疑难病例
疑难、危重病例讨论及报告制度
疑难、危重病例讨论及报告制度一、引言疑难、危重病例讨论及报告制度是医疗机构对患者进行救治、提高医疗质量的重要手段。
通过组织专家对疑难、危重病例进行讨论，可以充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更加精准、高效的诊疗方案。
本制度旨在规范疑难、危重病例的讨论和报告流程，确保患者得到及时、有效的救治。
二、疑难、危重病例的定义及范围1. 疑难病例：指诊断不明、病情复杂、治疗难度大的病例。
2. 危重病例：指病情危重，生命体征不稳定，随时可能发生生命危险的病例。
3. 疑难、危重病例的范围：（1）罕见病、罕见症状、罕见并发症的病例。
（2）多器官功能衰竭、严重感染、严重创伤等病情危重的病例。
（3）诊断不明，经多次会诊仍不能明确诊断的病例。
（4）治疗难度大，疗效不佳，需要特殊治疗的病例。
三、疑难、危重病例讨论的组织与实施1. 讨论组织：（1）成立疑难、危重病例讨论小组，由相关科室主任、主治医师、护士长组成。
（2）讨论小组每月至少组织一次疑难、危重病例讨论会。
（3）讨论会邀请相关科室专家、护士、技师等参加。
2. 讨论流程：（1）病例筛选：各科室将符合疑难、危重病例定义的病例提交给讨论小组。
（2）病例病例报告人详细汇报病例的病史、诊断、治疗经过及目前状况。
（3）讨论：参会人员针对病例提出疑问、分析原因、探讨治疗方案。
（4）总结：讨论小组对病例进行总结，形成讨论意见。
（5）反馈：将讨论意见反馈给病例所在科室，指导后续治疗。
3. 讨论要求：（1）讨论会应充分发扬民主，鼓励参会人员积极发言。
（2）讨论内容应真实、客观、全面，避免主观臆断。
（3）讨论会应做好记录，包括病例报告、讨论内容、讨论意见等。
四、疑难、危重病例报告制度1. 报告对象：各科室发现的疑难、危重病例。
2. 报告流程：（1）病例所在科室应及时向讨论小组报告病例。
（2）讨论小组对报告的病例进行审核，确定是否纳入讨论。
（3）纳入讨论的病例，按照讨论流程进行讨论。
（4）讨论结束后，讨论小组将讨论意见反馈给病例所在科室。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
疑难病例讨论分析总结
完善检查手段
引进先进的医疗设备和技 术，提高疾病的检出率和 诊断准确性。
强化医生培训
组织专题讲座、研讨会等 ，提高医生对疑难病例的 认识和处理能力。
针对医疗体系改进的建议和思考
加强医疗资源整合
优化医疗资源分布，促进 优质医疗资源下沉，减少 地区间的诊疗水平差距。
健全转诊制度
建立有效的转诊机制，确 保患者能够在不同医疗机 构间顺畅转诊，得到及时 、准确的治疗。
持续交流
鼓励大家在今后的工作中，保持持续的交流和合作，共同 分享经验和知识，为提升医疗行业的整体水平贡献力量。
THANKS
感谢观看
治疗方案争议
疑难病例的治疗方案往往缺乏统一意见。不同专家可能根据各自经验和理解， 提出不同的治疗方案。这使得患者和医生在选择治疗方案时面临诸多困惑。
未来可能的研究方向与挑战
多学科联合研究
针对疑难病例，未来研究需要多学科联合攻关，包括遗传学 、免疫学、药理学等领域。通过跨学科合作，有望揭示疾病 的本质，并找到更有效的治疗方法。
致谢贡献
感谢各位在讨论过程中的精彩发言和专业分享， 您们的贡献对于疑难病例的解决具有不可替代的 价值。
激发继续深入研究与学习的热情和目标
深入研究
本次讨论分析的疑难病例，还有很多需要进一步探索和研 究的医学问题，希望大家能够继续深入研究，为医学科学 做出更大贡献。
学习目标
通过本次讨论，希望大家能够设定更高的学习目标，不断 提升自己的专业素养和综合能力，为更好地解决疑难病例 做好准备。
生物标志物研究
针对疑难病例，生物标志物的研究也取得了重要进展。通过寻找疾病特异性的生物标志物，有 助于实现早期诊断和个性化治疗方案。
针对该病例的学术讨论与争议
疑难病例讨论自查及整改措施
疑难病例讨论自查及整改措施疾病是人类健康的敌人，而疑难病例更是医学界的难题。
在医疗实践中，疑难病例的出现常常使医护人员束手无策。
为了提高疑难病例的解决能力，自查和整改措施成为必不可少的环节。
本文将探讨疑难病例自查的重要性，并提出一些有效的整改措施。
