膈肌超声的应用
膈肌超声联合25(OH)D_(3)和NT-proBNP检测在老年COPD机械通气撤机结局中的预测价值
膈肌超声联合25(OH)D_(3)和NT-proBNP检测在老年COPD机械通气撤机结局中的预测价值周金红;付左骏;刘丹;王嘉琪;刘庆华【期刊名称】《医药前沿》【年(卷),期】2024(14)16【摘要】目的:探讨膈肌超声联合25-羟维生素D_(3)[25(OH)D_(3)]、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测在老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气撤机结局中的预测价值。
方法:选取2022年7月—2023年6月在温州医科大学附属衢州医院ICU行机械通气的128例COPD患者,首次开始自主呼吸测试(SBT)当天进行实验室检查,SBT时通过超声检查测量膈肌位移(De)、呼气末膈肌厚度(DTee)、膈肌增厚率(DTF),根据首次撤机结局分为撤机成功组97例和撤机失败组31例,比较两组临床资料、膈肌超声指标、25(OH)D_(3)、NT-proBNP水平,采用Logistic回归分析撤机结局的影响因素,采用受试者工作特征(ROC)曲线分析膈肌超声指标和实验室指标预测撤机结局的价值。
结果:撤机失败组患者机械通气时间、急性生理与慢性健康(APACHeⅡ)评分、浅快呼吸指数(RSBI)、C反应蛋白(CRP)、NT-proBNP水平高于撤机成功组,De、DTee、DTF、25(OH)D_(3)低于撤机成功组,差异有统计学意义(P<0.05);机械通气时间、RSBI、APACHeⅡ评分、De、DTF、25(OH)D_(3)、NT-proBNP是影响机械通气撤机结局的主要因素,差异有统计学意义(P<0.05)。
De、DTF、25(OH)D_(3)、NT-proBNP以及联合应用预测机械通气患者撤机结局的AUC为0.737、0.713、0.727、0.661、0.845,联合应用的AUC 大于其他单一指标,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:De、DTF、25(OH)D_(3)、NT-proBNP对COPD机械通气撤机结局有良好的预测价值,联合应用预测撤机结局更准确,可用于指导临床撤机。
超声膈肌检查在呼吸系统病人中的应用
超声膈肌检查在呼吸系统病人中的应用1. 应用背景呼吸系统疾病是常见的临床问题，包括肺部感染、肺癌、肺炎等。
膈肌是呼吸系统中至关重要的组织，它通过肺的扩张和收缩促进呼吸运动。
因此，对膈肌的可靠评估在呼吸系统疾病的诊断和治疗中至关重要。
传统上，膈肌评估主要依赖于放射线检查，如X线或CT扫描。
然而，这些方法辐射剂量较大，且不能在实时监测中提供动态信息。
超声膈肌检查的出现，为呼吸系统病人提供了一种非侵入性、无辐射的评估膈肌的方法。
它通过超声波的原理，能够准确地显示膈肌的位置、运动和厚度，还能评估膈肌的收缩功能和运动异常。
因此，超声膈肌检查在呼吸系统病人中的应用逐渐受到关注。
2. 应用过程2.1 仪器和设备准备超声膈肌检查需要准备一台超声机和相应的探头。
通常使用线性阵列探头或凸阵探头，频率在5-10 MHz之间。
此外，还需要准备一些消毒液和透明的超声凝胶。
2.2 病人准备超声膈肌检查是一种非侵入性检查，不需要特殊的病人准备。
但为了确保检查的准确性，病人需要保持较为放松和平静的状态，尽量不要进行大的呼吸动作。
2.3 检查步骤1.将病人置于仰卧位或半卧位，并确保膈肌检查区域暴露，可以腹部裸露或覆盖适当的巾布。
2.选择适当的超声探头，并在探头上涂抹透明的超声凝胶。
3.将探头轻轻放置在腹部中线，靠近胸骨下缘。
注意避开肋骨，以免产生伪影。
4.调整超声机的设置，选择适当的图像模式和增益参数，以获得清晰的腹部超声图像。
5.在超声图像上识别膈肌的位置，通常呈弧形，左侧膈肌稍高于右侧。
6.观察膈肌的运动，正常情况下，膈肌在吸气时向下运动，呼气时向上运动。
通过观察膈肌的运动和协调性，可以评估膈肌的收缩功能。
7.测量膈肌的厚度，通常选择在胸壁到腹腔之间的中部位置进行测量，可以选择多个测量点求平均值。
8.完成检查后，清洁超声探头，并将数据保存到超声机或相关的医学影像系统中。
