2018第一季度围手术期检查总结
2018科室第一季度医疗质量分析总结
2018科室第一季度医疗质量分析总结2月份病床使用率达到135.11%2）临床路径管理：从上图及表格可反映2018年一季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
四、病历书写质量病历书写质量是医疗质量及水平的重要体现，严格把控病历质量，对提升医疗质量有着重要意义。
我科每月均对病历进行自查，发现问题，及时记录，及时整改，不断提升我科病历书写质量。
一季度科室病历自查及主管部门督查存在以下问题：1.病程记录年、月、日出现错误。
2.运行病历书写不及时；3.病历内患者年龄前后不符时有发生。
4.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点5.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高6.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。
7.病程记录有复制粘贴以上存在的各种问题，通过自查及督导检查发现时已逐份整改、纠正，原因分析1．病历书写质量不高。
其原因如下:①主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。
②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。
③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。
2．病历及时性有待进一步提高，通过自查发现个别意思病历告知书签字不及时完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历及时性。
3．对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。
①漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾。
2018年围手术期护理质控存在的问题及对策-文档资料
健康教育存在的问题
9 7
6
3
4
2
2
0 锻炼不到位 药物不知 风险防范 饮食不知道 管道的意义
系列1
健康教育的目的
1、健康教育重在落实 2、患者的知识来自各个渠道 3、如何把我们的健康教育知识变成患
者的知识
问题应对
1、评估患者层次、文化水平、背景等 2、制定个性化的健康教育计划 3、简洁、易懂、实用 4、符合患者的心理需求 5、重复强化
1、对重点护士重点培养 2、对分管病人逐一理顺 3、当众问答，锻炼胆量
病情评估存在的问题
围术期评估单漏项
8
高危评估单漏评
15
高危评估单错评
8
高危评估单多评
病情变化未记录
9
专科评估不准确 7
护士长漏签名 6
本科室监护室和病区之间转科？ 自理能力评估、心理状态在围术期评估单上体现
健康教育存在的问题
10 10
不
频次 百分比 累积 %
19 18 10 8 8 7 6 4 3 22.9 21.7 12.0 9.6 9.6 8.4 7.2 4.8 3.6 22.9 44.6 56.6 66.3 75.9 84.3 91.6 96.4100.0
科室质控总结内容
1、存在的主要问题
有支持材料、用数据说话、经得起追 踪
提问：护理级别的内容
一级护理
每1小时巡视 根据病情测生命体 征
根据医嘱正确治疗 给药
实施基础护理、专 科护理、安全措施
提供健康指导
二级护理
每2个小时巡视 根据病情测生命体 征
根据医嘱正确治疗 给药
实施护理措施和安 全措施
提供健康指导
三级护理 每3个小时巡视 根据病情测生命体 征 根据医嘱正确治疗 给药
围手术期管理监督检查情况总结
围手术期管理监督检查情况总结
在6月份病案终末质控缺陷分析中，病程记录出现问题占所有问题的27%，在病程记录出现的问题中，手术相关记录出现的问题占11%；在7月份病案终末质控缺陷分析中，病程记录出现问题占所有问题的26%，在病程记录出现的问题中，手术相关记出现的问题占11%。
在手术相关记录方面，集中体现的问题是手术治疗计划过于简单或者存在缺陷；另外存在一些手术术前讨论涉及到“打擦边球”的问题（作为急诊手术而不写术前讨论）；另外需要科室进一步加强的是术后首次病程书写过简、术后三天主刀医师查房不及时或过简。
自通过“肺栓塞”专题讨论及医疗质量与安全工作会议反复强调，相关科室逐渐意识“深静脉栓塞”及“肺栓塞”的认识，防范意识增强，预防措施紧跟，尤其是骨科及手术科室重视程度提高，使其风险大幅度降低，取得一定的成效。
针对以上问题，职能部门对相关科室提出整改意见：科室各级医师应当端正态度，注重小节，各个环节的记录应当详尽、完善；年轻医师在上级医师的指导下应该尽量完善病程记录的书写。
查房过程中，应该注意患者病情变化的细节。
病案终末质控缺陷分析（总体）2012.6
病案终末质控缺陷分析（病程记录部分）2012.6
小结
病案终末质控缺陷分析（总体）2012.7
病案终末质控缺陷分析（病程记录部分）2012.7。
2018年第一季度终末病案质量检查总结分析
2018年第一季度终末病案质量检查总结分析本季度总病案数3673份，质控病案数2756份，病案质控率75%。
甲级病案数3572份，甲级病案率97.3%。
存在问题如下：一、存在共性问题：1、病案首页缺陷问题较多，主要有主要诊断选择错误如以终末临床表现呼吸衰竭为主要诊断，未用合并编码，产科未以产科并发症为主要诊断，主要诊断填写不规范，如缺解剖部位，帽子诊断。