一、疑难病例自查的重要性疑难病例自查是一种医疗质量控制方法，通过对疑难病例的深入研究和全面分析，可以发现患者病因的未知部分，以及医护人员在治疗过程中存在的不足之处。
自查的重要性主要体现在以下几个方面：1.揭示疑难病例病因：疑难病例之所以难以治愈，一方面是因为患者本身的疾病比较复杂或罕见，另一方面则是因为医护人员在诊治过程中存在着一些问题。
通过自查，可以揭示患者疾病的本质原因，有助于确定治疗方案和提供更好的医疗服务。
2.发现医疗问题：在医疗实践中，医护人员难免会出现一些失误或疏漏，而疑难病例往往是这些问题的集中体现。
自查可以发现医护人员在诊断、治疗和护理等方面存在的问题，并及时采取纠正措施，避免类似问题再次发生。
3.优化医疗流程：通过自查，可以对整个医疗过程进行全面的分析和评估，发现流程中的病症、风险点和不规范的操作等，并针对这些问题提出相应的优化方案，提高医疗流程的效率和质量。
二、疑难病例自查的步骤疑难病例自查是一个复杂而系统的工作，需要按照一定的步骤进行。
下面将介绍一种较为常用的自查步骤，以供参考。
1.收集病史材料：首先，对疑难病例患者的病史进行全面收集，包括主诉、既往病史、家族史、用药史等，以便更好地了解患者的基本情况。
2.查阅相关文献：根据患者的症状和体征，对相关领域的文献进行查阅，扩大知识面，以便更好地分析和诊断疑难病例。
3.多学科协作：对于疑难病例，常常需要多学科的专家共同参与。
通过召开疑难病例讨论会，邀请相关专家进行病情分析和解决方案探讨，以期找到治疗的最佳方案。
4.制定诊疗方案：在了解患者病情和进行多学科协作后，制定出一套详细的诊疗方案，包括具体的治疗药物、手术或其他治疗措施。
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论制度
一、对疑难病例
1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任（或以上）医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。
2、各病区疑难病例可以每周进行1次，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。
讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。
讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。
3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
4、节假日或急诊疑难患者应由科主任委托值班医师主持讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。
二、对危重病例
1、对危重症治疗难度大，风险高的患者，应组织危重病例讨论。
由科主任或副主任医师组织，主管医师和相关医务人员参加，讨论内容主要是确定治疗方案，并密切观察病情变化，及时记录病程。
2、主管医师认真执行讨论意见，及时向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。
3、必要时，对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论或相应科室参加的全院讨论。
三、讨论记录另立专页。
记录格式、内容、主持人等请参照《2014病历书写基本规范详解》（科学出版社）要求。
疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度（一）疑难病例范围疑难病例是指入院三天未能确诊，或诊疗方案难以确定，或治疗效果不佳，或家属对治疗有异议，或病情复杂、涉及多个学科，或疗效极差的疑难杂症，或住院时间超过30天、花费较高，或涉及重大疑难手术，或非计划再次手术治疗，或可能涉及医疗纠纷的病例。
（二）疑难病例讨论的组织1、门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。
必要时请相关专家进行讨论。
