[临床医学]糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗
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0 0 10 20 30 40 50 月
Mogensen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.
60
70
80
90
100
110
高血压伴糖尿病肾病的血压控制目标 ASH ADA
NKF
<130/80mmHg
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line)
三大学科相继推出 高血压伴糖尿病/肾病诊治指南
NKF-KDOQI ASH ADA
2007美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南
2008美国高血压学会
高血压伴糖尿病最新声明
2009美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南
糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗
关广聚
山东大学第二医院
流行病学
全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者
总数将翻倍。
在糖尿病患者中肾脏病的发病率为
30%~40% 。
我国大约有1个亿的糖尿病患者，其中
1/3患有糖尿病肾病（3千多万人）。
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
其他 10% 肾小球肾炎 13% 高血压 27% 患者数 预计 95% CI
Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
ASH高血压伴糖尿病药物选择建议-1
理想降压药应符合以下标准
最好的临床疗效
良好的降压疗效
首次强调应选择 有效减少蛋白尿 的降压药
最大限度地减少蛋白尿
最少的不良反应 最低的治疗成本
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
糖尿病患者伴高血压的MAU发生率为44%
正常
微量蛋白尿发生率(%)
微量蛋白尿
60 50 40 30 20 10 0
52 44 34
大量蛋白尿
44
14
12
非高血压
高血压
Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063
ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者 大血管事件/心血管死亡显著相关
应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾 病进展情况。
Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议
应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A)
高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB 或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效 延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有 效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3
应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上
从而有效
－减少心血管事件
－延缓心衰进展
－减少肾脏终点事件
首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
糖尿病伴高血压 血压达标降压药物联合用药流程
Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.
MAU中国流行病学现状
中国高血压患者MAU检出分析研究*
5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%
临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究*
全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154
起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度 与肾脏终点事件危险高度相关
肾脏终 点事件 HR 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0
治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危 险下降45%
蛋白尿 下降程度% 0- 30% vs <0 >30 vs <0
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
ASH/ADA/NKF三大指南的共同点
强调多因素综合防治 治疗目标一致
