2018年第二季度围手术期检查总结

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2018年围手术期护理质控存在的问题及对策-文档资料

8
健康教育存在的问题
9 7
6
3
4
2
2
0 锻炼不到位药物不知风险防范饮食不知道管道的意义
系列1
健康教育的目的
1、健康教育重在落实 2、患者的知识来自各个渠道 3、如何把我们的健康教育知识变成患
者的知识
问题应对
1、评估患者层次、文化水平、背景等 2、制定个性化的健康教育计划 3、简洁、易懂、实用 4、符合患者的心理需求 5、重复强化
1、对重点护士重点培养 2、对分管病人逐一理顺 3、当众问答，锻炼胆量
病情评估存在的问题
围术期评估单漏项
8
高危评估单漏评
15
高危评估单错评
8
高危评估单多评
病情变化未记录
9
专科评估不准确 7
护士长漏签名 6
本科室监护室和病区之间转科？自理能力评估、心理状态在围术期评估单上体现
健康教育存在的问题
10 10
不
频次百分比累积 %
19 18 10 8 8 7 6 4 3 22.9 21.7 12.0 9.6 9.6 8.4 7.2 4.8 3.6 22.9 44.6 56.6 66.3 75.9 84.3 91.6 96.4100.0
科室质控总结内容
1、存在的主要问题
有支持材料、用数据说话、经得起追踪
提问：护理级别的内容
一级护理
每1小时巡视根据病情测生命体征
根据医嘱正确治疗给药
实施基础护理、专科护理、安全措施
提供健康指导
二级护理
每2个小时巡视根据病情测生命体征
根据医嘱正确治疗给药
实施护理措施和安全措施
提供健康指导
三级护理每3个小时巡视根据病情测生命体征根据医嘱正确治疗给药

2018科室第二季度医疗质量分析总结

2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。

现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。

2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。

但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。

我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。

通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。

2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。

国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。

腹膜透析液使用量大。

3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。

加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。

规范医师用药指征。

规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。

4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。

3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。

二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

围手术期管理监督检查情况总结

围手术期管理监督检查情况总结
在6月份病案终末质控缺陷分析中，病程记录出现问题占所有问题的27%，在病程记录出现的问题中，手术相关记录出现的问题占11%；在7月份病案终末质控缺陷分析中，病程记录出现问题占所有问题的26%，在病程记录出现的问题中，手术相关记出现的问题占11%。

在手术相关记录方面，集中体现的问题是手术治疗计划过于简单或者存在缺陷；另外存在一些手术术前讨论涉及到“打擦边球”的问题（作为急诊手术而不写术前讨论）；另外需要科室进一步加强的是术后首次病程书写过简、术后三天主刀医师查房不及时或过简。

自通过“肺栓塞”专题讨论及医疗质量与安全工作会议反复强调，相关科室逐渐意识“深静脉栓塞”及“肺栓塞”的认识，防范意识增强，预防措施紧跟，尤其是骨科及手术科室重视程度提高，使其风险大幅度降低，取得一定的成效。

针对以上问题，职能部门对相关科室提出整改意见：科室各级医师应当端正态度，注重小节，各个环节的记录应当详尽、完善；年轻医师在上级医师的指导下应该尽量完善病程记录的书写。

查房过程中，应该注意患者病情变化的细节。

病案终末质控缺陷分析（总体）2012.6
病案终末质控缺陷分析（病程记录部分）2012.6
小结
病案终末质控缺陷分析（总体）2012.7
病案终末质控缺陷分析（病程记录部分）2012.7。

合理用药简报2018年第二期

伊春市中心医院合理用药简报2018年第二期为进一步加强我院药品临床应用管理，促进我院综合治疗的提高，保障患者用药安全、合理，现将2018年第二季度全院药物临床应用的管理情况进行通报，望全院医务人员周知。