缺疾病性质，急慢性，分级如高血压很高危未分级，外伤原因填写不规范，其它诊断漏填如门诊诊断，分娩结局，手术名称等。
2、住院医师空，病程记录医师未签名3、病案首页基本信息未填或填错如身份证、地址、联系人、性别、出院时间等。
二、非手术科室存在问题：1、联系人填写错误，填写患者本人。
2、病程记录、出院记录医师未签名3、会诊记录未体现在病程记录中4、疾病主要诊断、其他诊断选择错误或填写不规范。
如个人史与现病史不分，笼统如腰椎病，冠心病心肌梗死，糖尿病未分型，高血压未分级，未用合并编码。
5、入院病情未填三、手术科室存在问题：1、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名2、手术记录、手术安全核查表、麻醉医师未签名3、病程超一月未有阶段小结。
4、手术分级与手术切口愈合等级填写错误或未填5、漏填手术名称或填写错误如剖宫产同时伴子宫肌瘤切除，漏填子宫肌瘤切除术。
人工流产术填写剖宫产术。
6、外伤原因填写不规范如笼统填写车祸、摔倒等。
7、手术日期粘贴错误8、漏诊断如门诊诊断未填写、院外压疮未填写到其他诊断中四、缺陷原因分析：1、管理缺陷上级质量监管部门及科室一级质控单位监管不到位，致使一些制度、流程落实不到位，出现一些漏签名漏填，甚至一些单项否决内容缺陷突出。
2、医师知识缺乏从检查看病案首页填写缺陷，疾病诊断选择错误较突出，说明医师对疾病编码知识、病案首页填写理解不透，缺乏规范填写。
3、法律意识淡薄，依法执业依从性差医师不注重学习法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记录缺陷，改签名的未签名，改记录的未记录。
2018年第一季度围手术期检查总结
2018年第一季度围手术期管理总结与持续改进2018年第一季度我处共进行了1次联合检查，多次分批抽查，共涉及25个外科，共抽查围手术期病历150份，检查过程主要围绕围术期相关质量指标进行，针对各个科室的薄弱点进行了督导。
一、2018年第一季度各项指标数据分析（一）术前准备制度执行率如图1所示，第一季度的术前准备制度执行率为87.62％，根据三甲条款3.3.1.1要求，术前准备制度的执行率应达到100％。
“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映：①术前检查是否完成，有无缺项②术前是否进行病情评估③麻醉前是否进行风险评估③手术风险评估表是否填写完整④手术知情同意书是否签署⑤手术医嘱是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、多部位手术是否完成手术标识。
根据这6项计算出术前准备制度的执行率。
检查过程中发现，术前准备制度中落实较差的有：术前讨论签字不及时，术前小结签字不及时，手术风险评估表填写不及时。
签字不及时问题一直作为一项较顽固的缺陷存在，在以往也做过调查和原因分析，主要原因是涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应的操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师或主任医师不能及时签字；主管部门也未实施严厉的奖惩措施。
（二）手术风险评估制度执行率如图1所示，第一季度手术风险评估制度平均执行率为90.07％，1月、2月、3月的执行率如图2所示，执行率最高为2月的99.32％，1、3月份执行率较差。
数据差距可能与抽查的病历有关系。
因医务处人员不足，抽查数量偏少。
但也可反映出一些流程上的问题，有些科室未在术前打印出《手术风险评估表》，或者打印出表格而没有及时填写。
一些手术医师对制度不了解，认为该表格应在术后完成。
图1图2（三）、手术安全核查制度执行率手术安全核查一直作为围手术期质量监管的重中之重，他既是《三级综合医院评审标准实施细则》中的核心条款，也是医疗十八项核心制度的内容，同时也是实施患者的“十大安全目标”的内容。
第一季度外科指控总结
薛家卫生院
2018年外科第一季度医疗质量检查情况小结
一、基本情况
2018年第一季度医务处对外科第一季度医疗质量进行了检查。
按照《医疗质量管理考核标准》进行里了逐项检查、打分。
现将检查结果通报如下：
医疗质量和医疗安全
提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。
在检查中发现，外科医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。
针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。
病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。
危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。
二、原因分析
1. 科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。
2. 科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。
3. 管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。
三、改进措施