ASH 生活方式改变 血压 <130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 <1g/kg/d
ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-2
2009年美国糖尿病协会(ADA)指南
分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议
2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议
1.0 1.0 (Rec)
Normo GFR ≥90
GFR <60 GFR 60-89
Macro
Micro
Normo
a) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.
P值 0.073 0.10 0.009 0.001 <0.001 <0.001
4 3.44 3
3.83
2.82
2.15 1.99
危险比
2 1.0 1
1.85
0
None
GLU+TG
BP+TG GLU+Waist GLU+HDL BP+Waist GLU+BP
None：无心血管危险因素；BP：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg或降压治疗； GLU：空腹血糖≥5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：≥150mg/dl； Waist：腰围男性≥90cm，女性≥80cm；HDL：男性<40mg/dl，女性<50mg/dl
＋β阻滞剂
第四步
第三步
＋CCB
＋利尿剂 首选ARB/ACEI
2008ASH指南
第二步
第一步
ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议
除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB 或ACEI (A)
其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用 ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在
患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2
所有高血压合并糖尿病患者均应给予
ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达 标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反 应，应换用合适剂量的ARB类药物
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展
抗高血压药物治疗前后GFR的变化
100 * 开始治疗 * 50 抗高血压药物治疗前 ( 抗高血压药物治疗后 ( ) )
75
GFR mL/min
*
**
*
25
* **
*
*
* * *
* *
*
进展速度: - 24 ml/min/yr
进展速度: - 1.3 ml/min/yr
肾病临床特征 高血压患病率(%)
1型糖尿病，微量白蛋白尿
1型糖尿病，大量蛋白尿 2型糖尿病，微量白蛋白尿 2型糖尿病，大量蛋白尿
30-50 65-88
40-83 78-96
高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加的程度高
于其他两种CV危险因素的组合
中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年
起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度 与心血管预后高度相关
蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%
校正 后 HR
P
危险 减少 38% 63% 40%
<0.000 0.62 3 <0.000 0.37 1 0.001
>30 vs 0-30% 0.60
<-40 ≥-40 ≥-10 ≥10 ≥40
≥60
蛋白尿下降程度(%)
Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320
2007 ESC/ESH推荐的降压药物联合
ESC/ESH 2003 GUIDELINE
噻嗪类利尿剂
ESC/ESH 2007 GUIDELINE
噻嗪类利尿剂
β-阻滞剂
ARB
β-阻滞剂
ARB
α-阻滞剂
ACEI
钙拮抗剂
冠心病合并糖尿病患者治疗中应用多样性护理所带来的临床效果
冠心病合并糖尿病患者治疗中应用多样性护理所带来的临床效果[摘要]目的：分析多样化护理在冠心病合并糖尿病患者治疗中的护理效果。
方法：选取（2018.6-2021.6）在我院医治的86例患者，按照随机分组方式，将其分为观察组与对照组，每组43例，对照组（常规护理），观察组（多样化护理）；对比两组患者遵医行为评分和血糖水平。
结果：观察组血糖水平和遵医行为评分优于对照组（P＜0.05）。
结论：在护理冠心病合并糖尿病患者中，采用多样化护理，效果显著，值得推广。
关键词：冠心病合并糖尿病；多样化护理；护理效果冠心病属于严重心血管疾病，发病机制比较复杂，与糖尿病和高血压等因素有关，同时冠心病会对血糖和血压等产生影响[1]。
