉诱导后明视下经口气管插管。
经听诊气管插管位置确切后采用容量控制模式机械通气，呼吸频率18～25次，潮气量6～8 mL/Kg。
诱导麻醉期间持续监测有创动脉压、CVP、ECG及SpO2。
结果本组患儿中14例一次即完成气管插管，2例在第一次喉镜暴露声门效果欠佳后经静脉追加药物后完成气管插管。
麻醉诱导较平稳，患儿血流动力学指标均维持稳定。
气管插管后轻度呛咳1例，窦性心动过速1例。
机械通气5 min后轻度低血压1例。
诱导期间氯胺酮总用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼总用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉剂量为（2.5±0.4）mg/Kg。
结论法洛四联症矫治术后行急诊二次气管插管的患儿心肺储备功能显著受损，氯胺酮-舒芬太尼复合静脉麻醉的同时给予表面麻醉，在保留自主呼吸下行二次气管插管具有一定的优势，血流动力学较稳定，可推荐为一种有效、安全的麻醉诱导方法。
关键词：法洛四联症；插管法；气管内；氯胺酮；舒芬太尼；自主呼吸心脏术后急诊二次气管插管发生率约为2%左右[1]，心肺功能不全为常见原因。
法洛四联症（tetralogy of Fallot， TOF）是一种常见的严重先天性心脏畸形，在发绀型先心病中居首位。
婴幼儿法洛四联症矫治手术的麻醉管理体会
呼气 末二 氧化碳分 压 （ＰＥＴＣＯ ）在３０－３５ ｍｍ Ｈｇ。穿刺 右侧 颈 内静 应 在适 当水平 ，减少 因为 使用 大剂量 芬太 尼 （５０ ｇ／ｋｇ），引起 心
脉或锁骨 下静 脉置管 行静 脉补液 和静脉 压监测 。对心 功能 好 ，ＨＢ在 肌 抑顿和 术后呼 吸抑 制增 加在ＩＣＵ停 留的时 间，减少并 发症 和降低 医
法洛 四联症 （ＴＯＦ）是 较为复杂 的先天性心血 管病之一 。其病理
并动脉导管未 闭 ，６例合并房 间隔缺 损 （ＨｐＦ５）。２例 合并左上腔 。
解剖基础 为包含漏 斗部狭窄在 内的右心室 流出道阻塞 ，室间隔缺损 ，
１．２麻醉方法
升主动脉 骑跨和继发性 右心室肥厚 。若不进行手术干 预．约 ｌ，３死 于１岁
展 ，体外循环 技术的提高 ，外科 手术趋 于早期Ｉ期根治 。特别是 婴幼患 蛋 白拮 抗肝 素 （１．２￣１．５） ：１，根据 血压 波动 情 况适 当静注 氯化 钙
儿 ，由于 其解剖和病理 、生理特 征 ，使麻醉 技术管理和 操作难度 大大 ０．１－０．５ ｇ，地 塞米松 ，矫正血管扩 张、血压下 降。测激活全血凝 固时
文献 标识 码 ：Ｂ
文 章编 号 ：１６７１－８１９４ （２０１４）１９－０２１７－０１
法洛 四联症 （ｔｅｔｒａｌｏｇｙ ｏｆ ｆａｌｌｏｔ，ＴＯＦ）是较为复 杂的先 天性心血 击 除颤２次 心脏复跳 。心脏 复跳后 继续复温 至鼻咽温３７．５℃，直 肠温
管病之一 ，占发绀 型先天性心 脏病的首位 ，近年来 随着 麻醉技 术的发 ３５℃ 。超 滤后ＨＣＴ达 ３０％左 右 、ＨＢ＞８Ｏ ｇ／Ｌ，停体外 循环 。给 鱼精
１５０－２００ ｇ／Ｌ，ｈｃｔ＞０．５者 ，经挠动脉或颈 内静 脉放血 １０￣２０ ｍＬ／ｋｇ，同 疗 费用 。并且术后苏醒 迅速 ，术后疼 痛躁动减少 ，在 法洛四联症矫 治
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法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管的麻醉管理目的回顾本院2009 年2月～2014年5月发生的法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管麻醉处理过程，总结处理经验。
方法法洛四联症矫治患儿术后急诊二次气管插管16例患儿，男9例，女7例，年龄6个月～3岁，体重3.5～14 Kg，均为法洛四联症矫治术后已拔除气管导管1 h～2 d。
所有患儿面罩吸氧，首先静脉注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉镜下第一次评估气道并以2%利多卡因行表面麻醉。
