血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗PPT精选课件

2
血液透析通路
狭窄
>30%的血液透析患者因为
并
血栓形成
血管通路的并发症入院
发
症
肢端肿与缺血
美国国立卫生 研究院（NIH）
狭窄假性动脉瘤
估计，建立血管通路
和相关并发症住院的费用
感染等
达9.39亿美元
NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access 2006 updates
17
血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）
小结 血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄； 高的再发狭窄率（12月内狭窄再发达55-70%）； 再发狭窄可以重复行PTA治疗。
优点 减少血管损害； 最大限度保留可利用的血管长度。
18
血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术）
为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管பைடு நூலகம்扩张后放置支架治疗 缺点
15
血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）
国外
早在20世纪90年代 介入技术已成为治疗 血管路功能不良首选 的方法 无论是前臂血管或 是人造血管其成功率 都＞80%
国内
开展介入治疗动静脉 内瘘狭窄相对较晚 由于相对手术价格较 昂贵，故病例数较少
16
血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）
注意事项 穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺 部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成； 扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两 者有差异时应首选较小的直径； 气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄 部位完全平行； 常规扩张压力在196Pa左右，持续1-2分钟； 首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。
Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.
11
血管通路狭窄的临床表现
体检肢端肿张，吻合口部位搏动及震颤性质变 化； 透析时静脉压升高，动脉负压增加，超声显示 内瘘血流量下降； 透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时 间延长； 可见大的侧枝静脉； 尿素再循环>10%（双针法）。
6
血管通路狭窄
内膜增生机制 上游事件参与了内膜增生的发生
动静脉吻合手术时的创伤； 动静脉吻合处的血流剪切应力； 透析穿刺引起的血管损伤； 尿毒症造成的内皮功能障碍； 反复的血管成形术造成内皮损伤。
7
血管通路狭窄
内膜增生机制
下游事件是对上游事件内皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞 从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。
Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.
9
血管通路狭窄
分型 II型狭窄： 穿刺处狭窄：狭窄包括两种情况 第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原
因可能与内瘘成熟前，行静脉穿刺有关； 第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，
3
血液通路狭窄
定义？
目前血管通路狭窄 没有具体的定义
管腔直径狭窄≧50%
金标准 血管造影
4
血管通路狭窄 发病机制 血栓形成 内膜增生
5
血管通路狭窄
血栓形成的机制
使动机制是内皮细胞损伤； 内皮细胞表面黏附分子上调； 白细胞聚集在被激活和损害的
内皮组织引起针对平滑肌的趋 化性和促有丝分裂的因子释放； 增强平滑肌细胞迁移和增殖； 活化的血小板和炎症细胞分泌毒 素及氧化物导致血管壁损伤。
血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗
1
血液透析通路
理想的血管通路标准
（NKF-DOQI）guidelines
足够的血流量
长期保持血流通畅
并发症少
NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191
致使静脉壁纤维组织增生所致。
Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.
10
血管通路狭窄
分型 Ⅲ型狭窄： 血管汇合处狭窄：狭窄主要指上臂内瘘血
管汇合处狭窄，多见于肱动脉头静脉内瘘， 狭窄位于头静脉与腋静脉汇合处狭窄。
12
血管通路狭窄
诊断条件 K/DOQIguidelines 血管通路狭窄＞50%，伴有透析时静脉压 升高； 血管通路血流量减低； 血管通路再循环率增加； 血管通路侧肢体肿胀； 无法解释的透析效率减低。
NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S152-191
平滑肌细胞、肌纤维母细胞增殖、迁移； 静脉内膜有微血管形成； 外膜血管生成大量的巨噬细胞； 血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、碱性成纤维
细胞生长因子等表达强烈； 基质蛋白如胶原蛋白和腱糖蛋白大量生成。
8
血管通路狭窄
分型 I型狭窄： 吻合口狭窄：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处
13
血管通路狭窄
检测方法 K/DOQIguidelines 尿素再循环测定（双针法＞10%）； 彩色多普勒超声； 内瘘血流量 血管腔直径 收缩期血流速度 血管造影方法；
14
血管通路狭窄的处理（非血栓性）
治疗方式 经皮的血管成形术（Percutaneous angioplasty） 血管内的金属支架术（Endovascular metallic stents） 外科手术治疗（Surgical revision）
加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高； 技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。
19
血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）
优点 治疗血管通路狭窄的金标准； 最低的狭窄再发率。