患者一旦患有糖尿病，还会伴随其他症状，例如冠心病合并糖尿病，但是部分患者对疾病了解程度较低，没有重视日常行为会影响疾病，因此需要给予患者科学护理。
常规护理不具有针对性，同时也比较单一[2]。
多样性护理能够从多个方面给予患者有效护理，满足患者需要。
文章分析多样性护理在冠心病合并糖尿病患者中的应用价值。
1资料和方法1.1一般资料选取（2018.6-2021.6）在我院治疗的86例患者，按照随机分组方式，将其分为观察组与对照组，观察组43例，男20例，女23例，年龄50-89（岁）；对照组43例，男19例，女24例，年龄51-88（岁），两组资料比较无显著差异，P＞0.05，具有可比性，本次研究得到伦理委员会批准。
1.2研究方法对照组采用常规护理模式，包含健康教育、用药护理、运动指导等内容。
观察组采用多样性护理模式，方法如下：（1）健康宣教：护理人员评估患者对冠心病合并糖尿病知识的认知情况，向患者讲述糖尿病与冠心病注意事项，用药方法，危害和科学饮食等，讲解完成后，向患者提问，让患者加深印象。
指导患者认知到日常不良行为对疾病造成危害性，除此之外，与患者共同讨论改变自身不良行为，对疾病产生优势，有利于患者有决心改正。
2020 KDIGO指南概要基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗
・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。
近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。
该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。
新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。
此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。
该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。
关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。
CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。
新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。
该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。
工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。
指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。
新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。
糖尿病并慢性肾脏病怎样治疗？
糖尿病并慢性肾脏病怎样治疗？作者：高锋来源：《健康必读·下旬刊》2020年第04期【中图分类号】R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）04-12-212-02一般而言，针对慢性肾脏病来说，其是因为多种因素所导致的慢性肾结构或者功能出现了障碍。
对于这一病症而言，其主要是指糖尿病所导致的慢性肾脏病。
现阶段，在我国，有百分之二十到百分之四十患者都是合并糖尿病肾病，而截止至今日，其已经逐渐成为了慢性肾脏病和周末期肾病的主要因素。
糖尿病肾病的危险因素有很多，通常会包括：年龄以及环境污染等。
目前，在对这一病症进行实际的诊断过程中，主要依赖于尿白蛋白和eGFR水平。
同时，在对患有糖尿病病慢性肾脏病的患者进行治疗阶段，临床上一般会侧重以降糖以及降血压为基础的综合治疗。
此外，规律随访以及适时转诊，也能够有效的对糖尿病并慢性肾脏病愈后进行改善。
当患者已经诊断出患有2型糖尿病以后，应该定期的进行病变筛查，尽可能的保证每年最少一次。
在具体的筛查过程中，应该包括：尿常规以及血肌酐。
对于这种方式来说，其可以帮助患者在早期发现肾脏是否损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病，而对于1型糖尿病的患者，其一般在5年之后才会发现糖尿病并慢性肾脏病。
同时，2型糖尿病患者在诊断时，还会出现糖尿病肾病的情况。
一般而言，肾损伤常常是在无声无息中发生的。
糖尿病并慢性肾脏病，在早期阶段，其大多表现为尿中出现微量白蛋白，患者多无明显症状，所以也被称为无声杀手。
而对于2型糖尿病及慢性肾脏病患者来说，其都可以在一定程度上增加心血管事件风险，是糖尿病肾病周末期的主要死亡原因。
在糖尿病肾病周末期，患者就会出现肾功能衰竭等病症。
对处于这一阶段的患者来说，其在治疗的过程中，只能通过肾移植或者透析，过程相对痛苦。
并且，由于长期受到疾病的困扰，患者的生活质量也会越来越差，从而导致其承受了非常巨大的精神压力。
此外，由于肾功能的损害与糖尿病有着非常大的关联，所以糖尿病患者需要尽早的对自己的肾功能进行关注，能够建立长期的风险控制意识，在治疗的早期阶段，能够强化对肾功能的保护。
中国糖尿病肾脏病基层管理指南(2021版)
生活方式干预