2 min后静脉缓慢、间断注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根据患儿体动反应情况还可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉诱导后明视下经口气管插管。
经听诊气管插管位置确切后采用容量控制模式机械通气，呼吸频率18～25次，潮气量6～8 mL/Kg。
诱导麻醉期间持续监测有创动脉压、CVP、ECG 及SpO2。
结果本组患儿中14例一次即完成气管插管，2例在第一次喉镜暴露声门效果欠佳后经静脉追加药物后完成气管插管。
麻醉诱导较平稳，患儿血流动力学指标均维持稳定。
气管插管后轻度呛咳1例，窦性心动过速1例。
机械通气5 min后轻度低血压1例。
诱导期间氯胺酮总用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼总用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉剂量為（2.5±0.4）mg/Kg。
结论法洛四联症矫治术后行急诊二次气管插管的患儿心肺储备功能显著受损，氯胺酮-舒芬太尼复合静脉麻醉的同时给予表面麻醉，在保留自主呼吸下行二次气管插管具有一定的优势，血流动力学较稳定，可推荐为一种有效、安全的麻醉诱导方法。
标签：法洛四联症；插管法；气管内；氯胺酮；舒芬太尼；自主呼吸心脏术后急诊二次气管插管发生率约为2%左右[1]，心肺功能不全为常见原因。
法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是一种常见的严重先天性心脏畸形，在发绀型先心病中居首位。
该病患儿的病情相对比较复杂，心内畸形严重，肺动脉发育差常伴有右室流出道梗阻、肺动脉瓣环、肺动脉主干多处狭窄或者左心室发育不良等症状。
TOF矫治术后患儿恢复时间较长，在第一次脱离呼吸机后，若由于病情需再次气管插管时由于情况紧急，且患儿呼吸储备偏低、循环功能尚不稳定，若采用常规麻醉诱导有可能导致气管插管期间低氧血症及血流动力学的急剧改变，麻醉处理有其特殊性。
本院自2009 年2月～2014年5月在ICU共完成TOF矫治术后急诊二次气管插管16例，均采用了氯胺酮复合小剂量舒芬太尼静脉注射，同时给予2%利多卡因表面麻醉，在保留自主呼吸的状态下完成了经口气管插管，现将麻醉处理经验总结如下，为临床提供参考。
1资料与方法1.1一般资料TOF矫治术患儿术后急诊二次气管插管16例患儿，男9例，女7例，年龄6个月～3岁，体重3.5～14 Kg，均为TOF矫治术后已拔除气管导管1 h～2 d，急诊值班时ICU主管医师要求紧急气管插管。
气管插管指征主要包括患儿呼吸窘迫（呼吸急促，脉搏氧饱和度低，心动过速）、心功能不全（低心排），血气指标有低氧血症、高二氧化碳血症等。
经无创通气后不能改善，其中呼吸功能不全为主因素7例，心功能不全为主因素9例。
1.2方法快速评估患儿病情后静脉注射东莨菪碱0.005 mg/Kg，备好负压吸引装置及小儿吸痰管。
所有患儿面罩吸氧，监测脉搏氧饱和度（SpO2）、ECG 及有创压力监测。
首先静脉注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉镜下第一次评估气道并以2%利多卡因行表面麻醉，方法：喉麻管将大约50%的利多卡因喷洒在舌根及会厌谷，剩余部分经声门口喷入气管内，2%利多卡因表面麻醉总剂量为2～3 mg/Kg。
期间面罩辅助呼吸，2 min后静脉缓慢、间断注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根据患儿体动反应情况还可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉诱导后明视下经口气管插管。
气管插管后应避免搬动患儿的头部，以防气管导管对患儿造成刺激，引起患儿呼吸停止或呛咳。
经听诊气管插管位置确切后可根据需要选择给予肌松剂（如哌库溴铵0.1 mg/Kg）后容量控制模式机械通气，呼吸频率18～25次，潮气量6～8 mL/Kg，维持呼气末CO2分压35～45 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。
诱导麻醉期间持续监测有创动脉压、中心静脉压（CVP）、ECG及SpO2。
记录氯胺酮、舒芬太尼用量、气管插管反应及血流动力学指标等情况。