附：伊春市中心医院第二季度抗菌药物临床应用管理通报伊春市中心医院第二季度临床用药动态监测情况通报伊春市中心医院第二季度药品不良反应上报结果通报伊春市中心医院药学部2018年7月伊春市中心医院第二季度抗菌药物临床应用管理通报为促进我院抗菌药物的合理应用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，对我院抗菌药物应用进行了持续性管理。

现将2018年第二季度通过四川美康临床用药监测系统统计的抗菌药物使用情况及抗菌药物处方专项点评结果，卫生部抗菌药物临床应用监测网抽取病历合理、不合理情况公布如下：一、2018年第二季度抗菌药物临床应用情况公示见附件1二、2018年第二季度I类切口预防用药病历点评结果公示见附件2三、2018年第二季度科室抗菌药物使用率情况公示见附件3四、2018年第二季度科室抗菌药物使用强度情况公示见附件4附件1抗菌药物临床应用情况公示为进一步加强抗菌药物的合理应用，减少耐药菌的产生，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等文件，采用四川美康临床用药监测系统对我院抗菌药物使用情况进行统计，现将统计结果公示如下：一、门、急诊抗菌药物及注射剂使用情况根据国家卫生计生委下发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》要求，三级医院门诊患者抗菌药物使用率应≤20%，急诊患者抗菌药物使用率应≤40%，应控制静脉输液使用比率。

我院门诊抗菌药物使用率达到合格标准，但是抗菌药物使用率仍偏高，针对此问题，要求门诊科室严格把握抗菌药物应用指征，合理应用抗菌药物。

以下是2018年第二季度门、急诊抗菌药物使用率及静脉输液使用情况。

2018年第二季度门急诊抗菌药物使用情况指标4月份5月份6月份2季度均值全院门诊抗菌药物使用率% % % %急诊患者抗菌药物使用率% % % %2018年第二季度静脉输液情况指标4月份5月份6月份2季度均值住院患者抗菌药物静脉输液占比% % % %门诊患者静脉输液使用率0 0 0 0急诊患者静脉输液使用率% % % %住院患者静脉输液使用率% % % %住院患者静脉输液平均每床日使用袋数二、科室使用情况2018年第二季度临床科室抗菌药物使用金额前十位的排名排名科室总金额（万元）1 呼吸内分泌科2 泌尿外科3 普外二科4 骨外二科5 耳鼻喉病房6 ICU病房7 肛肠科8 胸外科9 泌尿外二科10 心内二科二、医师个人使用情况1、2018年第二季度住院医师抗菌药物使用率前十位的排名排名医生医生所在科室出院病人抗菌药物使用率(%)1 姚华烧伤科1002 常乃平烧伤科1003 张英明胸外科1004 霍广义口腔科病房1005 李红英呼吸内分泌科1006 刘祺妇二科1007 徐宇肛肠科1008 杨程胸外科1009 李心明ICU病房10010 张鹏烧伤科1002、2018年第二季度住院医师抗菌药物使用金额前十位的排名排名医生医生所在科室抗菌药物的总金额(元)1 柳鑫呼吸科诊室元2 王阳力泌尿外科元3 梁春雷泌尿外科元4 段丽呼吸内分泌科元5 刘佳泌尿外科元6 王艳呼吸内分泌科元7 杨霄骨外二科元8 胡本康泌尿外科元9 魏良玉急诊科元10 潘强ICU病房元3、2018年第二季度门、急诊医师抗菌药物使用率前十位的排名排名医生医生所在科室就诊病人抗菌药物使用率(%)1 贾禹感染性疾病科2 王明臣感染性疾病科3 孙旭综合病房4 李悠感染性疾病科5 王振鹏胸外科256 张磊儿科7 张茹梅儿科8 杨笑笑儿科9 黄文欢儿科10 王晓颖儿科4、2018年第二季度门、急诊医师抗菌药物使用金额前十位的排名排名医生医生所在科室使用抗菌药物的总金额(元)1 祖景兰医保诊室2 潘伟干诊室3 王晓颖a儿科4 张茹梅儿科5 黄文欢儿科6 贾春雷消化内科7 张磊a儿科8 李楠急诊科9 李伟军耳鼻喉病房10 何继红儿科诊室四、抗菌药物品种使用情况1、2018年第二季度全院抗菌药物品种使用数量前十位排名排名药品名称规格及产地数量1 头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂1g/支深圳立健支2 哌拉西林钠他唑巴坦钠支齐鲁天和惠世支3 五水头孢唑啉钠注射剂支深圳华润九新支4 头孢唑肟钠注射剂支西南药业.支5 盐酸克林霉素注射剂支重庆莱美药业支6 阿莫西林钠舒巴坦注射剂支山西仟源医药集团支7 头孢西丁钠注射剂2g/支海口市制药支8 头孢替唑钠注射剂1g/支深圳华润九新药业支9 乳酸左氧氟沙星注射液瓶西安京西双鹤支10 哌拉西林钠他唑巴坦钠支石药集团中诺药业支2、2018年第二季度全院抗菌药物品种使用金额前十位排名排名药品名称规格总金额(元)1 亚胺培南西司他丁钠注射剂支杭州默沙东.2 头孢唑肟钠注射剂支西南药业.2815023 五水头孢唑啉钠注射剂支深圳华润九新4 哌拉西林钠他唑巴坦钠支齐鲁天和惠世5 头孢西丁钠注射剂2g/支海口市制药6 乳酸左氧氟沙星注射液瓶西安京西双鹤7 盐酸莫西沙星氯化钠注射液瓶拜耳8 头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂1g/支深圳立健9 拉氧头孢钠注射剂支海南海灵.10626010 哌拉西林钠他唑巴坦钠支石药集团中诺药业88110附件2I类切口预防用药病历点评结果公示为加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。

