临床药师用药干预记录单
临床药师工作记录表应用
随着医院药学工作模式和服务职能的改变, 以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出, 临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作,确保药物使用的安全性、有效性和经济性, 已成为医院药学的一项重要内容。
但目前这项工作仍处于探索阶段, 临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。
上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中, 根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式, 在实际应用过程中,对临床药学工作有很大的促进作用, 现介绍如下。
1各类文档记录1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息, 以及需要解决的问题。
一般采用活页形式的记录本, 方便查房时以手持方式正反面书写,大小以能装入白大衣口袋为宜, 以便随时进行其他操作。
查房日志一般以日期为顺序, 记录各床号病人的基本情况, 是查房工作的原始记录。
记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节, 如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。
原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。
另外, 在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析, 即临床思维, 以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题, 这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。
查房日志是临床药师开展工作的基础, 有快捷、及时的特点, 在查房日志的基础上, 可以建立其他标准化文档。
1.2药历药历是以查房日志为基础, 针对某一个具体的病例, 以治疗时间为顺序, 以药学服务为中一份临床药学工作文件。
它不是病历的重复书写, 体现药师工作特色是药历书写的主线[1], 完整地写于后期的学习和总结。
临床药师日常工作记录表
临床药师日常工作记录表
日期
时间
病区/科室
患者
姓名
临床药学服务内容
备注（如药物调整、特殊观察等）
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
例如：内科病区
XX
审核处方、药物咨询、ADR监测等
例如：调整剂量、监测肾功能等
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
例如：外科病区
XX
患者用药教育、药物治疗计划制定等
例如：关注药物相互作用、副作用
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
心血管科
XX
药物剂量调整、治疗效果评估
调整降压药物剂量，关注血压变化
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
呼吸科
XX
药物不良反应评估、患者教育
注意患者对抗生素的过敏反应风险
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
内分泌科
XX
消化科
XX
肝功能评估、抗病毒药物治疗监控
关注肝功能异常的迹象
填表说明：
1、日期：填写服务提供的具体日期。
2、时间：记录药师在病区或科室的具体服务时间。
3、病区/科室：记录药师服务的具体病区或科室名称。
4、患者姓名：记录接受服务的患者姓服务内容：详细记录药师提供的临床药学服务，如药物治疗监测、药物调整建议、药物不良反应监测和预防、患者用药指导等。
胰岛素治疗监控、血糖控制建议
调整胰岛素注射时间和剂量
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
神经内科
XX
抗癫痫药物治疗方案优化、用药指导
临床用药干预记录单
临床用药干预记录单病例基本信息：病历号：XXXXX姓名：XXX性别：X年龄：XX岁入院日期：XXXX-XX-XX出院日期：XXXX-XX-XX干预时间：开始日期：XXXX-XX-XX结束日期：XXXX-XX-XX干预药物：上市药品名称：XXXXX通用名称：XXXXX剂量：XXXXX给药途径：XXXXX用药频次：XXXXX干预原因：XXXXX（例如：药物相互作用、药物副作用、治疗效果不明显等）干预过程：1.干预目标：在开展干预前，明确干预的目标。
例如，优化药物治疗方案，提高药物疗效，减少不良反应等。