2、一般住院疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上主持，科室有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案，并做好讨论记录备查。
3、重大疑难病例可报请医务部通过院内外会诊形式进行。
讨论前申请科室做好充分准备，讨论应先印发病情摘要，供参加讨论人员了解。
疑难、危重病例经治医师应将有关资料（如病史、各种化验单、检查单、影像资料、报告等）加以整理，报告病史、介绍病情和各种检查检验结果及诊疗经过，存在的问题，初步诊断，提出讨论目的、要求、治疗意见。
科室或病区主任作为讨论主持人，与会者充分发表意见、各抒己见，结束时主持人应做总结性发言。
（三）疑难病例讨论记录1、疑难病例讨论时科室应指定专人进行记录，病历中需新建病程，患者基本信息、讨论时间、地点、参加人员、主持人、记录人、讨论结果。
详细的讨论记录实行专册管理，不再纳入病历归档。
2、专册管理要求：科室建立疑难病例讨论记录文件夹，讨论内容详细记录在《疑难病例讨论记录单》中。
打印后由记录人及主持人签名，一式两份。
一份由科室另册管理，一份交至医务部备案专册存档，科室专册保存时限为3年。
（四）其他要求1、疑难病例讨论可以一个科室进行，也可以几个科室联合进行讨论。
2、疑难病例讨论时不允许患者、家属或其他委托人参加。
若家属或委托人要求了解讨论结果，应由科室指定专人给予解答，解答内容应记录在病程记录中，包括家属或委托人姓名，其他参加讨论的人员不得私自回答。
XXX人民医院疑难病例讨论记录单。
疑难病例病因分析
疑难病例病因分析1. 背景介绍疑难病例是指具有不典型、复杂或罕见症状的患者案例，对于这类患者，通常需要进行深入的病因分析，以便能够给予正确的诊断和治疗。
本文将对一例疑难病例进行病因分析并提出相应的解决方案。
2. 病例描述患者X，60岁，女性，主要症状包括长期头晕、乏力、食欲下降等。
她之前曾多次就诊并接受了一系列常规检查，包括血常规、尿常规、胸部X光等，结果均未发现异常。
医生怀疑可能与心脑血管系统相关，但相关检查也未发现异常。
3. 病因分析3.1 神经系统疾病：患者的长期头晕、乏力等症状可能与神经系统疾病相关。
此时，需要进一步进行神经系统相关的检查，如脑电图、头颅核磁共振等，以排除潜在的神经系统疾病，如中风、脑肿瘤等。
3.2 内分泌系统疾病：食欲下降可能与内分泌系统相关，特别是甲状腺功能异常。
患者可以进行甲状腺功能相关的检查，如甲状腺激素水平检测、甲状腺超声等。
3.3 营养不良：患者长期乏力、食欲下降，可能与营养不良相关。
在进行进一步检查之前，可以先通过营养咨询师对患者的饮食进行评估，并根据评估结果制定合理的营养补充计划。
4. 解决方案4.1 定期复诊：对于疑难病例，定期复诊非常重要。
复诊过程中可以根据患者的症状变化和新的检查结果进行进一步病因分析，如有需要可以安排相关专科医生会诊。
4.2 综合治疗：根据病因分析结果，对患者进行综合治疗是关键。
例如，如果发现是神经系统疾病导致的头晕、乏力等症状，可以采取相关药物治疗或物理治疗；如果是甲状腺功能异常，可以给予相应的药物治疗；如果是营养不良，可以通过补充营养物质来帮助患者康复。
4.3 心理支持：对于长期遭受疑难病症的患者，心理支持非常重要。
可以安排专业的心理咨询师或心理医生对患者进行心理援助，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
5. 结论针对疑难病例病因分析，综合考虑各种可能的病因，结合临床表现和相关检查结果进行综合判断，能够帮助医生准确诊断和制定合理的治疗方案。
疑难病例讨论制度(核心制度)
疑难病例讨论制度（核心制度）
一、凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论。
尽早明确诊断，确定诊疗方案。
二、疑难病例讨论由科主任或主任（副主任、医师主持，根据病情确定参加人员范围，必要时邀请相关科室、医务科、院领导参加。
三、经治医师事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要。
四、经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。
五、参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。