3. 应用效果3.1 诊断呼吸系统疾病超声膈肌检查可以帮助医生对呼吸系统疾病进行准确的诊断。
呼吸机相关性膈肌功能障碍
膈肌本身的特性：膈肌极易发生废用性萎缩。研究发现膈肌发生废用性萎缩的速度 是其他骨骼肌的8倍
其他因素：脓毒症、药物（glucocorticoid;NMBA）、休克、低氧血症等
物理治疗-膈神经刺激
磁刺激
电刺激
能减少膈肌废用性萎缩、 提高运动机能，另一方面 刺激膈神经末梢释放神经 递质、神经营养因子等来 营养膈肌纤维蛋白有关
1、eynolds SC，et a1．Mitigation of Ventilator—induced Diaphragm
Atrophy by Transvenous Phrenic Nerve Stimulation[J]．Am J Respir Crit Care Med，2017，195(3)：339—348．DOI：10．1 164／ rccm．201502_03630C． 2、ankowski RT，et a1．Intraoperative hemidiaphragm electrical
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膈肌保护通气机械通气模式选择：其他通气模式
●比例辅助性通气(PAV)：吸气时，呼吸机给患者提供吸气气道压成比例的 辅助压力，而不控制其他呼吸参数（潮气量、吸/呼比等） ●气道压力释放通气（APRV）：患者在较高的CPAP水平上自主呼吸，气道压 力间断、短暂的释放到另一较低的压力水平。 ●适应性支持通气（ASV） ●呼气末正压（PEEP）的作用：较高的PEEP可减少与呼气制动相关的隔肌偏 心收缩活动。必须在开始通气后的24至48小时内实施。
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膈肌功能障碍诊断--X线胸片
敏感性90%，特异性44%
膈肌超声[医学参照]
![膈肌超声[医学参照]](https://img.taocdn.com/s3/m/1ba862c3fab069dc502201fa.png)
膈肌超声正常值：（1）平静呼吸时膈肌厚度为0.19±0.04cm,膈肌移动度为1.4±0.4cm（2）用力吸气后厚度分数为 1.71±0.58cm,膈肌移动度为5.1±1.2cm影响因素：膈肌厚度、膈肌移动度存在显著性别差异身高、体重、BMI 影响膈肌厚度（显著正相关）身高、体重、年龄影响膈肌移动度（年龄呈负相关）膈肌厚度分数、移动度均与最大吸气压存在显著正相关, 示膈肌形态学参数与膈肌收缩功能有关。
测量方法：（1）超声测量膈肌厚度(Tdi):受试者取仰卧位,自主呼吸。
取线性高频探头置于右侧腋前线,探头垂直于胸壁8~9 肋间,可见膈肌对合区超声图像,若此位置看不到膈肌,探头可上移至7-8 肋间。
二维超声下见部分肝脏并在屏幕右侧显示肝脏边缘定位膈肌，取同一位置测量。
膈肌对合区图像由三层结缔组织组成 (见图一),即两侧高回声区(胸膜层、腹膜层)和中间混合型回声区(由无回声膈肌组织以及其内高回声的筋膜组成)，呼吸时此三层结构平行。
移动光标分别测量平静呼气末膈肌厚度(功能残气位,Tdi FRC)以及最大吸气末膈肌厚度 (用力肺活量位,Tdi FVC),测量三个呼吸循环的值,取平均值。
可计算膈肌厚度从平静呼气末向最大吸气末的变化,即TF= (Tdi FVC—Tdi FRC)/ Tdi FRC 。
（2）超声测量膈肌移动度(DM):受检者取仰卧位,自主呼吸。
取低频探头置于右侧锁骨中线，平行与第7-8肋间,探头取冠状位,垂直于膈肌头尾轴移动,二维超声下见胆囊界面后定位膈肌(见图2,单一高回声线),然后切换至B / M 模式,使取样线尽量与膈肌垂直,待膈肌运动平稳,图像清晰时进行数据测量(见图二)。
正常情况下,吸气时,膈肌朝尾端运动,靠近探头;呼气时,膈肌朝头端移动,远离探头。
改变吸气容量后定位并测量距离(平静呼吸位、最大吸气位)。
测量三个呼吸循环的值,并取平均值。
超声评估膈肌功能对机械通气撤机预测的新进展