生活方式干预是DKD患者管理的重要措施，饮食的推荐需要充分个体化，需要考虑年龄、体重、活动量、合并症等，因此在DKD明确诊断后需咨询营养师或肾脏病专科医生。一般人群及慢性肾脏病患者低盐摄入可以降低血压，有心肾保护作用。已有循证医学证据显示饮食管理具有肾脏保护效应，严格限制盐分摄入可显著降低患者蛋白尿水平、减轻水肿。长期高蛋白饮食（>0.8g/(kg·d)）可能会增加肾脏负担包括肾小球高滤过、肾小球内压力增加，加重慢性肾脏病患者的代谢性酸中毒情况。但是对于糖尿病患者，在控制碳水化合物、脂肪、热量的基础上，限制蛋白质摄入<0.8g/(kg·d)则有可能因降低患者饮食中的热量成分，导致体重大幅下降，引起营养不良，降低患者的生命质量。此外，适量蛋白质的摄入可避免糖尿病患者低血糖发生。本指南推荐DKDG1~G3期患者的蛋白摄入为0.6~0.8g/(kg·d)，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等。终末期肾脏病或透析患者应增加优质蛋白质摄入的比例以维持体内氮平衡。
血压控制目标
对于DKD伴有蛋白尿患者强化降压至<130/80mmHg，可以进一步减少27%的肾衰竭风险以及14%的心血管并发症风险。综合考虑现有证据，本指南与美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病指南、全球高血压实践指南、美国成人高血压管理指南、中国高血压指南一致，推荐UACR>30mg/g的DKD患者血压控制目标值为<130/80mmHg；并且，全科医生应根据患者年龄、合并症、耐受程度与患者充分沟通后共同制定降压目标，对不能耐受该目标值的患者需实施个体化降压。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
经典MRA包括螺内酯、新型选择性MRA包括依普利酮，被证明可有效治疗难治性高血压并且降低DKD患者的蛋白尿水平，但是存在高钾血症和eGFR下降的不良反应，并且缺乏RCT研究对其长期有效性的观察。第3代高选择性MRA的Ⅲ期临床试验显示，DKD患者在RAASi治疗基础上，非奈利酮可额外降低31%的白蛋白尿水平，并减少18%的肾功能下降的进展或肾衰竭导致的死亡风险。非奈利酮在降低糖尿病肾脏病患者的心血管原因死亡率和患病率研究表明，DKD患者应用非奈利酮治疗较安慰剂相比降低13%心血管事件，尤其是减少了29%的心力衰竭事件的发生。2022年ADA与KDIGO慢性肾脏病糖尿病管理联合共识报告指出，2型糖尿病和慢性肾脏病患者若已经接受最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗，eGFR≥25ml/[min·(1.73m2)]、血钾水平≤5.0mmol/L、蛋白尿（UACR≥30mg/g）时，应考虑加用ns-MRA（如非奈利酮）以改善心血管预后以及降低慢性肾脏病进展的风险，治疗期间或剂量改变后4周内监测血钾，本指南遵循相同的推荐原则。
糖尿病合并心血管病的临床治疗效果分析
糖尿病合并心血管病的临床治疗效果分析【摘要】糖尿病合并心血管病是临床上常见的疾病，其发病机制复杂且危害巨大。
本文通过分析糖尿病合并心血管病的发病机制，探讨了目前临床上常用的治疗方法，包括药物治疗、手术治疗、饮食调理和运动疗法。
药物治疗方面，糖尿病合并心血管病的药物治疗效果分析显示了一定的疗效，手术治疗和非药物治疗方面也有其独特的优势和效果。
论文总结了糖尿病合并心血管病的综合治疗策略，强调了临床治疗效果的重要性，并展望了未来的研究方向。
本文旨在为临床医生提供更有效的治疗策略，以提高糖尿病合并心血管病患者的生存质量和预后。
【关键词】糖尿病、心血管病、临床治疗、发病机制、药物治疗、手术治疗、饮食调理、运动疗法、综合治疗策略、效果分析、研究背景、研究目的、研究意义、结论、未来研究展望1. 引言1.1 研究背景糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其发病机制复杂，引起的并发症严重。
糖尿病合并心血管病是糖尿病患者面临的主要健康威胁之一。
据统计数据显示，糖尿病患者发生心血管疾病的风险比非糖尿病患者高出2~4倍。
心血管病不仅会加重糖尿病患者的病情，还会增加死亡风险，给病患及其家庭带来严重的身心负担。
在临床实践中，糖尿病合并心血管病的治疗一直备受关注。
传统的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、饮食调理和运动疗法等，但是这些治疗方法各有优劣，效果也不尽相同。
对糖尿病合并心血管病的临床治疗效果进行深入分析和探讨，将有助于更好地指导临床实践，提高患者的治疗效果和生活质量。
1.2 研究目的糖尿病合并心血管病的临床治疗效果分析引言本研究的目的在于探讨糖尿病合并心血管病的临床治疗效果，通过对目前常用的治疗方法进行分析和比较，评估其临床疗效和安全性。
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者常常伴有心血管并发症，如冠心病、高血压、脑血管病等，严重影响患者的生活质量和预后。
针对这一临床问题，本研究旨在总结不同治疗方法的优缺点，为临床医生选择最合适的治疗方案提供依据。
慢性肾脏病合并糖尿病的治疗
㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择 目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择 口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍 无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲 无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特 低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲 禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽 经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用 禁止使用禁止使用普兰林肽 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐 尽量延迟 的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. [17] A b r aG,K u r e l l aT a m u r a M.T i m i n g o f i n i t i a t i o no fd i a l y s i s:t i m e f o ran e w d i r e c t i o n[J].C u r r O p i n N e p h r o lH y p e r t e n s, 2012,21(3):329-333.[18] N e s r a l l a h G E,M u s t a f a R A,C l a r k W F,e t a l.C a n a d i a nS o c i e t y o f N e p h r o l o g y2014c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t i m i n g t h e i n i t i a t i o no f c h r o n i cd i a l y s i s[J].C MA J,2014,186(2):112-117.收稿日期:2016-04-15编辑:王秋红㊃536㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
糖尿病肾病
控制血糖
降糖药物： （3）双胍类降糖药
目前，二甲双胍被推荐作为 2 型糖尿病 控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效 的 2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于 1 型和 2 型糖尿病。
其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而 降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%，并可减轻体重 且不增加低血糖风险。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示， 二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不 经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发 生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此 因此二甲双胍用于 CKD 3a 期以上的患者时应减少剂量， eGFR<45 ml〃min-1〃1.73 m-2 时停用。
改变生活方式
2.戒烟限酒。 吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展 的危险因素。 3.长期规律运动 可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减 轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖血压， 减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。 患者每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动（运动 时心率达到最高值（220-年龄）的50-70%），每周至少运动3 天，每周至少安排2次对抗性训练。（建议在专业人士的 指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果） 4.控制体重 体重指数（BMI=体重/身高2）目标值在18.524.9kg/m2。
●糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方 式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。 ●糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治 疗方式为综合治疗，在此基础上更加注重蛋白尿的 调控、肾功能的保护。
四.糖尿病肾病的防治