六、经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录本》中。
简述疑难病例的范围
简述疑难病例的范围
疑难病例是指诊断和治疗非常困难的患者，通常需要多学科综合诊断和治疗。
以下是疑难病例的范围:
1. 神经系统疑难病例：包括神经系统疾病，如癫痫、脑肿瘤、脑血管疾病、帕金森病等。
这些疾病常常诊断困难，需要神经系统专科医生进行诊断和治疗。
2. 心血管系统疑难病例：包括心律失常、冠心病、先天性心脏病等。
这些疾病常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要心血管专科医生进行。
3. 呼吸系统疑难病例：包括哮喘、肺部肿瘤、肺部感染等。
这些疾病也常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要呼吸专科医生进行。
4. 消化系统疑难病例：包括胃炎、胃溃疡、肝癌等。
这些疾病也常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要消化专科医生进行。
5. 泌尿系统疑难病例：包括肾炎、前列腺癌等。
这些疾病也常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要泌尿专科医生进行。
6. 内分泌系统疑难病例：包括糖尿病、甲状腺癌等。
这些疾病也常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要内分泌专科医生进行。
疑难病例的范围非常广泛，涉及到多个系统和器官的疾病。
对于这些疾病，需要多学科综合诊断和治疗，以确保患者得到最好的治疗效果。
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肖翠芳（护士长）发言：各位护理姐妹们下午好，今天组织大家进行一次疑难病例讨论，帮助责任护士找出更好的护理方案，以至于今后遇到这类疾病能提供更好的护理服务。
下面请责任护士冉雪娇汇报病史汇报。
冉雪娇（责任护士）汇报病史：患者53床，冉启元，男，82岁，家住酉阳县城，土家族，初中文化，职工医保，已退休，育有2子，配偶及子女均体健。
患者因：发热3+天。
于2017年04月07日11时13分入院，轮椅推入病房，神志恍惚，精神稍差，平卧位休息，查体合作，对答欠切题，入院：T36.7℃, P108次/分, R22次/分, BP120/80mmHg。
查体：贫血貌，精神差，食欲差，高枕卧位休息，查体合作，对答欠切题，只能回答姓名，骶尾部可见2处4cm×4cm不可分期的压疮，右侧臀部可见4cm×3cm不可分期的压疮，左足跟可见4cm×3cm不可分期的压疮，左足外踝可见2cm×3cm不可分期的压疮，左足背外侧可见两处2cm×2cm不可分期的压疮，左侧肩胛部可见6cm×5cm不可分期的压疮，右足背外侧可见3处4cm×4cm不可分期的压疮，左侧肘关节可见4cm×3cmⅣ期压疮，左手腕关节及食指、拇指关节各一处不可分期的压疮。
双肺呼吸音减弱。
左侧肢体肌力约Ⅱ级。
入院诊断：1.发热原因待查：肺部感染？上呼吸道感染？尿路感染？2.心律失常：窦性心动过速3.高血压病3级极高危4.脑梗塞后遗症期5.脑萎缩6.褥疮。
患者既往有"高血压病"史9+年，最高血压值不详，目前未口服降压药物。
4年前患脑梗塞，目前遗留左侧肢体乏力不适，生活不能自理，有脑萎缩病史。
无吸烟、饮酒史，无食物、药物过敏史。
无经济负担，配合情况服从，家属对其患者疾病相关知识不了解。
此次住院由家属照顾。
入院分风险评估：跌倒风险因素评分：55分。
压疮风险评分：7分。
疼痛评分：2分。
日常生活状态评分：0分。
入院后遵医嘱给予：内科护理常规、一级护理、低盐低脂普食、病重、测血压Bid，中心供氧、心电监护、压疮换药、完善血常规、肾功能、肝功能、降钙素原相关检查。
入院后辅助检查：入科时心电图提示：窦性心动过速。