2.干预方案：根据患者的具体情况和给药原则，制定个体化的干预方案。
例如调整剂量、更改给药途径、调整用药频次等。
确保干预方案符合患者的用药需要。
3.干预执行：在干预过程中，需要逐步执行干预方案。
要确保干预过程中的药物使用安全和有效，遵循合理用药原则。
4.干预效果：对干预方案的效果进行评估和记录。
根据患者的药物反应和观察结果，判断干预的效果。
例如，症状减轻、不良反应减少、治疗效果改善等。
5.干预总结：对整个干预过程进行总结和评估，总结干预的经验和教训。
反思干预过程中的不足和改进措施，为后续的干预提供参考。
6.干预方案调整：根据干预效果和患者的临床变化，调整干预方案。
例如增加或减少剂量，调整给药途径等。
确保干预后的用药更加合理和有效。
干预评估：在干预过程中，对患者的用药进行评估和记录。
主要包括以下内容：1.用药效果：记录用药后的病情变化和症状缓解情况。
例如，疼痛减轻、呼吸困难改善等。
2.不良反应：记录患者用药后出现的不良反应。
例如，恶心、呕吐、头痛等。
并对不良反应的严重程度进行评估。
3.实验室指标：记录患者用药后的相关实验室指标变化。
例如，血糖、血压、肝功能、肾功能等。
4.治疗效果：根据患者的病情和临床指标，评估治疗效果。
例如，病情好转、病情稳定等。
5.患者反馈：记录患者对药物使用的反馈意见。
例如是否有不适感、副作用等。
1.临床药师用药建议记录单
药师
建议
患者女性77岁，变应性肺曲霉病，使用伏立康唑，目前肝酶ALT:147U/L，AST 185 U/L，已更换为伊曲康唑抗曲霉菌治疗，建议：继续目前抗感染治疗，动态监测患者肝酶指标，并进行保肝治疗。
医师意见
是否认可药师上述建议？（请打勾）
临床药师用药建议记录单
药师姓名：填写时间：
病人姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
患者病情及用药
方案简介
患者2年前受凉后出现间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，咳黄白粘痰，痰液粘稠不易咳出，胸闷、气喘活动后加重，发现“变应性支气管肺曲霉病(ABPA)”病史4月，给予“伊曲康唑胶囊0.2g bid”治疗，入院期间检查肝功示ALT:147U/L，AST 185 U/L
是√否
医师签名：
临床药学专家用药干预记录表
临床药学专家用药干预记录表
概述
本文档旨在记录临床药学专家的用药干预情况，以提供参考和记录。
通过记录用药干预信息，可以实现对患者用药情况的监测和评估，并为临床用药决策提供依据。
用药干预记录
以下为临床药学专家用药干预记录表的示例，请根据实际情况进行填写。
注意事项
请在记录用药干预时，尽量详尽地描述干预措施、干预理由和干预后效果，以便后续分析和评估。
同时，需要确保记录的准确性和真实性，避免引用未经确认的内容。
结论
临床药学专家用药干预记录表是一种记录用药干预信息的有益工具，对于优化患者的用药管理，提高治疗效果具有重要作用。
通过使用该记录表，临床药学专家能够更好地了解患者用药情况并进行针对性的干预，以达到更好的治疗效果。
临床药师处方医嘱干预沟通记录
临床药师处方医嘱干预沟通记录日期：2024年10月15日时间：上午10点地点：医院门诊参与人员：-医生A-临床药师B事件描述：患者张，55岁，男性，前来门诊就诊。
主诉胃疼、恶心、呕吐，持续两天。
病史：高血压、糖尿病。
医生A诊断患者为急性胃炎，并开具了以下处方：-利巴胶囊，口服，每日3次，每次1粒，共10天。
-抑酸片，口服，每日1次，每次2片，共10天。
医生A将处方递交给临床药师B，希望B能够对处方进行评估和干预。
临床药师B对处方进行了评估，并意识到处方存在以下问题：1.药物重复：利巴胶囊和抑酸片可能存在药物重复的情况。
利巴胶囊是治疗急性胃炎的药物，而抑酸片则是治疗胃酸过多的药物。
根据患者的主诉，可能是由胃酸过多引起的急性胃炎，因此，同时使用这两种药物可能造成药物重复。
2.糖尿病的考虑：患者有糖尿病的病史，而抑酸片可能会导致血糖升高，应该慎用。
此外，药物之间可能存在相互作用，可能对糖尿病患者的血糖控制产生影响。
3.药物疗程和用量的指导：处方中的药物疗程和用量未明确指明，临床药师需要与医生沟通明确用药时间和用量。
临床药师B与医生A进行了沟通，共同讨论了上述问题，并提出了以下建议：1.检查血糖水平：药师建议在给定抑酸片之前，先进行血糖检查，以评估患者的糖尿病控制情况。
如果血糖控制良好，可以考虑使用抑酸片。
2.调整处方：药师建议停止抑酸片的使用，因为患者主要症状为急性胃炎，抑酸片对此症状的治疗作用不明显。
另外，药师还提到利巴胶囊的用量未明确，建议明确用法用量（如每日3次，每次1粒）。
3.症状控制的建议：药师建议通过非药物治疗来缓解患者的急性胃炎症状，如适当饮食控制和调整饮食习惯，避免辛辣食物和油腻食物。
最后，医生A接受了临床药师B的干预建议，并表示会按照建议进行调整处方，并重新评估患者病情。
医生A也感谢临床药师B的专业意见和帮助，认为这次沟通增进了双方的合作和患者的临床疗效。