1. 加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。
2. 督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。
3. 医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。
4. 为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。
第一季度手术质量监测分析
第一季度手术质量监测分析
第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数例（其中月份例，月份例，月份例），其中重点四级手术例，三级手术例，II类手术例，III类手术例。
死亡例数例，手术后并发症例数例，手术后感染例数例，临床路径例，术后非计划再手术例。
围手术期预防性抗菌药物的使用率%，平均住院日天。
一.手术并发症及计划外手术情况
手术并发症科室分布
二.手术分级管理专项检查情况
共检查外科病区个临床科室，抽查份手术病历，总体情况执行较好，总体符合率达到100%。
三.手术安全核查、手术风险评估执行情况
此次专项检查主要表单记录完整性及核对人员签名情况，共检查外科系统个科室，抽查份手术安全核查、手术风险评估单，总体执行符合率%，执行情况尚可，记录完整性执行符合率为%，医生、护士、麻醉医师签名执行率%，执行情况较好。
整改措施
1.职能部门进一步加强督查，不断规范围手术期管理及手卫生管理。
2.职能部门加强对外科系统手术质量监测数据分析及监管力度。
3.充分发挥科内质控小组作用，加强日常监控，对存在问题及时告知相关人员进行整改，对有疑义及时通知科主任进行协调落实。
4.首席医生要加强手术安全核查表及手术风险评估表记录质量监控，发现问题及时告知相关人员进行整改，对拒绝整改人员依据医院安全管理办法进行处理。
第一季度围手术期检查总结
2０16年第一季度围手术期检查总结2０16年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现得问题及完成率如表1所示,完成率最高得就是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识得完成率都较高。
完成率较低得就是手术风险评估表得完成情况，手术记录未及时打印签字,完成率最低得就是术后前3天未按要求记录生命体征. 一、1月份数据情况从2０１６年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期得各项问题进行整改，３月份再次进行检查。
表1二、１月、3月份数据对比2０16年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程得监管，检查结果如表2所示，完成情况较好得仍旧就是：备血患者都完成了相关检查，完成不好得项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识得完成率,术前小结得签字率,手术风险评估得完成率都有所提高.输血/手术知情同意书得签署方面仍有缺陷，具体问题为:1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字;3、输血知情同意书填写不完整,化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；4、仍有医师未将知情同意书签署得时间具体到“时分”;5、知情同意书得结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录得知情同意书得时间早于患者签署时间，不符合逻辑.上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》得形式反馈给科主任，要求立即整改,并将科室涉及得问题作为4月份得质控重点。
表２图1图2从图２瞧出，3月份术前准备制度得落实率、手术风险评估得执行率，手术离体组织得送检率,较1月份有所提高,但手术安全核查得执行率有所下降。
手术安全核查得执行情况一直未达到管理要求,主要有以下原因:1、医师责任心不足，尤其就是手术医师,不按照申请得手术时间同患者一起进入手术室,不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚,手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责,自己参与与否不重要;3、手术安全核查表目前仍就是麻醉医师打印,打印机并未在麻醉间内,从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字.整改措施:1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查;2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查,则不开始麻醉;３、医务处定期抽查手术病历,若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任,科主任自行制定惩罚措施。