超声评估膈肌功能对机械通气撤机预测的新进展2皖南医学院弋矶山医院重症医学科，安徽芜湖 2410003皖南医学院弋矶山医院护理部，安徽芜湖 241000摘要：膈肌是人体最主要的呼吸肌，应用机械通气(mechanicalventilation，MV）可导致呼吸机相关性膈肌功能障碍。
超声膈肌功能的监测，具有无创、便携性、床旁可重复操作性等优势，近几年已被临床广泛应用。
通过监测膈肌位移、膈肌厚度、膈肌增厚分数、膈肌收缩速度、膈肌位移-时间指数等指标对膈肌的结构和功能进行评估。
起到对患者进行机械控制通气的撤离以及结局的预测的作用，为机械通气患者提供可靠的撤机评估标准。
关键词：超声；膈肌；机械通气；撤机机械通气是重症监护病房（ICU）最重要的生命维持方法，在整个机械通气过程中，约40%-60%的时间在为撤机作准备[1]。
撤机失败过早会导致二次气管插管及机械通气反复应用等[2]，撤机延迟会导致呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性膈肌功能障碍及增加患者经济负担和病死率增加等[3]。
因此，选择一个合适的撤机时机很重要。
自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial，SBT）是判断能否成功撤机较为可靠的手段[4]，在自主呼吸试验(SBT)时膈肌需要参与做功,膈肌参与呼吸做功的增加利于患者撤机，因此，膈肌功能监测是预测脱机成败的关键因素之一，但是，仍有部分患者通过了SBT试验而最终撤机失败[5]。
膈肌是最主要的呼吸肌，膈肌功能障碍是导致撤机失败的最主要问题原因[6]。
传统的膈肌功能监测包括胸片、磁共振、跨膈压等，这些监测膈肌的工具具有辐射、有创、不利于床旁反复操作等缺点[2,7]。
因此,需要一种新的临床监测工具,既可以避免上述局限性前提下,又可直观的观察膈肌结构和功能。
随着科技的进步，超声监测膈肌功能以其具有无创、便携、床旁可反复操作性等优势点[2]，逐渐成为ICU中一项必备的床旁检查工具[1]，因此本文就超声膈肌对机械通气撤机评估的新进展进行综述。
呼吸危重症患者呼吸肌功能评估及康复实施策略
呼吸危重症患者呼吸肌功能脱机后康复阶段
▪ 接受机械通气的患者，撤机后仍然无力且疲劳，也会导致呼吸困 难和功能恢复受限。这种肌肉无力和功能受损，会延长住院时间， 导致住院费用的增加，还会损伤患者的生活质量和长期生存率。
▪ ICU患者除肌肉萎缩外，剩余肌纤维收缩功能也会存在障碍，应 用正性肌力药物，如β-肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇）、钙 离子增敏剂（如左西孟旦），可提高膈肌的收缩功能[13]。
总结
▪ 对于呼吸危重症患者，应常规监测呼吸肌功能，尽早采用呼吸肌功能锻 炼、早期活动、药物联合的方式，预防呼吸肌无力的发生。
呼吸危重症患者呼吸肌功能的评估
▪ 跨膈压测定是膈肌功能评估的金标准。对于难以掌握呼吸要领的患者，可以利 用电或磁刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩，记录跨膈压（Pdi），但该操作有创 且技术难度很高，目前临床应用还不广泛。膈肌张力时间指数（TTdi）和膈肌 耐受时间（Tlim）是呼吸肌耐力的主要评估指标。
呼吸危重症患者呼吸肌功能的评估
▪ 既往由于对呼吸肌功能的重视程度不足，膈肌功能障碍在ICU常规诊疗 中常无法识别，只有在患者撤机失败时才会显现出来，然而，对于呼吸 肌功能进行监测可以有效发现该问题，并可指导ICU患者的整个治疗过 程，改善患者预后。
▪ 患者气道压力和流量变化是目前评估呼吸肌力量的主要方法。对于危重 症患者，最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）可评估患者的整体 呼吸肌功能，并监测患者呼吸训练的效果，一般采用手持式压力装置或 呼吸机进行评估。MIP和MEP测量时需要患者有一定的配合[1]，镇静状 态、疼痛、焦虑等会影响结果的可靠性。
超声检查在膈肌功能评估及保护中的应用
超声检查在膈肌功能评估及保护中的应用发布时间：2022-06-04T11:50:40.517Z 来源：《医师在线》2021年12月24期作者：姜程勇[导读]姜程勇（无锡市惠山区康复医院；江苏无锡214181）【摘要】在人体的自主呼吸中，膈肌十分重要，若这一部分出现功能障碍，患者的呼吸功能会受到影响。
