膈肌超声评估
超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用评价
超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用评价[摘要]目的：分析超声膈肌功能评估，在重症COPD机械通气患者指导撤机当中的应用影响。
方法：研究样本为60例重症COPD机械通气撤机患者，在2021.03～2022.04研究时间段，依据撤机成功与否进行分组，对照组/30例（撤机失败）；实验组/30例（撤机成功）。
均开展超声膈肌功能评估，统计对比研究指标。
结果：相比较之对照组，实验组患者在不同时间内膈肌收缩速度、右侧膈肌位移指标当中，数据存在较大差异（P＜0.05）。
结论：在重症COPD机械通气患者撤机指导当中，应用超声膈肌功能评估办法，可指导患者进行有效撤机，提升撤机成功率。
同时，右侧膈肌位移大于1.14mm，膈肌收缩速度不超过1.46cm/s，可作为撤机指标。
[关键词]超声膈肌功能评估；重症COPD；机械通气；撤机机械通气在慢阻肺治疗当中具有重要影响，但患者在接受长期机械通气后，易引起多种并发症[1]。
而患者过早撤离呼吸机，易影响呼吸通畅水平及治疗效果，因此，对于重症慢阻肺机械通气患者而言，适宜撤机时间对自身治疗效果具有重要影响。
对此，本文在2021.03～2022.04研究时间段内，将本院就诊60例重症COPD机械通气撤机患者予以研究样本选取，着重探讨超声膈肌功能评估，在重症COPD机械通气患者指导撤机当中的应用影响，详情如下。
1研究对象和方法1.1研究对象采用分组对照方式，探讨膈肌功能评估实际应用价值，本院就诊60例重症COPD机械通气撤机患者予以研究样本选取，样本收录时间范围在2021.03～2022.04研究时间段内，依据撤机成功与否进行分组，纳入对照组的30例患者为撤机失败人员；纳入实验组的30例患者为撤机成功人员。
对照组纳入30例人员当中，男患者占比共计24例（24/30、80.00%），女患者占比共计6例（6/30、20.00%），年龄抽取范畴为60~85岁之间，平均值计算为（72.55±0.21）岁；实验组纳入30例人员当中，男患者占比共计25例（25/30、83.33%），女患者占比共计5例（5/30、16.67%），年龄抽取范畴为61~85岁之间，平均值计算为（72.67±0.18）岁，数组资料具有均衡值，P＞0.05。
超声膈肌检查在呼吸系统病人中的应用
超声膈肌检查在呼吸系统病人中的应用1. 应用背景呼吸系统疾病是常见的临床问题，包括肺部感染、肺癌、肺炎等。
膈肌是呼吸系统中至关重要的组织，它通过肺的扩张和收缩促进呼吸运动。
因此，对膈肌的可靠评估在呼吸系统疾病的诊断和治疗中至关重要。
传统上，膈肌评估主要依赖于放射线检查，如X线或CT扫描。
然而，这些方法辐射剂量较大，且不能在实时监测中提供动态信息。
超声膈肌检查的出现，为呼吸系统病人提供了一种非侵入性、无辐射的评估膈肌的方法。
它通过超声波的原理，能够准确地显示膈肌的位置、运动和厚度，还能评估膈肌的收缩功能和运动异常。
因此，超声膈肌检查在呼吸系统病人中的应用逐渐受到关注。
2. 应用过程2.1 仪器和设备准备超声膈肌检查需要准备一台超声机和相应的探头。
通常使用线性阵列探头或凸阵探头，频率在5-10 MHz之间。
此外，还需要准备一些消毒液和透明的超声凝胶。
2.2 病人准备超声膈肌检查是一种非侵入性检查，不需要特殊的病人准备。
但为了确保检查的准确性，病人需要保持较为放松和平静的状态，尽量不要进行大的呼吸动作。
2.3 检查步骤1.将病人置于仰卧位或半卧位，并确保膈肌检查区域暴露，可以腹部裸露或覆盖适当的巾布。
2.选择适当的超声探头，并在探头上涂抹透明的超声凝胶。
3.将探头轻轻放置在腹部中线，靠近胸骨下缘。
注意避开肋骨，以免产生伪影。
4.调整超声机的设置，选择适当的图像模式和增益参数，以获得清晰的腹部超声图像。
5.在超声图像上识别膈肌的位置，通常呈弧形，左侧膈肌稍高于右侧。
6.观察膈肌的运动，正常情况下，膈肌在吸气时向下运动，呼气时向上运动。
通过观察膈肌的运动和协调性，可以评估膈肌的收缩功能。