第一阶段：糖尿病肾病的预防。对重点人群进行糖尿病筛 查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿 病肾病的发生。 第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的 糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋 白尿的发生。 第三阶段：预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并 发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。
糖尿病并发症与中药治疗
糖尿病并发症与中药治疗作者：郭明飞来源：《赤峰学院学报·自然科学版》 2012年第16期郭明飞（赤峰学院医学院，内蒙古赤峰 024000）摘要：糖尿病并发症是导致糖尿病患者致残、致死的主要因素，中药治疗糖尿病并发症降血糖同时还有整体调节作用，且毒副作用小，安全性高，值得进一步研究.关键词：糖尿病并发症；中药治疗中图分类号：R587 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2012）08-0049-02糖尿病并发症是一种常见的慢性并发症.足病（足部坏疽、截肢）、肾病（肾功能衰竭、尿毒症）、眼病（视物模糊、失明）、脑病（脑血管病变）、心脏病、皮肤病等是糖尿病最常见的并发症，是导致糖尿病患者致残、致死的主要因素.中药治疗糖尿病，具有平稳降血糖，改善胰岛分泌，调节人体免疫等功能，对防治糖尿病并发症有很好的疗效.综述如下：1 糖尿病心血管疾病冠状动脉粥样硬化、心肌梗死和中风等心血管并发症是糖尿病患者致残和致死的主要原因之一.糖尿病心血管并发症发病的机制既包括遗传学方面的基因多态性也包括基因突变[1]，二者均是Ⅱ型糖尿病合并心血管疾病的危险因素.过高的血糖、脂质代谢异常、血管内皮细胞功能紊乱、血管平滑肌细胞功能异常等都直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展.松龄血脉康胶囊[2](松针、葛根、珍珠粉)可降低空腹血清胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)，升高高密度脂蛋白(HDL-C)，通过调节脂肪代谢，防治糖尿病血管并发症.2 糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一.糖尿病肾病发病率可达47.66%，占糖尿病患者死亡率的60%[3].赵秀珍自制DN-1号（黄芪、丹参、党参、大黄）观察STZ大鼠.DN-1号能减少糖尿病肾病的尿蛋白排泄,对肾损伤有保护和延缓作用，其机制可能是DN-1号降低血TGF-β、IL-8分泌,减少肾组织中TGF-β的表达.TGF-β作为重要的细胞损伤介质参与肾间质纤维化的各个环节,在DN发生发展中起了关键性作用[4].参芎胶囊能使血液流变学指标明显改善，对治疗早期糖尿病肾病的尿微量白蛋白有显著疗效，延缓DN的发展.肾维宁冲剂(党参、黄芪、茯苓、陈皮、法半夏、益母草、丹参、大黄、冬虫夏草等) 可减少蛋白尿、纠正脂质代谢、改善肾功能等[6].丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等可改善DN尿蛋白、保护肾脏组织和延缓糖尿病肾病发展[6，7].3 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病神经病变中最常见、最复杂的慢性并发症，临床表现为肢体疼痛和感觉异常，特点是对称出现远端感觉障碍，下肢多于上肢，以双侧对称性者多见.目前普遍认为DPN的发病机制与高血糖引起的代谢紊乱、微血管病变导致血管缺血缺氧、神经生长因子缺乏、自由基损伤因素有关，另外自身免疫因素、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关.韩晓华等应用痛麻杞宁口服液[8]（黄芪、熟地黄、枸杞子、牛膝、桂枝、赤芍、当归、丹参、鸡血藤、白芍等），使患者双下肢麻木疼痛完全缓解，发凉感消失.唐汉平等[9]用益气通络方(黄芪、桂枝、当归、牛膝、金银花、川芎、石斛)进行临床观察，能在较短时间内改善四肢麻木、疼痛等症状，表明对糖尿病性周围神经病变有较好的治疗作用.研究表明，黄芪可明显增强神经生长因子（NCF）受体的作用，而NCF有保护神经元免受损伤及营养支持作用[10].深圳市中医医院以STZ糖尿病大鼠为模型，发现糖脉康颗粒(黄芪、生地、丹参、赤芍、牛膝、黄连、葛根、麦冬、淫羊藿、桑叶)具有降糖、调节血脂、改善血液循环障碍等多种药理作用，可治疗DPN[11].4 糖尿病足糖尿病足(DF)是糖尿病患者致残的主要原因之一，以肢体麻木、感觉异常、疼痛、溃烂及坏疽为特征.引发糖尿病足的危险因素主要是神经病变、血管缺血性病变、细菌感染三大病因.全国名老中医张春馀用化痰通络法内服（桃仁、红花、当归、三七、鸡血藤）兼熏洗治疗本病，化痰通络中药透皮吸收给药能扩张血管，改善微循环障碍及糖尿病高黏血症.治疗组有效率87.5%[12].用龙血竭胶囊(主要成分是血竭)治疗糖尿病足溃疡[13]，结果有效率83.3%.药理研究表明，其疗效与血竭抑制血小板的聚集，使血管扩张、血流量增加，同时具有抗菌作用等有关.刘乡使用血府逐瘀汤，以活血化瘀为主、益气养阴为辅治疗糖尿病足78例，总有效率80.0%[14].罗曰栋[15]用中药（蒲公英、白芷、黄柏、大黄、丹皮、甘草）外洗治疗糖尿病足，治疗组有效率90%.患者足病变在Ⅲ-Ⅴ级时，用中药外洗除有消毒杀菌作用外，对创面还有收敛、减少渗出作用，使创面保持干燥，促进创面愈合，能明显缩短愈合时间.