(2017-04-07)血常规（5分类）:红细胞数目2.68 10＾12/L ↓、血红蛋白浓度79.0 g/L↓、中性粒细胞百分比89.1 %↑，肾功能Ⅱ:尿素8.59 mmol/l↑，电解质:钾2.46 mmol/l↓↓、钠154.0 mmol/l↑，C-蛋白反应:C-反应蛋白77.900 mg/l ↑，降钙素原（金标）: 1.74 ng/ml↑，N末端脑钠肽: 1375.4 pg/mL↑，血凝Ⅱ: D-二聚体1.12 mg/L↑，电解质:钾2.81 mmol/l↓、钠149.9 mmol/l↑、氯112.4 mmol/L↑。
(2017-04-08)肝功能II:总蛋白56.5 g/l↓、白蛋白28.5 g/l ↓，血脂Ⅱ:高密度胆固醇0.79 mmol/l↓，陈治伐副主任医师查房后示：患者病情重，降钙素原明显升高，尿常规可见较多白细胞，诊断尿路感染明确；褥疮感染重明确；结合既往病史，肺部感染可能性大，及时完善胸部CT检查（4- 11）今日冉旋医师查房：患者饮食极差，无咳嗽咳痰，无发热。
查体：精神稍差，高枕卧位休息，查体合作，对答欠切题，且合并低蛋白血症，给予复方氨基酸注射液、多种微量元素注射液补充营养。
(2017-04-12)血常规（5分类）红细胞数目2.19 10＾12/L↓、血红蛋白浓度65.0 g/L↓、中性粒细胞百分比82.8 %↑。
(2017-04-12)肝功能Ⅰ:总蛋白57.0 g/l↓、白蛋白27.3 g/l↓。
肾功能Ⅰ:尿素2.58 mmol/l↓、肌酐41.0 umol/l↓、尿酸70 umol/l↓，电解质:钾5.42 mmol/l↑、钠136.0 mmol/l↓。
2017年04月13日：患者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。
2017年04月14日患者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。
2017年04月15日患者饮食极差，多处褥疮，合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。
(2017-04-15复查)血常规（5分类）:白细胞数目2.8 10＾9/L↓、红细胞数目1.76 10＾12/L ↓、血红蛋白浓度51.0 g/L↓↓、血小板数目121.0 10＾9/L ↓、中性粒细胞百分比77.5 %↑。
肝功能Ⅰ:总蛋白58.3 g/l ↓、白蛋白28.4 g/l↓。
2017年04月16日患者查(2017-04-15)血常规（5分类）:血红蛋白浓度51.0 g/L↓↓。
曾恋副主任医师查看病人后指示予输注红细胞悬液纠正贫血。
2017年04月17日曾恋副主任医师查看病人后指示予输注红细胞悬液200ml，纠正贫血。
于2017年04月17日输入红细胞悬液400ml。
2017年4月18日19:40，测体温39.2，遵医嘱给予安乃近0.5g肌肉注射，复测体温：37.8，全天体温波动在：36.5～39.2之间。
(2017-04-19)复查血常规（5分类）:红细胞数目2.57 10＾12/L↓、血红蛋白浓度76.0 g/L↓、血小板数目88.0 10＾9/L↓、中性粒细胞百分比80.2 %↑、淋巴细胞百分比15.7 %↓、单核细胞百分比2.7 %↓、红细胞压积23.10 %↓、红细胞分布宽度变异系数16.50 %↑、红细胞分布宽度标准差57.50 fl↑、血小板压积0.08 %↓，肝功能Ⅰ:谷丙转氨酶7.0 U/L↓、谷草转氨酶11.0 U/L↓、总蛋白54.1 g/l↓、白蛋白28.2 g/l↓、白球比1.09 ↓，肾功能Ⅰ:肌酐40.0 umol/l↓、尿酸125 umol/l↓，电解质:钾2.81 mmol/l↓、总钙1.79 mmol/l↓、磷0.63 mmol/l ↓、二氧化碳21.6 mmol/l↓。
胸部CT 示：1. 右肺上叶后段、右肺中叶、双肺下叶散在片絮状高密度影，考虑感染。
2. 双侧胸膜增厚，右侧胸膜见钙化，双侧胸腔积液。
3. 冠状动脉壁散在钙化。
2017-4-23-13:23接到检验科危急值报告: 血钾2.35mmol/L，遵医嘱予以静脉补钾，间断口服补钾。
(2017-04-23)复查电解质:钾2.90 mmol/l↓、钠138.2 mmol/l。
(2017-04-19)血常规（5分类）:中性粒细胞百分比80.2 %↑。
(2017-04-24)07:00测体温：38.0℃，当天体温波动在：36.4～38.0℃之间，复查电解质:钾 3.77 mmol/l、钠136.6 mmol/l↓。