7.测量膈肌的厚度，通常选择在胸壁到腹腔之间的中部位置进行测量，可以选择多个测量点求平均值。
8.完成检查后，清洁超声探头，并将数据保存到超声机或相关的医学影像系统中。
3. 应用效果3.1 诊断呼吸系统疾病超声膈肌检查可以帮助医生对呼吸系统疾病进行准确的诊断。
膈肌超声评估
膈肌活动度
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膈肌运动范围
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膈肌活动度与脱机
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膈肌位移时间指数
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注意事项
• 膈肌的活动度受很多外在
因素影响
• 单纯依靠膈肌运动诊断膈
肌麻痹存在一定的假阳性 和假阴性的情况，结合膈 肌厚度的检查可以提高阳 性率
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膈肌功能不全的传统诊断
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膈肌功能不全的预防和治疗
向下移动 • D diaphragm 膈肌 • E Evaluation 评估
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膈肌厚度的检查
• 检查部位：膈肌的对合区
（Diaphragm Zone of Apposition），腋前线 7/8，8/9肋间，腋中线 8/9肋间
• 高频探头：5-15MHz，
分辨率0.1-0.2mm
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认识超声下的膈肌
重症超声膈肌功能评估
Critical Care Ultrasound for Diaphragm
中日友好医院SICU 王书鹏
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膈肌的解剖
中央腱 右侧穹顶 食管裂孔 主动脉裂孔
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肋骨 膈肌
左侧穹顶
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膈肌的生理
• 膈肌是最主要的吸
气肌
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膈肌功能不全的原因
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呼吸机相关性膈肌功能不全
• 作为ICU获得性肌无力的一部分 • 约20-30%的患者存在脱机困难，膈肌的无力和萎缩不
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Take Home Messages
高频探头➡侧胸壁➡膈肌厚度及变异率➡20% 低频探头➡肋弓下➡膈肌活动度➡1cm
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THANKS！
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膈肌超声[医学参照]
![膈肌超声[医学参照]](https://img.taocdn.com/s3/m/1ba862c3fab069dc502201fa.png)
膈肌超声正常值：（1）平静呼吸时膈肌厚度为0.19±0.04cm,膈肌移动度为1.4±0.4cm（2）用力吸气后厚度分数为 1.71±0.58cm,膈肌移动度为5.1±1.2cm影响因素：膈肌厚度、膈肌移动度存在显著性别差异身高、体重、BMI 影响膈肌厚度（显著正相关）身高、体重、年龄影响膈肌移动度（年龄呈负相关）膈肌厚度分数、移动度均与最大吸气压存在显著正相关, 示膈肌形态学参数与膈肌收缩功能有关。