对于机械通气患者来说，会延迟其撤机时间，出现这一功能障碍之后，患者容易死亡，对于没有死亡的患者来说，会延长住院时间，因此临床十分重视患者膈肌功能的评估，尤其是重症患者。
近些年来，超声检查在临床上普遍应用，临床优势较为明显，受到患者认可，不管是在正常情况下，还是在病理情况下，均可以量化膈肌的特征，对其功能进行评估。
本文对膈肌功能评估以及保护中应用超声检查的相关内容进行了以下探讨和阐述。
【关键词】超声检查；膈肌功能评估；保护；应用在人体中，呼吸肌包括膈肌，对于重症患者来说，因为膈神经损伤，或者脑、脊髓损伤，或者因为机械通气等因素影响，患者会出现膈肌功能以及结构上的紊乱，导致患者死亡，死因是呼吸衰竭。
相关文献报道，对于重症病房的患者来说，若不存在膈肌功能障碍，死亡率不高，若存在膈肌功能障碍，死亡率在一半以上。
因此，评估患者膈肌功能，尤其是重症患者，十分必要。
在以前评估膈肌功能过程中可以应用多种方法，例如X线，例如MRI[1]，均不适用现在的评估，不仅其属于有创侵入性操作，而且不容易便携，操作步骤也不够简单，在ICU中应用受到一定限制，利用超声检查，没有侵入性，可以准确快速诊断患者病情，没有辐射，没有创伤，属于临床推荐常用的床旁检查手段，在日常管理危重患者过程中，应用超声检查，十分重要，尤其是检查患者肺部以及心脏。
针对膈肌进行超声检查，对于我国来说，起步较晚，利用超声检查可以对患者吸气以及呼气过程中的膈肌厚度以及变化进行量化，对人与呼吸机之间的同步性进行了解，鉴定膈肌做功能力，监测膈肌萎缩，预测呼吸机脱机结果，将膈肌保护性机械通气开展。
膈肌超声应用
膈肌疝：膈肌出现缺损，可能导致腹腔内脏器进入胸腔，可能与外伤、先天性发育异常等有关
2
膈肌超声在疾病诊断中的应用
膈肌病变诊断
1
膈肌病变类型：包括膈肌麻痹、膈肌撕裂、膈肌肿瘤等
2
超声检查方法：包括二维超声、多普勒超声、超声造影等
3
诊断标准：根据病变的形态、位置、血流信号等特征进行诊断
4
诊断价值：超声检查具有无创、实时、准确的特点，对膈肌病变的诊断具有重要价值
膈肌功能评估的方法：超声检查、呼吸功能测试、肌电图等
膈肌功能评估在疾病治疗中的应用：评估膈肌功能有助于制定更精确的治疗方案，提高治疗效果
膈肌功能训练
膈肌功能训练的目的：提高膈肌功能，改善呼吸和运动能力
膈肌功能训练的方法：包括呼吸训练、膈肌按摩、膈肌收缩训练等
膈肌功能训练的效果：改善呼吸困难、提高运动能力、改善生活质量
04
膈肌疾病预后：根据膈肌疾病的类型和程度，预测疾病的预后和治疗效果
膈肌手术研究
膈肌手术类型：包括膈肌修补术、膈肌成形术、膈肌切除术等
手术目的：改善膈肌功能，提高患者生活质量
手术效果：提高手术成功率，降低并发症发生率
手术方法：采用超声引导，提高手术精确度，减少手术创伤
谢谢
02
检查角度：选择适当的检查角度，以便更好地观察膈肌的运动情况。
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检查时间：根据患者的具体情况，选择合适的检查时间，以便更好地观察膈肌的运动情况。
检查结果分析
正常膈肌：膈肌厚度、形态、运动正常
膈肌增厚：膈肌厚度增加，可能与炎症、肿瘤、纤维化等有关
膈肌运动异常：膈肌运动受限或增强，可能与神经肌肉疾病、呼吸系统疾病等有关
膈肌运动：呼吸运动、消化运动等
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膈肌功能
评价方法
膈肌超声膈肌超声膈肌超声膈肌超声膈肌超声
膈肌超声
膈肌功能不全原因
膈肌功能不全原因
膈肌功能不全原因
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膈肌功能不全原因
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膈肌超声的 应用
副标题
前言
▪ 膈肌是重要呼吸肌，通常可以通过胸片、CT、超声、跨膈压和肺 功能等方法评估膈肌功能，床旁膈肌超声可快速无创评估膈肌情 况，已广泛应用于ICU患者的呼吸管理，可识别icu患者呼吸机相关 膈肌功能障碍，亦可在围术期协助我们快速判断神经阻滞以及手 术操作导致的膈肌麻痹。
膈肌形态