医院获得性肺炎IDSA2016指南
2016年IDSA指南(2)
小结
2016 IDSA治疗： 用于 IA 治疗及预防的药物
• 两性霉素 B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是伏立康唑无法给药时曲霉菌感 染初始治疗以及补救治疗的适宜选择（强烈推荐；证据级别中等） 两性霉素 对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑使用两性霉素 B 雾 B 化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证据级别低）
对于特定患者亚群（血液系统恶性肿
瘤、HSCT），推荐使用血清和支气 管肺泡灌洗液（BAL）中的 GM， 作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐
；证据级别高）
鉴于多项研究证实对于血液系统恶性肿瘤或 HSCT患者，血清 GM 检测敏感性高 （约70%）， 2016 IDSA 指南强烈推荐 GM 检测作为诊断 IA 的精确标志物
2016 IDSA 诊断： (1→3)-β-D-葡聚糖检测
一项大型癌症中心比较 GM 与 （1→3）-β-D-葡聚糖检测的研究 发现， 诊断血液系统恶性肿瘤患者 IA 和其他曲霉菌感染，（1→3）β-D-葡聚糖检测较 GM 检测敏感性 更高。
推荐对于高危患者（血液系 统恶性肿瘤、HSCT），使 用血清试剂盒检测（1→3） -β-D-葡聚糖诊断 IA，但不 具有曲霉菌特异性（强烈推 荐；证据级别中等）
当临床怀疑IPA时，推荐行胸部CT检查
推荐对IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议
目录
2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准
2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南七个方面的对比 1. 曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？ 2. 怎样建立IA的诊断？ 3. 4. 5. 6. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ IA 经验性治疗的时机是什么？
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016
•
3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用价内酞胺类或联合多西环素、米诺环素／大环内酝类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB）。但与联合用药 相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。
•
4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年催患重症CAP患者，推荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或 单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（ⅡB）。
•
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等） 或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查；
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（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
•
三、重症CAP诊断标准
•
重症cAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。
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主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗；
•
（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
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次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；
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一、cAP病情严重程度评价 CAP严重程度的评分系统各具特点（表3），可作为辅助评价工具，为临床诊 治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出判断，动态观察病情变化 （ⅡA）。CURB-65、CRB-6 （C：意识障碍， U：尿素氮， R：呼吸， B：血压，65：年龄）和肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）评 分低估流感病毒
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)-第三部分
CAP病原学诊断
河北医科大学第二医院呼吸内科 祝你平安
一、CAP病原学诊断方法选择 1 、除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗 的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。 2、住院 CAP 患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进 行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年 龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先 期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行 调整时，合理的病原学检查尤为重要。
CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
致病原：真菌 说明： 除常规革兰染色镜检外,黏蛋白卡红染色可用于发现隐球
菌,GMS染色可用于发现人肺孢子菌,KOH浮载剂镜检可以 发现真菌菌丝和孢子,但无法区别菌种; 采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断 的金标准,非无菌标本应注意除外定值或污染; 血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测对除外隐球菌和接合菌以外 的侵袭性真菌感染有一定参考价值;血清或BALF 半乳甘露 聚糖抗原检测对侵袭性曲霉菌感染的诊断有重要参考价值; 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非播散性隐球菌感染中可 能存在假阴性,现有研究不支持其用于疗效和预后评估; 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽然并非诊断肺隐球菌的 直接依据 , 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者 , 应 警惕同时合并肺隐球菌病的可能.
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一、CAP病原学诊断方法选择 3、侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用以下患者： 肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查； 接受机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本【包括 气管内吸出物（ETA），BALF，防污染毛刷（PSB）等】进 行病原学检查； 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常 规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜 留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮 肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查； 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 （如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者。
2016年版肺炎指南解读
2015年CARSS耐药监测数据显示：（其中痰标本占41.4%）
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率最高
2015年CARSS耐药监测结果显示，在G-菌中，大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌是最常见细菌，检出率分别达29.9%和19.8%
G-菌 N=1705720株
检出率
大肠 埃希 菌
肺炎 克雷 伯菌
铜绿 假单 胞菌
对于特殊人群（高龄或存在基础疾病患者）： 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更加常见
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.