测量方法：（1）超声测量膈肌厚度(Tdi):受试者取仰卧位,自主呼吸。
取线性高频探头置于右侧腋前线,探头垂直于胸壁8~9 肋间,可见膈肌对合区超声图像,若此位置看不到膈肌,探头可上移至7-8 肋间。
二维超声下见部分肝脏并在屏幕右侧显示肝脏边缘定位膈肌，取同一位置测量。
膈肌对合区图像由三层结缔组织组成 (见图一),即两侧高回声区(胸膜层、腹膜层)和中间混合型回声区(由无回声膈肌组织以及其内高回声的筋膜组成)，呼吸时此三层结构平行。
移动光标分别测量平静呼气末膈肌厚度(功能残气位,Tdi FRC)以及最大吸气末膈肌厚度 (用力肺活量位,Tdi FVC),测量三个呼吸循环的值,取平均值。
可计算膈肌厚度从平静呼气末向最大吸气末的变化,即TF= (Tdi FVC—Tdi FRC)/ Tdi FRC 。
（2）超声测量膈肌移动度(DM):受检者取仰卧位,自主呼吸。
取低频探头置于右侧锁骨中线，平行与第7-8肋间,探头取冠状位,垂直于膈肌头尾轴移动,二维超声下见胆囊界面后定位膈肌(见图2,单一高回声线),然后切换至B / M 模式,使取样线尽量与膈肌垂直,待膈肌运动平稳,图像清晰时进行数据测量(见图二)。
正常情况下,吸气时,膈肌朝尾端运动,靠近探头;呼气时,膈肌朝头端移动,远离探头。
改变吸气容量后定位并测量距离(平静呼吸位、最大吸气位)。
测量三个呼吸循环的值,并取平均值。
超声评估膈肌功能对机械通气撤机预测的新进展
超声评估膈肌功能对机械通气撤机预测的新进展2皖南医学院弋矶山医院重症医学科，安徽芜湖 2410003皖南医学院弋矶山医院护理部，安徽芜湖 241000摘要：膈肌是人体最主要的呼吸肌，应用机械通气(mechanicalventilation，MV）可导致呼吸机相关性膈肌功能障碍。
超声膈肌功能的监测，具有无创、便携性、床旁可重复操作性等优势，近几年已被临床广泛应用。
通过监测膈肌位移、膈肌厚度、膈肌增厚分数、膈肌收缩速度、膈肌位移-时间指数等指标对膈肌的结构和功能进行评估。
起到对患者进行机械控制通气的撤离以及结局的预测的作用，为机械通气患者提供可靠的撤机评估标准。
关键词：超声；膈肌；机械通气；撤机机械通气是重症监护病房（ICU）最重要的生命维持方法，在整个机械通气过程中，约40%-60%的时间在为撤机作准备[1]。
撤机失败过早会导致二次气管插管及机械通气反复应用等[2]，撤机延迟会导致呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性膈肌功能障碍及增加患者经济负担和病死率增加等[3]。
因此，选择一个合适的撤机时机很重要。
自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial，SBT）是判断能否成功撤机较为可靠的手段[4]，在自主呼吸试验(SBT)时膈肌需要参与做功,膈肌参与呼吸做功的增加利于患者撤机，因此，膈肌功能监测是预测脱机成败的关键因素之一，但是，仍有部分患者通过了SBT试验而最终撤机失败[5]。
膈肌是最主要的呼吸肌，膈肌功能障碍是导致撤机失败的最主要问题原因[6]。
传统的膈肌功能监测包括胸片、磁共振、跨膈压等，这些监测膈肌的工具具有辐射、有创、不利于床旁反复操作等缺点[2,7]。
因此,需要一种新的临床监测工具,既可以避免上述局限性前提下,又可直观的观察膈肌结构和功能。
随着科技的进步，超声监测膈肌功能以其具有无创、便携、床旁可反复操作性等优势点[2]，逐渐成为ICU中一项必备的床旁检查工具[1]，因此本文就超声膈肌对机械通气撤机评估的新进展进行综述。
膈肌导航标准
膈肌导航标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：膈肌导航标准是指在腹腔镜手术中使用腹腔导航技术来准确定位和辨识膈肌，并对其进行精准手术的一系列规范和标准。
随着腔镜技术的不断发展和普及，膈肌导航标准已成为腹腔镜手术中不可忽视的重要环节。
膈肌是腹腔和胸腔之间的重要分隔器官，定位精准、处理得当对手术效果至关重要。
膈肌导航标准的制定是为了规范腹腔镜手术中对膈肌的操作和处理，保证手术安全和效果的同时尽可能减少术后并发症的发生。