【2018最新】201X普外科第二季度总结[1]-实用word文档 (2页)

在抢救和病房工作人员紧张(如节假日)时，能身先士卒，直接参与病人护理。

按照护理质量的标准，建立各种工作常规。

监控并记录各种质量指标，发现不足及时改进。

运用pdca的质量改进方法进行楼层cqi项目实施，在实施中充分发挥护士的积极性，改进深静脉管理，促进病人评估的规范进行，改进病人的健康教育，改进交***制度的规范执行。

促进病历的规范记录，定期检查，并将检查结果及时反馈给相关的护士，帮助护士改进规范进行event事件的处理和上报、讨论。

二、人员管理在**年，本楼层接受新调入同志***x，新参加工作同志***x，均能安排规范的科室岗前培训，进行认真的带教和指导，所有的新进护士均能尽快的适应工作。

**年按照护理教育部要求，在收集了科室护士的教育需求的基础上，共安排护理查房1***x，安排业务学习1***x.在员工激励方面，通过不断的护士及时评估反馈与季度评估相结合，帮助护士不断改进工作，并及时表扬好的行为来弘扬优良的工作风气。

通过授权的方式，鼓励护士参与科室管理，几乎每个护士都直接负责一项的科室管理内容，激发护士的工作积极性。

支持和鼓励护士的继续学习。

有1***x进行学历的继续教育，作为护士长，在工作安排上尽量给予方便。

同时鼓励护士进行英语的学习，科室组织外科齐教授进行授课，帮助护士提高英语水平。

2018年第二季度护理文书质控总结及分析

2018 年第二季度护理文书质控总结及解析今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，连续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，依照《体温单、医嘱单质量议论标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了 5 份病历，共 120 份病历，合格率为 100%，现将本次护理文件书写管理情况总结以下：4 月份 6 月份5月份一、本季度主要存在问题： 1、高风险评估不到位：漏评、错评。

2、妇、儿科围手术期护理评估未评。

3、血压 / 尿量填写不规范。

二、鱼骨图原因解析：三、整改措施：1.重视对护士长的培训护理部如期对全院护士进步行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。

2.关于护理文件出现的问题各科室已经针对通知，并嘱其科室做出相应整改。

3.做好对护士应用电子病历书写技术的培训，及时掌握和更新知识。

关于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压 / 尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。

4.加强科室之间沟通，防备因沟通不到位以致护理文件弊端，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。