亚洲CAP患者的主要致病菌分析
成人CAP的病原体仍以肺炎链球菌最常 见，经验性抗菌治疗在任何情况下都应 覆盖肺炎链球菌，并考虑耐药情况
率）4
日本：1.5%（样本量 ：49370例非老年患 者，30天病死率）2
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，
中重度社区获得性肺炎的预后较差
1Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016 2Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:39 3Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34 4Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断 第二部分CAP严重程度评估、住院标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防
2016成人社区获得性肺炎指南修订
杆菌、肺炎衣原体、一代、二代头孢菌素；（3）/衣原体肺炎和病毒性
流感病毒、腺病毒、多西环素/米诺环素；（4）肺炎；（2）门诊轻症
卡他莫拉菌
呼吸喹诺酮类；（5）大环 支原体、衣原体和病毒
内酯类
性肺炎多有自限性。
有基础疾病或 肺炎链球菌、流感 （1）青霉素类/酶抑制剂 年龄＞65岁、存在基
老年人（年龄 嗜血杆菌、肺炎克 复合物；（2）二代、三代 础疾病（慢性心脏、肺、
工作流程
• 指南修订组成员中除了有呼吸病学、临床 微生物学和临床药学专家外，流行病学专 家也全程参加指南的修订工作。
• 中华医学会呼吸病学分会感染学组全体成 员多次讨论并确定指南需要更新的科学问 题，由核心成员带领八个小组以统一标准 查阅国内外文献、评价证据等级并完成初 稿，推荐等级由指南全体编写成员投票决 定。
血尿素氮 ≥20 mg/dL
收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏
第三部分：社区获得性肺炎的病原学诊断
病原学诊断方法的选择（选择原则） CAP致病原的主要检测方法及诊断意义
病原学诊断方法的选择
门诊患者：不必常规进行病原学检查（除群聚性发病或初始经验性治疗无效外）
（III B）
住院患者（中重度）：通常需要进行病原学检查（综合考虑年龄、基础疾病、
• 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感 染药物治疗(IB)
• 肺炎类型的倾向性判断 • 对于吸入因素、肠杆菌科菌感染以及ESBL菌感染风险、流感
病毒等的提示
• 疗程 – 轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患 者可适当延长疗程
– 非典型病原体治疗反应较慢者可延长至10-14天
学会主席座谈
(第九次工作会议)
IDSA-ATS2016临床实践指南成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎的管理
IDSA/ATS临床实践指南：成人医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎的管理（2016）指南不能总是考虑病人之间的个体差异，认识到这点是重要的。
它们并非取代医生对特定患者或特殊临床情况的判断。
IDSA认为遵守这些指南是自愿的，医生根据每个病人的个体情况，作出关于应用它们的最终决定。
本指南是专为照顾具有医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）风险病人的医疗保健专业人士使用，包括传染病专家，肺部疾病、重症监护、外科医生及麻醉科医师，住院医师，以及任何临床医师和照顾有院内获得性肺炎的住院患者的医疗保健提供商。
专家小组对HAP和VAP诊断和治疗的建议是基于来自特定主题的系统文献综述证据。
执行摘要2016版指南中，医院获得性肺炎（HAP）是指与机械通气不相关的肺炎，HAP和呼吸机相关性肺炎（VAP）患者属于2个不同的组。
本指南与2005版的主要区别包括：使用推荐等级的评估、制定与评价 (GRADE)方法评价所有可用的证据（表1）；去掉医疗保健相关性肺炎（HCAP）概念；推荐每个医院生成自己的抗菌谱以指导医疗保健专业人士最佳选择抗菌素；为最大程度减少病人伤害和不必要的抗菌素暴露、减少发展为抗菌素耐药，我们建议抗菌谱数据应用于减少不必要的联合抗菌素治疗革兰阴性菌和经验性的抗菌素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。
亦建议对大多数HAP或VAP患者无需依赖微生物病原学而采用短疗程抗菌素治疗并考虑抗菌素降阶梯。
以下摘要为2016指南中的推荐。
有关方法、背景和支持每项推荐的证据摘要，在本指南全文中有详细描述。