在制定膈肌导航标准时，应考虑到腹腔镜手术的特点和要求，结合膈肌的结构、功能及解剖位置等多方面因素，制定一套科学、合理的操作规范和处理标准。
膈肌导航标准的主要内容包括以下几个方面：1.膈肌的定位和识别：在进行腹腔镜手术时，首先要准确定位和识别膈肌的位置和形态。
膈肌是一块位于胸腔和腹腔之间的特殊肌肉组织，其位置相对固定，形态也有一定的规律。
通过合理的解剖切口和逐层逐步解剖的方法，可以清晰地看到膈肌的位置和形态，确保手术的准确性和精准性。
2.膈肌的保护和处理：在腹腔镜手术中，对膈肌的保护和处理至关重要。
膈肌是一个重要的生理和解剖结构，其受损或损伤可能引起呼吸困难、食管疾病等一系列并发症。
在手术中应尽量避免对膈肌的直接损伤，采取适当的保护措施，如使用膜覆盖或填塞物等，保证膈肌的完整性和功能。
3.膈肌的修复和重建：如果在手术中不慎造成膈肌损伤或缺损，应及时进行修复和重建。
对于小范围膈肌损伤，可以采用缝合或黏合等简单方法进行修复；对于较大范围的膈肌缺损，则需要进行膈肌重建手术，包括使用自体组织或人工膈肌修复材料等。
4.膈肌的功能评估和术后护理：术后应及时对膈肌的功能进行评估，包括呼吸功能、食管运动等。
针对不同情况和病情，制定个性化的术后护理方案，以促进患者的康复和恢复。
膈肌导航标准的制定和实施对提高腹腔镜手术的安全性和有效性具有重要意义。
遵循膈肌导航标准，可以减少手术风险和并发症的发生，提高手术的成功率和患者的生活质量。
呼吸危重症患者呼吸肌功能评估及康复实施策略
呼吸危重症患者呼吸肌功能脱机后康复阶段
▪ 接受机械通气的患者，撤机后仍然无力且疲劳，也会导致呼吸困 难和功能恢复受限。这种肌肉无力和功能受损，会延长住院时间， 导致住院费用的增加，还会损伤患者的生活质量和长期生存率。
▪ ICU患者除肌肉萎缩外，剩余肌纤维收缩功能也会存在障碍，应 用正性肌力药物，如β-肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇）、钙 离子增敏剂（如左西孟旦），可提高膈肌的收缩功能[13]。
总结
▪ 对于呼吸危重症患者，应常规监测呼吸肌功能，尽早采用呼吸肌功能锻 炼、早期活动、药物联合的方式，预防呼吸肌无力的发生。
呼吸危重症患者呼吸肌功能的评估
▪ 跨膈压测定是膈肌功能评估的金标准。对于难以掌握呼吸要领的患者，可以利 用电或磁刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩，记录跨膈压（Pdi），但该操作有创 且技术难度很高，目前临床应用还不广泛。膈肌张力时间指数（TTdi）和膈肌 耐受时间（Tlim）是呼吸肌耐力的主要评估指标。
呼吸危重症患者呼吸肌功能的评估
▪ 既往由于对呼吸肌功能的重视程度不足，膈肌功能障碍在ICU常规诊疗 中常无法识别，只有在患者撤机失败时才会显现出来，然而，对于呼吸 肌功能进行监测可以有效发现该问题，并可指导ICU患者的整个治疗过 程，改善患者预后。
▪ 患者气道压力和流量变化是目前评估呼吸肌力量的主要方法。对于危重 症患者，最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）可评估患者的整体 呼吸肌功能，并监测患者呼吸训练的效果，一般采用手持式压力装置或 呼吸机进行评估。MIP和MEP测量时需要患者有一定的配合[1]，镇静状 态、疼痛、焦虑等会影响结果的可靠性。
超声检查在膈肌功能评估及保护中的应用
超声检查在膈肌功能评估及保护中的应用发布时间：2022-06-04T11:50:40.517Z 来源：《医师在线》2021年12月24期作者：姜程勇[导读]姜程勇（无锡市惠山区康复医院；江苏无锡214181）【摘要】在人体的自主呼吸中，膈肌十分重要，若这一部分出现功能障碍，患者的呼吸功能会受到影响。
对于机械通气患者来说，会延迟其撤机时间，出现这一功能障碍之后，患者容易死亡，对于没有死亡的患者来说，会延长住院时间，因此临床十分重视患者膈肌功能的评估，尤其是重症患者。
近些年来，超声检查在临床上普遍应用，临床优势较为明显，受到患者认可，不管是在正常情况下，还是在病理情况下，均可以量化膈肌的特征，对其功能进行评估。