5．2018 年依照护理部新校正的检查标准检查。

于07-02 号护理手下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。

6.护理部护理文件质控小组 7 月成立护理文书品管圈 QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担当， 7 月进行现状检查。

护士长护士责任心差缺乏自查习惯科室质控小组质控力度不够医护沟通欠缺机械性做事不认识评估要求未及时带领护理人员学习法律意识冷淡，自缺乏再评估的认识我保护意思不强存在应付检查的思想再次评估无人提工作流于形式、危重患者多护理部未进行护理文不侧重细节科室对于相关规护理工作繁琐、书的如期培训关于挡板工作无计划定不能够传达到位工作量大电子病历打印很多核心制度落实不到位无平时的制度流程环境培训为何出现护理文书错误四、第三季度护理文书质量控制工作重点：1、要求责任护士对新住院病人及时评估、宣教。

手术室二季度工作总结报告

手术室二季度工作总结报告
二季度已经过去了，手术室的工作也进行了一番总结和反思。

在这个季度里，
我们经历了许多挑战和困难，但也取得了一些显著的成绩。

在这篇报告中，我们将对手术室二季度的工作进行总结，并对接下来的工作提出一些建议和展望。

首先，让我们来看看这个季度我们取得了哪些成绩。

在手术室的运行方面，我
们成功完成了大量手术，包括常规手术和紧急手术。

我们的医疗团队表现出色，对患者的治疗和护理做到了及时、细致和专业。

我们的手术室设备得到了有效的维护和管理，确保了手术的顺利进行。

此外，我们还加强了团队协作，提高了工作效率和质量。

然而，我们也面临了一些问题和挑战。

在这个季度里，我们发现手术室的一些
设备出现了故障，影响了手术的进行。

另外，人员调配和排班安排也存在一些不足，导致了一些工作上的混乱和延误。

此外，我们也意识到了一些患者护理方面的问题，需要我们进一步改进和加强。

基于以上的总结，我们对接下来的工作提出了一些建议和展望。

首先，我们需
要加强设备的维护和管理，确保手术室设备的正常运行。

其次，我们需要优化人员的调配和排班安排，合理分配资源，提高工作效率。

另外，我们还需要加强患者护理，提高服务质量，让患者得到更好的治疗和护理。

在接下来的工作中，我们将继续努力，不断提高自身的业务水平和服务质量，
为患者提供更好的医疗服务。

我们相信，在全体员工的共同努力下，手术室的工作会越来越好，为医院的发展和患者的健康贡献更多的力量。

让我们携手并进，共同创造更加美好的明天！。

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2018年第二季度围手术期管理总结与持续改进2018年第二季度我处进行了3次医疗质量检查，1次联合检查，6次内审检查。

共涉及25个外科，1个内科，共抽查围手术期病历160余份。

每月检查内容均根据医务处计划进行，围术期相关质量指标与上一季度相同，内审检查主要针对科室的高风险技术管理进行督导。

一、2018年第二季度各项指标数据分析
（一）术前准备制度执行率
如图1所示，第一季度的术前准备制度执行率为87.62％，第二季度为77％，呈下降趋势。

“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映：①术前检查是否完成，有无缺项②术前是否进行病情评估③麻醉前是否进行风险评估③手术风险评估表是否填写完整④手术知情同意书是否签署⑤手术医嘱是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、多部位手术是否完成手术标识。