2017-04-25-11:20测体温：38.0℃，当天体温波动在：36.4～38.0℃之间。
12：06接到检验科危急值报告: N末端脑钠肽:N末端脑钠肽9078.5 pg/mL↑↑。
立即查看患者患者一般情况差，基础疾病多，复查脑钠钛较前明显升高，遵医嘱给予速尿20mg对症处理纠正心衰。
血气分析提示：Ⅰ型呼吸衰竭。
2017年04月26日患者体温较前下降，伴咳嗽、咳痰，痰不易咯出，精神、食欲差。
全身汗出。
患者家属诉患者喘累不适，立即查看患者，呼之不应，查体双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，结合患者病史，考虑心力衰竭，拟予速尿20mg，NS10ml+喘定0.25g静脉推注。
18:20分患者家属诉患者呼吸困难，立即查看患者呈叹气样呼吸，呼吸音不能闻及，心音不能闻及，大动脉未闻及搏动，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，立即予心电监护，提示逸搏心律，立即面罩吸氧，吸痰，急请重症监护室会诊，立即予阿托品0.5mg，肾上腺素1mg反复静推，持续胸外心脏按压，18:45分患者心跳及呼吸停止，瞳孔散大，心电图提示呈等电位线，宣布临床死亡。
患者入院后用药有：5%GS250ml+长春西丁30mg ivgtt 30 d/min Qd，5%500ml+氯化钾15ml+硫酸镁2.5g ivgtt 30 d/min Qd，10%GS500ml+氯化钾15ml ivgtt 30d/min Qd，复方氨基酸250ml+多量微量元素10ml ivgtt 30 d/min Qd，NS100ml+泮托拉唑80mg ivgtt 30 d/min Q12h，脂肪乳250ml ivgtt 20 d/min Qd，NS250ml+痰热清20ml ivgtt 30d/min Qd，NS100ml+吡肟2g ivgtt 30d/min Q8h。
肖翠芳（护士长）：针对该患者责任护士提出了哪些护理诊断？冉雪娇（责任护士）：该患者的护理诊断如下：1．潜在并发症：感染性休克2.清理呼吸道低效3.皮肤完整性受损4.知识缺乏。
肖翠芳（护士长）：在护理中，责任护士在护理中难以解决或未得到解决的问题有那些？冉雪娇（责任护士）：1、潜在并发症：感染性休克及皮肤完整性受损。
2、皮肤完整性受损。
肖翠芳（护士长）：针对该患者的潜在并发症：感染性休克，应用的护理措施有哪些？冉雪娇（责任护士）：1、遵医嘱给予应用抗感染药，局部换药。
2、监测患者生命体征及病情变化，发现病情变化及时报告3、遵医嘱补液、输血等。
4、告知加速给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
肖翠芳（护士长）：请各位护士讨论一下，针对该护理诊断还有哪些护理措施？冉琼（护士）：加强口腔护理。
吴晨曦（护师）：压疮换药注意无菌操作。
休克患者应注意液体复苏，应记录患者出入量。
陈思（护师）：饮食不好，建议医生应用三升袋、鼻饲。
何小丽（护士）：饮食宣教不到位，加强宣教，关注患者饮食并报告。
陈帆（护师）：患者使用假性导尿，仍应行会阴护理。
肖翠芳护士长：针对该患者皮肤完整性受损，应用的护理措施有哪些？冉雪娇（责任护士）：1、应用泡沫床垫。
2、勤翻身，至少每两小时一次，告知患者家属翻身重要性。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥。
5、加强营养，告知家属给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
6、在已发生压疮部位遵医嘱给予换药，继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
肖翠芳（护士长）：请各位护士讨论一下，针对该护理诊断还有哪些护理措施？冉琼（护士）：对压疮部位做细菌培养后，应用敏感抗生素冲洗换药。
吴晨曦（护师）：压疮换药是否严格无菌，是否应建议外科医生清创或剪去腐肉。
陈思（护师）：压治疗，行暴露疗法，避免感染。
肖翠芳（护士长）补充：1、在患者治疗效果不佳的情况下，应劝患者家属转上级医院2、补充一个护理诊断：营养失调。
应每天关注患者饮食，进食不好时，应及时提醒医生，置胃管、三升袋的使用。