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２018年第一季度围手术期管理总结与持续改进2018年第一季度我处共进行了1次联合检查,多次分批抽查,共涉及25个外科,共抽查围手术期病历150份,检查过程主要围绕围术期相关质量指标进行,针对各个科室得薄弱点进行了督导。
一、2018年第一季度各项指标数据分析
(一)术前准备制度执行率
如图1所示,第一季度得术前准备制度执行率为87.６2%,根据三甲条款3、3。
１.1要求,术前准备制度得执行率应达到1０0％。
“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映:①术前检查就是否完成,有无缺项②术前就是否进行病情评估③麻醉前就是否进行风险评估③手术风险评估表就是否填写完整ﻩ④手术知情同意书就是否签署⑤手术医嘱就是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、多部位手术就是否完成手术标识。
根据这6项计算出术前准备制度得执行率、
检查过程中发现,术前准备制度中落实较差得有:术前讨论签字不及时,术前小结签字不及时,手术风险评估表填写不及时。
签字不及时问题一直作为一项较顽固得缺陷存在,在以往也做过调查与原因分析,主要原因就是涉及三级医师需要签字,科室缺乏相应得操作流程,病历往往由住院医师书写,主治医师或主任医师不能及时签字;主管部门也未实施严厉得奖惩措施。
(二)手术风险评估制度执行率
如图1所示,第一季度手术风险评估制度平均执行率为9０。
0７%,1月、2月、3月得执行率如图2所示,执行率最高为２月得９9.32%,１、3月份执行率较差、数据差距可能与抽查得病历有关系。
因医务处人员不足,抽查数量偏少、但也可反映出一些流程上得问题,有些科室未在术前打印出《手术风险评估表》,或者打印出表格而没有及时填写。
一些手术医师对制度不了解,认为该表格应在术后完成。
图1
图
2
手术安全核查一直作为围手术期质量监管得重中之重,她既就是《三级综合医院评审标准实施细则》中得核心条款,也就是医疗十八项核心制度得内容,同时也就是实施患者得“十大安全目标”得内容。
2016年、２017年曾经多次进行专项检查,如图3所示,第一季度得手术安全核查执行率均在９0％以上,这较20１7年有较大得改进。
但就是根据手术室专项检查结果反馈,手术安全核查流程仍不规范,有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室,或者未在《手术安全核查表》上及时签字。
图３
（四）、术前小结与术前讨论完成率
如图4所示,术前小结、术前讨论得完成率分别为80％,7６.6７％,完成率偏低。
术前讨论与术前小结内容上多数完整,签字率偏低。
主要原因就是涉及三级医师需要签字,科室缺乏相应得操作流程,病历往往由住院医师书写,主治医师或主任医师不能及时签字、目前,相应得奖惩措施尚未执行,仅在月末与科室绩效关联,惩罚力度弱,滞后、
图４
(三)术后管理情况
对于术后管理得检查,我处主要通过以下指标进行督导得:①手术记录就是否及时完成并签字②术后首次病程即时完成③术后前三天生命体征就是否记
录④就是否有术后病情评估⑤病程中就是否记录康复/再手术/放化疗情况⑥麻醉／恢复室记录单接班医师就是否签字⑦麻醉医师就是否评价镇痛效果⑧麻醉医师就是否按时访视。
如图４所示,检查过程中发现,手术记录得及时书写情况尚可,大部分完成率在9０％左右,而手术记录得及时签字率较低,仅为７0％左右。
该问题也涉及到签字问题,大多手术记录能在2４小时内完成书写,但及时打印签字存在困难,明年仍需加大惩罚措施得执行力度,充分引起各级医师得注意、术后病程记录得书写情况一直维持在92％以上,大部分科室书写较为及时,有些科室患者多,周转快,完成情况相对较差,例如普外二科,乳腺外科,每月得检查结果已经反馈至相应得科室,不能以病人多为理由来降低病案书写得质量。
在抽查过程中,下半年麻醉医师得术后访视率为99％,能做到高效执行麻醉访视,主要与麻醉科自身得管理有关,麻醉科将麻醉访视率记入本科室得绩效考核体系,对未按时进行麻醉后访视得医师均进行经济惩罚。
目前瞧,执行顺利,效果良好、
二、原因分析
1、管理原因科室缺乏管理措施,没有制定符合本科室实际得流程,科主任监管不到位,没有制定对科室、对个人进行有效得奖惩机制;
2、人员原因各级别医师得责任心不足,尤其就是病历书写方面,认为病历在出院时完成即可,术前病历书写不重要;三级医师分布不均,不能满足阶梯化分布,主任医师、主治医师没有体现自身价值;主管医师未能足够重视手术患者,上级医师未能及时查瞧手术病历;
3、制度原因临床医师没有定期进行制度学习,对各项制度不了解,不能得按制度要求规范自己得医疗行为。
也有些制度过于宽泛,科室没有根据实际情况进行细化、
４、患者因素各类患者及其近亲属得文化水平、生活环境存在很大差异,年轻医师缺乏经验,不能达到良好得知情同意与沟通效果。
三、整改措施:
1、再次与手术室沟通,让手术室通过监控系统,督促大夫进行安全核查;
2、与麻醉科沟通,制定协同措施,若手术医师不参与麻醉前核查,则不开始麻醉;
3、医务处定期抽查手术病历,若发现《手术安全核查表》有漏签字情况,反馈给科主任,
科主任自行制定惩罚措施;４、医务处加强对手术记录、术后病程得监管,单页病历必须及时完成。
总之２0１8年第一季度得各项数据仍未达到三甲条款要求,仍需持续改进,整改措施得大致方向不变,我处将加大执行力度,严格执行各项奖惩措施。
加强同科主任沟通,使其认识到医疗质量得重要性。
下一季度我处将继续对围手术期病历得完成情况进行检查,确保医疗质量得进一步提高。
医务处
2０18年４月8日。