灯盏花素是从灯盏细辛中提取精致的灯盏甲素、灯盏乙素的混合物.药理研究显示[16，17]，灯盏花素有扩张血管、改善血管痉挛和微循环、增加血流量、对抗血小板聚集，从而预防和延缓糖尿病微血管合并症的发生和发展.何俭[18]使用灯盏细辛注射液治疗患者14天后，肌电图、血流变学指标等均优于对照组.5 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变（DR），是糖尿病微血管病变最重要的表现，已成为世界上四大致盲眼病之一.三白止血胶囊(主要成分为鱼膘、三七、熊胆)，对眼底出血吸收有效率达72.27%，渗出吸收率达37.5%，微血管瘤减少有效率13.63%[19].护网明目散（石斛、白芍、决明子、茺蔚子、赤芍）能有效抑制STZ性糖尿病大鼠视网膜血管内皮细胞凋亡，在一定程度上延缓视网膜微血管病变的发生发展.视网膜血管可见内皮细胞明显增生，护网明目散对内皮细胞增生有抑制作用，减少促进新生血管生成的因素，对视网膜具有较强的保护作用[20].密蒙花方[21](黄芪、女贞子、黄连、肉桂、密蒙花等)可以减轻早期DR患者的眼底病变和提高视野敏感度，对视网膜电图震荡电位也有一定的改善作用，表明密蒙花方可提高视功能，延缓DR的进展，对早期糖尿病视网膜病变有较好的防治作用.补肾清肝消瘀明目汤[22](三七、羚羊角粉、郁金、墨旱莲、密蒙花、蚕砂、石斛、丹参、葛根、川芎、枸杞子、茯苓），通过调节血脂,减少细胞黏附分子的生成,以发挥保护血管内皮功能的作用,从而能防治动脉粥样硬化的形成,可改善视网膜局部缺氧状态，纠正血流动力学和微血管异常，改善视网膜的微循环，阻止病变发展.6 展望常用的口服降血糖药物虽降血糖显著，但整体调节作用差，对糖尿病并发症的疗效差，不良反应相对较大.中药治疗糖尿病并发症有整体调节作用，降血糖同时，还可降脂、改善糖耐量、改善循环等，对并发症有较好作用，且作用温和持久，不良反应较小.中药治疗糖尿病并发症取得了较大的进展，毒副作用小，安全性高，有化学合成药物无可比拟的优势，值得进一步研究.参考文献：〔1〕REINSCH H，WALTHER T，GROSSE A，et al．Mathematical modeling of regulatory mechanisms in yeast colony development ［J］.J Tkeor Biol，2004，229( 3):327-328．〔2〕聂有智．松龄血脉康胶囊的临床应用［J］．华西药学杂志，2007，22(6):718－720．〔3〕单宝霞．中医药治疗糖尿病肾病的研究［J］．长春中医药大学学报，2008，24(5):508-509．〔4〕赵秀珍，周霞.DN_1号防治糖尿病肾病鼠进行性肾损伤[J]．中国实验诊断学,2003(7)：293-296.〔5〕黄赛花，郑宝林，余俊文，等．肾维宁冲剂为主治疗糖尿病肾病38例疗效观察［J］．湖南中医杂志，2008，24(5):5-6．〔6〕孙艳萍，陈金和，陈贤钧，等．丹参对大鼠肾脏近曲小管超微结构保护机制的研究［J］．中国中西医结合肾病杂志，2003(3):145-147．〔7〕徐英影，马志红，刘建华，等．黄芪注射液对糖尿病肾病微量蛋白尿的影响［J］．医学临床研究，2005(1):118-120．〔8〕韩晓华，周敬泽．中药治疗糖尿病周围神经病变浅析［J］．中华中医药现代远程教育，2011，9（13）：97-98.〔9〕唐汉平，李宝华．自拟益气通络方治疗糖尿病周围血管病变30例［J］．中国中医急症，2011,20（4）：653-654.〔10〕徐承棉．黄芪注射液静滴治疗糖尿病性周围神经病变［J］．现代健康报，2000，20(3):477．〔11〕于红岩．糖脉康治疗糖尿病周围神经病变160例疗效观察［J］．中国实用医药，2008，3(25):119-20．〔12〕晁卫红，王洪波.张春馀化痰通络法治疗糖尿病周围神经病变临床研究［J］．辽宁中西医杂志，2010,37（12）:2391-2392.〔13〕黄政德，王莘智，贺选玲．龙血竭胶囊治疗糖尿病足溃疡疗效观察［J］．中国中医药信息杂志，2008，15(7):72．〔14〕刘乡.血府逐瘀汤加减辩证治疗糖尿病足临床疗效观察［J］．中国中医基础医学杂志，2011,17（9）：1035.〔15〕罗曰栋.中药外洗治疗糖尿病足的临床疗效观察［J］．实用中西医结合杂志，2011,11（5）：78.〔16〕张人伟，张元玲，王杰生，等．灯盏花黄酮类成分的分类鉴定［J］．中草药，1998，19(5):109-111．〔17〕赵锦国，张爱英，于志强．灯盏花素对高黏滞血症并血脂异常患者血液流变学和血脂的影响［J］．疑难病杂志，2005，4(4):239．〔18〕何俭，缪晓峰.灯盏细辛治疗糖尿病足疗效观察［J］．广东医学，2011,32（19）：2599-2560.〔19〕王施红，刘雪松，李玉权，等．三白止血胶囊治疗糖尿病视网膜病变50例疗效观察［J］．中国误诊学杂志，2006，6(3):454-455．〔20〕肖家翔，张磊.护网明目散对实验性糖尿病视网膜微血管内皮细胞影响的研究［J］．国际眼科杂志，2011,11（9）：1528-1530.〔21〕接传红，高健生，严京，等．密蒙花方对单纯型糖尿病视网膜病变患者视网膜功能的影响［J］．中国中医眼科杂志，2010，20(6):323.〔22〕廉海红.补肾清肝、消瘀明目法治疗糖尿病视网膜病变36例疗效观察［J］．河北中医，2010,32（5）：734-735.。
糖尿病肾病诊疗规范