2结果16例患者中14例一次即完成气管插管，2例在第一次喉镜暴露声门效果欠佳后经静脉追加药物后完成气管插管，成功率100%。
相对于气管插管前血压水平，麻醉诱导较平稳，均未发生严重低血压及高血压，患儿血流动力学指标均维持稳定。
气管插管后轻度呛咳1例，窦性心动过速1例。
机械通气5 min后轻度低血压1例，本组气管插管24 h随访未见麻醉相关并发症发生。
诱导期间氯胺酮总用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼总用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉剂量为（2.5±0.4）mg/Kg。
3讨论TOF矫治术患儿术后急诊二次气管插管，时间紧迫。
麻醉医生面临着较大压力，插管前需详细、快速评估患儿状态，选择麻醉药物并尽快实施气管插管。
婴幼儿的呼吸道生理、解剖结构特殊，气管内插管并发症发生率高，危险性大。
了解TOF矫治术患儿第一次手术情况及在ICU的呼吸治疗过程、第一次拔除气管导管后时间及最后一次进食、水时间，快速进行心肺功能评估。
诱导方法中保留自主呼吸气管插管对本组TOF矫治术患儿具有优势。
婴幼儿均有存在气道梗阻可能，正压通气反而加剧压迫和梗阻，插管前保留自主呼吸不易加重病情。
亚麻醉状态下对气道进行表面麻醉的方式，给怀疑不能进行有效正压通气的患儿行保留自主呼吸的气管插管，对一些特殊患儿是一种比较安全的麻醉方式[2]。
详细的计划及耐心地逐步实施表面麻醉是保留自主呼吸气管插管的关键一环。
这不仅是一个气管插管的麻醉方法，还是一个进一步评估气道难易程度的有效手段。
最重要的是，一旦无法行气管插管或插管失败，为下一步处理留有余地。
因此保留自主呼吸的气管插管成为处理急诊特殊病例、减少医疗意外事件的重要手段。
充分的表面麻醉是减轻气管插管反应的关键一环。
婴幼儿的呼吸道生理、解剖结构特殊，气管内插管并发症发生率高，危险性大。
2%利多卡因表面麻醉经喉、气管黏膜吸收后稳定神经细胞膜、抑制神经冲动的产生和传导、减少伤害刺激的产生和传入、从而抑制了交感肾上腺髓质的反应密切相关[3]。
本组TOF患儿选用2%利多卡因表面麻醉剂量约为2.5 mg/Kg。
有1例气管插管后有轻度呛咳，分析与早期操作技术不熟练或表面麻醉欠佳有关。
选择镇痛效果强、对心肺功能影响小的麻醉药物，避免心率和血压的较大波动。
氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药，既可用于麻醉诱导，又可进行麻醉维持。
小剂量氯胺酮静脉注射，對呼吸和循环无明显抑制。
氯胺酮可以安全有效的用于血流动力学不稳定的急诊手术的麻醉，在低血容量患者中，氯胺酮可能是最安全有效的麻醉药物[4]。
舒芬太尼具有心血管作用稳定、麻醉深度调控方便、且无组胺释放等优点。
舒芬太尼能更好地抑制气管插管的应激反应，其机制可能是舒芬太尼降低全身血管阻力的作用优于芬太尼，而且也能更好地抑制压力感受器的敏感性有关。
在重症先天性心脏病婴幼儿心脏手术中，舒芬太尼复合麻醉稳定血流动力学优于芬太尼复合麻醉[5]。
研究表明，复合其他麻醉药物诱导时舒芬太尼0.2 μg/Kg显著降低心血管插管反应至临床可接受的水平[6]，与本组对TOF矫治术患儿所选择剂量一致。
麻醉诱导过程应力求平稳，对TOF矫治术后患儿，麻醉过深或过浅都可能造成严重后果。
药量不足，过度应激，气道痉挛，加重肺动脉高压，加重病情。
药物过量，机体耐受性低，抑制交感张力及血管扩张导致严重低血压，甚至发生心搏骤停。
采用静脉缓慢、间断注射麻醉诱导，维持TOF矫治术后患儿麻醉诱导期间血压、心率稳定，避免操之过急而加重循环紊乱。
气管插管通气后本组病例中有1例窦性心动过速，分析与紧急情况下静脉注射氯胺酮-舒芬太尼作用时间尚不充分有关。
机械通气5 min后1例患儿出现了轻度低血压，因此应警惕并预防患儿机械通气后CO2排出综合征所致的低血压。
总之，TOF矫治术后行急诊二次气管插管的患儿心肺储备功能显著受损，氯胺酮-舒芬太尼复合静脉麻醉的同时给予表面麻醉，在保留自主呼吸下行二次气管插管具有一定的优势，血流动力学较稳定，可推荐为一种有效、安全的麻醉诱导方法。
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