___________________________________________________________ Clin Infect Dis.2016 Sep 1;63(5):575-82. 1内布拉斯加大学医学中心传染病部内科，内布拉斯加州奥马哈2康涅狄格大学医学院肺和危重病医学部，法明顿3布莱根妇女医院和哈佛医学院4哈佛朝圣者医疗保健院，马萨诸塞州波士顿5皇后大学医学部重症监护培训部，加拿大安大略金斯敦6加利福尼亚大学肺重症监护与睡眠医学部，圣地亚哥7纽约州立大学石溪分校肺重症监护与睡眠医学部医疗系8密歇根大学创伤、重症监护和急诊外科部，外科；安娜堡9美国国立卫生研究院危重病医学部，贝塞斯达10约翰霍普金斯大学医学院，马里兰州巴尔的摩11巴塞罗那大学西班牙传染病研究网络Bellvitge生物医学研究所，Universitari de Bellvitge医院感染性疾病科12水牛城大学退伍军人事务部西部纽约医疗保健系统肺、重症监护和睡眠医学部医疗系，纽约13鲁尔地区胸科中心呼吸和感染性疾病科，EVK-HERNE医院和奥古斯塔医疗机构，德国波鸿14内布拉斯加大学医学中心病理学和微生物学系，奥马哈15俄亥俄州阿克伦综合卫生系统16南德克萨斯退伍军人卫生保健系统和德克萨斯大学与健康科学中心肺和重症监护部医疗系，圣安东尼奥17昆士兰大学烧伤、创伤和危重病研究中心18皇家布里斯班与妇女医院(RBWH)，昆士兰19西澳大利亚大学医学与药理学学院，澳大利亚珀斯20科罗拉多国立犹太医学中心图书馆知识服务，丹佛21麦克马斯特大学临床流行病学与生物统计学系和医疗系，加拿大安大略汉密尔顿a A.C.K.和M.L.M.两者对指南的贡献相当。
2016年IDSA侵袭性念珠菌病临床实践指南解读
• 2009年-2010年，中国12家医院，血液及无菌体液标本，分离到814株酵 母菌，其中念珠菌占90.5%，隐球菌7.7%，非念珠酵母菌1.7%
菌株数
300
34.6%
250
200
150
100
50
0
白念
非白念株菌感染占半数以上
21.1%
15.5%
11.3%
2.2%
近平滑
热带
光滑
克柔
1.5%
4.7%
卡泊芬净是IDSA侵袭性念珠病一线推荐
抗菌谱广，耐药少 杀菌剂 生物被膜活性高 安全性好 药物相互作用少
第10页，共20页。
卡泊芬净对念珠菌敏感性高
1997-2007年全球91个医疗中心，5346株念珠菌，检测其对棘白菌素的MIC值。
2200
卡泊芬净
2000
1800
1600
1400
1200
1000
葡萄牙
其他念珠
7.7%
1.7%
隐球菌
非念珠酵母菌
J. Clin. Microbiol. doi:10.1128/JCM.01130-12
第4页，共20页。
目前抗真菌治疗的诊断
高危因素
• 入ICU>3天 • 广谱类抗生素
使用>3天 • 仍不明原因发热
• 入住ICU的时间
+ • 中央静脉插管 • 全肠外营养 • 腹部手术 • 肾脏替代治疗 • 严重疾病
第13页，共20页。
真菌生物膜的形成过程
生物膜形成可使真菌耐药性增加1000倍!!!
生物被膜内残存的 细(真)菌不断外逸， 形成新的感染灶， 感染持续存在，导 致感染被彻底治愈 机会减少，临床治 疗失败
2016年IDSA念珠菌病临床实践指南--(中文译文)
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 2016 年IDSA 念珠菌病临床实践指南（中文译文）（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗（二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？（三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗（四）慢性播散性念珠菌病的治疗（五）经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位（六）ICU 是否需要预防侵袭性念珠菌病？（七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗（八）腹腔内念珠菌病的治疗（九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？（十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗（十一）念珠菌骨关节感染的治疗（十二）念珠菌眼内炎的治疗（十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗（十四）念珠菌尿路感染的治疗（十五）外阴阴道念珠菌病的治疗（十六）口咽部念珠菌病的治疗（十七）食管念珠菌病的治疗（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗1. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。
[强推荐高级别证据]2. 静脉或口服氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg )，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。
[强推荐高级别证据]3. 推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测。
[强推荐低级别证据]4. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感（如白念珠菌），初始抗真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在5-7 天内）。