糖尿病肾病诊疗规范糖尿病肾病诊断及治疗规范解放军肾脏病研究所学术委员会糖尿病肾病(DN) ,是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。
糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。
临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。
因此,DN 的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。
诊断和鉴别诊断临床分期及各期临床病理特征早期肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR) 升高,连续三次检测有微量白蛋白尿(30～300mg/24h) 。
部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。
病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大, 肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜( GBM) 增厚,间质血管可有透明变性。
中期尿白蛋白持续>300mg/24h 和(或) 尿蛋白定量>0.5g/24h , GFR 正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。
病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加, GBM 弥漫增厚,少细胞的结节[ Kimmel-stiel-Wilson (K-W) 结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。
根据肾小球系膜病变特点,可将DN 分为两个病理类型: ①弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,GBM 增厚。
②结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W 结节。
晚期患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。
病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变, 小管间质病变重, 血管透明变性多见。
《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》要点
《２型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》要点随着经济高速发展、生活方式改变及人口老龄化，我国糖尿病患病率呈快速上升趋势，2007～2008年流行病学调查Ｗ显示，我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7％。
2010年流行病学调査显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6％。
在我国糖尿病患者中，90％以上为2型糖尿病（T2DM）。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病。
T2DM与ASCVD关系密切，两者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险，半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。
近年来，随着临床研究证据的不断积累和更新，关于降糖药物与T2DM 患者心血管结局之间的关系也日益明确。
因此，合理规范应用降糖药物对于T2DM合并ASCVD患者显得尤为重要。
一、T2DM合并ASCVD的流行病学二、T2DM患者中ASCVD危险因素的综合管理（一）生活方式干预（二）降压治疗（三）调脂治疗（四）抗血小板治疗（五）体重管理（六）血糖管理三、T2DM合并ASCVD患者的血糖管理策略和控制目标对于T2DM合并ASCVD患者，血糖管理的总原则是必须兼顾降糖有效性和心血管安全性，并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。
本共识建议，T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标应该遵循个体化原则，综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并发症或合并症、低血糖风险等因素，充分平衡严格血糖控制的利弊得失。
基于现有的循证医学证据，本共识推荐T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标如下：1. 对于大多数患者，HbA1c目标应控制在＜7.0％。
2. 对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目标应控制在＜7.5％或＜8.0％。
3. 对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅲ－Ⅳ级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c 控制目标可适当放宽至＜8.5％。