总结：临床药师在处方医嘱干预沟通中发挥了重要的作用，帮助医生避免了药物重复和潜在的药物相互作用问题。
临床药师对临床不合理用药的药学干预效果评价
临床药师对临床不合理用药的药学干预效果评价目的探讨临床药师在临床不合理用药中进行药学干预的作用，提高用药的合理性和安全性，保证用药效果。
方法记录本院2013年5月～2016年5月在妇科、骨科、儿科神经科、肿瘤科经临床药师药学干预后1000份病历的用药情况，与之前临床药师未进行药学干预的1000份病历用药情况进行对比，分析临床药师药学干预对降低不合理用药的作用。
结果干预后的临床不合理用药率明显低于干预前，各组数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论临床药师对临床不合理用药采取药学干预可以提高合理用药率，提高了用药的安全性，保证了用药效果。
Abstract：Objective To explore the role of clinical pharmacists in the clinical irrational drug use in the pharmaceutical intervention，to improve the rationality and safety of medication，to ensure the effectiveness of drug use. Methods The records of the hospital in May 2013 May ～2016 in gynecology，pediatric department of orthopedics，neurology，oncology clinical pharmacists intervention after 1000 cases of medication，compared with before treatment 1000 cases of clinical pharmacists without pharmaceutical intervention，analysis to reduce the unreasonable use of clinical pharmacists pharmaceutical intervention effect. Results The clinical irrational utilization rate of the intervention was significantly lower than that before the intervention，the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Clinical pharmacists can improve the rational drug use rate，improve the safety of medication，and ensure the effectiveness of drug use.Key words：Clinical pharmacist；Clinical irrational drug use；Pharmaceutical intervention；Medication safety；Drug effect近年来，制药厂家逐渐增多，零售药店、私人药店如雨后春笋持续增多，导致不合理用药现象越来越严重。
临床药剂师用药干预记录表
临床药剂师用药干预记录表
介绍
本文档是用于记录临床药剂师对患者用药进行干预的记录表。
通过记录干预的细节和结果，可以提供对患者用药情况的有效管理
和跟踪。
干预记录信息
以下是需要记录的干预信息：
- 患者信息：包括患者姓名、年龄、性别等基本信息。
- 干预日期：记录干预的具体日期。
- 干预内容：详细描述药剂师进行的干预措施和建议。
- 干预结果：描述干预后患者用药情况的变化和效果。
- 干预评估：对干预结果进行评估和分析，包括干预是否成功、是否需要进一步调整等。
- 开药医生：记录负责患者开药的医生姓名。
- 药物信息：记录被干预的药物名称、剂量、用法等相关信息。
使用方法
以下是使用该记录表的步骤：
1. 填写患者信息：在表格中填写患者的基本信息，确保准确无误。
2. 记录干预信息：在每次药剂师进行干预时，填写干预日期、干预内容和干预结果等信息。
3. 进行评估和分析：根据干预结果，进行评估和分析，判断干预是否成功或需要进一步调整。
4. 记录开药医生和药物信息：填写负责开药的医生姓名，同时记录被干预的药物名称、剂量、用法等信息。
注意事项
在使用本记录表时，需要注意以下事项：
- 确保填写信息的准确性和完整性。
- 实时更新记录，保持对患者用药情况的跟踪和管理。
- 记录干预的细节，方便后续对干预结果进行评估和分析。
以上是临床药剂师用药干预记录表的简要介绍和使用方法。
通过使用该记录表，可以提高对患者用药情况的管理和干预效果的评估。