根据这6项计算出术前准备制度的执行率。

本季度检查过程中发现，术前准备制度中落实较差的有：术前评估不到位或者术前病程记录中未记录术前评估的内容。

尤其是一些一、二级手术，其术前评估较为简单，上级医师也未进行查房。

手术知情同意书的签署不完善，抽查病历中发现泌尿外科、普外五科、骨四科存在术者不及时签字的问题。

绝大多数多平面、双侧结构的手术能在术前进行手术标识，但有些科室标识未按照制度要求进行。

（二）手术风险评估制度执行率
如图2所示，第一季度手术风险评估制度平均执行率为90.07％，第二季度为64.17％，差距较大。

数据差距可能与计算公式不同有关系。

因第二季度的计算方式中将扣分比重增大，故出现数值下降。

但也可反映出一些科室的问题，有些科室未在术前打印出《手术风险评估表》，或者打印出表格而没有及时填写。

一些手术医师对制度不了解，认为该表格应在术后完成。

图1
图2
（三）、手术安全核查制度执行率
如图3所示，第二季度的手术安全核查率较第一季度有所下降。

第一季度的平均核查率为96.17％，第二季度为92.33％，考虑医师的安全核查意识有所下降。

目前手术安全核查流程仍不规范，有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室，或者未在《手术安全核查表》上及时签字。

科室未将手术安全核查进行自查，未纳入质控体系。

图3
（四）、术前小结与术前讨论完成率
如图4所示，第一季度和第二季度的术前小结完成率基本持平、术前讨论的完成率分别为76.67％，83.67％，完成率完成率有所提高。

术前讨论和术前小结内容上多数完整，签字率偏低。

主要原因是涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应的操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师或主任医师不能及时签字。

目前，相应的奖惩措施尚未执行，仅在月末与科室绩效关联，惩罚力度弱，滞后。

图
4
（三）术后管理情况
图5
对于术后管理的检查，如图5所示，第二季度的手术记录完成率高于第一季度，但手术记录的打印签字率低于低于第一季度。

检查过程中发现，大多手术记录能在24小时内完成书写，但及时打印签字存在困难，因目奖惩措施不到位，对医师缺少震慑力。

术后首次病程记录的书写完成较好，大部分科室书写较为及时，绝大多数医师在术后及时书写术后病程。

但是有些科室没有按照要求，术后连续3天记录生命体征，已向科室反馈问题，下季度进行追踪。

在抽查过程中，下半年麻醉医师的术后访视率为99％，能做到高效执行麻醉访视，主要与麻醉科自身的管理有关，麻醉科将麻醉访视率记入本科室的绩效考核体系，对未按时进行麻醉后访视的医师均进行经济惩罚。

目前看，执行顺利，效果良好。

况进行细化。

4、患者因素各类患者及其近亲属的文化水平、生活环境存在很大差异，年轻医师缺乏经验，不能达到良好的知情同意和沟通效果。

二、内审检查问题
6月27日医务处召开了科主任例会，会上将内审中的问题进行了反馈同时要求科室按照要求整改：
（一）术前准备不完善，术前病历签字不及时，手术风险评估表完成不及时，手术安全核查执行不到位。

要求：1、加强制度培训学习；2、科主任制定本科室术前准备制度执行流程，规
定病历签字时间；3、手术室联合监督，不完成术前病历，不接病人；4、手术安全核查表不签字，病历不出手术室。

（二）科室技术目录不完整，没有本科室明确的重大手术目录、高风险手术目录、高风险操作目录。

要求：1、讨论制定本科室需要上报的重大手术目录，按照重大手术上报制度进行上报；2、明确高风险手术、高风险操作目录，术前讨论和术前评估要体现手术的高风险性；科室对高风险操作要定期培训考核。

（三）未经授权开展高风险技术（手术、腔镜、介入、麻醉），手术知情同意书签字医师没有资质。

要求：未经授权的医师不能单独开展高风险技术或进行越级手术，病案首页、手术记录、操作记录、检查报告的术者/操作者必须符合医务处授权的资质。

（四）请其他科室会诊进行的有创操作，病程中未见医师术前查看患者的记录，手术知情同意书非术者签字，操作记录无操作者签字。

要求：凡是请其他科室进行的有创操作，之前必须有操作者的会诊记录或者查看患者的病程记录。

操作记录须有操作者签字。

三、总结
2018年第二季度的各项数据相对第一季度有部分指标呈倒退趋势，仍未达到三甲条款要求，仍需持续改进，整改措施同第一季度，大致方向不变。

下一季度重点对术前评估、知情同意情况进行检查。

医务处
2018年7月5日。