本文对膈肌功能评估以及保护中应用超声检查的相关内容进行了以下探讨和阐述。
【关键词】超声检查；膈肌功能评估；保护；应用在人体中，呼吸肌包括膈肌，对于重症患者来说，因为膈神经损伤，或者脑、脊髓损伤，或者因为机械通气等因素影响，患者会出现膈肌功能以及结构上的紊乱，导致患者死亡，死因是呼吸衰竭。
相关文献报道，对于重症病房的患者来说，若不存在膈肌功能障碍，死亡率不高，若存在膈肌功能障碍，死亡率在一半以上。
因此，评估患者膈肌功能，尤其是重症患者，十分必要。
在以前评估膈肌功能过程中可以应用多种方法，例如X线，例如MRI[1]，均不适用现在的评估，不仅其属于有创侵入性操作，而且不容易便携，操作步骤也不够简单，在ICU中应用受到一定限制，利用超声检查，没有侵入性，可以准确快速诊断患者病情，没有辐射，没有创伤，属于临床推荐常用的床旁检查手段，在日常管理危重患者过程中，应用超声检查，十分重要，尤其是检查患者肺部以及心脏。
针对膈肌进行超声检查，对于我国来说，起步较晚，利用超声检查可以对患者吸气以及呼气过程中的膈肌厚度以及变化进行量化，对人与呼吸机之间的同步性进行了解，鉴定膈肌做功能力，监测膈肌萎缩，预测呼吸机脱机结果，将膈肌保护性机械通气开展。
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如何使用超声检查膈肌
膈肌厚度测量 各时相内，膈肌厚度有随着病情加重而逐渐增厚的趋势 膈肌厚度差值（△d和△D）有随着病情加重而减小的趋势
肺部急重症超声--肺部疾病与膈肌功能超声
如何使用超声检查膈肌
• 利用M-mode超声影像 • 运动幅度 • 收缩速率
• 测量点在右侧肝窗膈肌
如何使用超声检查膈肌
测量标准 肺部重症超声：3.12±0.54mm 重症超声：0.22-0.28mm（多）
如何使用超声检查膈肌
不同呼吸相下膈肌厚度测量
膈肌厚度变化率：（T吸气末-T呼气末）/T呼气末 膈肌厚度及变化率正常值 厚度：0.22-0.28 厚度<2提示膈肌萎缩 厚度变化率：28-96% 何使用超声检查膈肌
选择探头
• 低频凸阵探头 • 右侧肝窗、左侧脾窗观察
• 低频凸阵探头 • 右侧肝窗
如何使用超声检查膈肌
选择模式
B-mode 灰阶亮度调制方 式来显示膈肌， 也是相当于膈肌 断层图像，可以 观察膈肌结构和 厚度。
如何使用超声检查膈肌
选择模式
M-mode 在固定的采样线 上，膈肌随时间 变化而发生纵向 运动的方法，可 以定量观察膈肌 运动的变化。
如何使用超声检查膈肌
选择位置
锁骨中线
7、8或8、9肋间 肋缘下肝窗
腋前线
7、8肋间 膈肌附着点 肋缘下脾窗
如何使用超声检查膈肌
膈肌厚度测量
探头位置：腋前线 7、8或8-9肋间隙； 探头选择：高频探 头（线阵探头、探 头朝向头侧）
如何使用超声检查膈肌
膈肌厚度测量
2D-mode
M-mode
如何使用超声检查膈肌
左侧膈肌
左侧肋缘下
左侧脾窗
如何使用超声检查膈肌
右侧膈肌
2D-mode
M-mode
如何使用超声检查膈肌
检查重点：膈肌功能评估 自主呼吸时膈肌厚度变化 自主呼吸时膈肌运动幅度变化 不同呼吸状态下膈肌功能变化 评估术使用膈肌起搏器前后的指标变化。
如何使用超声检查膈肌
膈肌厚度测量
膈肌影响上分三层 胸膜 腹膜 中间低回声层
膈肌活动度测量
平静呼吸时，膈肌移动度△m随病情严重程度的增加而逐渐增加 用力呼吸时，膈肌移动度△M随病情严重程度而减小 平静呼吸与用力呼吸的移动差值（△M-△m），随copd病情严重程度而变小。
肺部急重症超声--肺部疾病与膈肌功能超声
临床应用价值
有助于指导机械通气患者撤机 有助于对机械通气患者通气的管理 寻找呼吸障碍的原因 辅助诊断copd、评估严重程度 指导治疗、评估呼吸功能锻炼的作用
重症超声膈肌功能评估
Critical Care Ultrasound for Diaphragm
山大一院呼吸科 杨青龙
超声影像
➢ 从模拟信号到数字信号 ➢ 从二维到4D ➢ 从大器官到细微结构 ➢ 从台式机到床旁手持
器官评估
呼吸功能评估
膈肌的解剖和功能
由中央腱膜和外围呼吸肌肉组成 膈肌是最主要的呼吸肌