妊娠合并风湿性心脏病病例分析摘要

术前讨论---麻醉科
麻醉方式的选择应保证大人的安全，同时尽量减少对新生儿的不 利影响，宜用硬膜外麻醉。
小剂量、逐级麻醉，平面控制在胸6以下 术前做好抢救准备，备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药
物。 二尖瓣狭窄控制心率尤为重要，避免心率增快诱发心衰，胎儿娩
出后腹部压沙袋，下肢用止血带等减少回心血量。
术前讨论---心内科
患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄， 正常心脏二尖瓣口面积为4-6cm2，小于2 cm2为狭窄，该患者 仅为1.0 cm2属于重度狭窄
合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高 现心功能Ⅲ-Ⅳ级（3.5级），有心功能不全的表现，但患者
较年轻，心脏收缩功能尚可 二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张
心脏彩超:
产科B超：BPD：8.6cm（符合34+6周），FL：6.7cm （符合34+2 周），羊水指数14cm,颈部见脐带U型压迹。
心电图示：窦性心率、右房肥大。血气分析：血钾3.4mm/l, 血钠 133mm/l,余大致正常。
治疗方案
尽早终止妊娠---剖宫产 组织相关科室会诊，多专业合作
辅助检查—入院前
心电图 （2008.11.24）：1.极度心动过速。2.不完全右束支传导 阻滞。3.左心房肥大（左心房P波）。
心脏彩超(2008.12.1.本院): 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（中度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 主动脉瓣钙化 并返流（中度）肺动脉 瓣返流（轻度） 三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）。
同时心外科应做好同时手术来自百度文库备，以备急救。
术前讨论---儿科
早产儿各脏器发育不成熟，尤其肺脏发育不成熟，导致新生儿呼 吸窘迫综合征，需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施
新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟，促胎肺成熟药物牛肺表 面活性剂（珂立苏）。
出生后转儿科监护
术前讨论---医务部
向患者家属进行详细的知情告知并签字。 相关科室全力配合，手术室麻醉科充分做好术前准备。 心外科做好抢救随时换瓣手术准备。 如有病情变化及时上报医务部，医务部将做好协调工作 。 ICU做好术后监护治疗准备。
动态心电图(2009.2.24.本院): 1.窦性心律-窦性心动过速。2.偶 发室上性早搏（偶见差传）。3.P波改变。
入院诊断
34+2周妊娠 G1P0L0A0 LOA 风湿性心脏病
➢ 二尖瓣狭窄（重度） ➢ 肺动脉高压（重度） ➢ 心功能不全（Ⅲ-Ⅳ级） ➢ 二尖瓣球囊扩张术后
辅助检查—入院后
手术经过
2009.3.27.8:00am开始麻醉手术 腰硬联合麻醉。 8:36am以LOA位助娩出壹男婴，早产儿貌，新生儿体重2290g，
Apgar评分1分钟评8分（皮肤减1分、肌张力减1分），给予牛肺 表面活性剂（珂立苏）70mg气管内给药， 5分钟均评9分（肌张 力减1分），转入儿科进一步监护治疗 。 心电监护示：HR ＜100次/分， SPO2 100% 。
临床病例讨论 ——妊娠合并风湿性心脏病
病史 资料
xxx ，女，27岁，山东省聊城市冠县 2007年4月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病，同年11月在当地
医院行球囊扩张术，术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷，心功能 Ⅱ-Ⅲ级，建议不宜妊娠。 患者心态：坚定生育，哪怕用大命换小命 毅然怀孕：LMP:2008.7.28，EDC:2009.5.5
临床表现
孕期仅检查两次，早孕和入院前 停经40天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动，
持续至今。 孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状，孕4个月后夜间睡眠不能
平卧，症状遂妊娠逐渐加重 。 入院3天前孕妇出现明显下肢水肿，胸闷、憋气加重。 2009.3.23.9：20 入院
临床表现
轻，心脏收缩功能尚可 二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，
根治需心外科手术 注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠
术前讨论---心外科
此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰，尽快终止妊娠 预防急性肺水肿、左心衰，分娩方式以剖宫产为宜， 应注意以下问题：
1.注意电解质，特别是钾离子浓度，防止出现心律失常。 2.手术易加重肺动脉高压，诱发急性肺水肿、心衰，应注意麻醉方式的选择，建议先 用硬膜外麻醉，如有必要胎儿娩出后改全麻，呼吸机辅助呼吸，减少肺循环压力，预 防左心衰。 3.术中风险较高，因为就心脏病本身，心衰、死亡几率加大。 4.问题的关键在于解除病因，即二尖瓣狭窄，应行二尖瓣置换术，但考虑到术中肝素 化可致产后大出血，尽量避开两台手术同时进行，若出现心衰等必须同时行瓣膜置换 术
术，根治需心外科手术 注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠
术前讨论---心内科
患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正 常心脏二尖瓣口面积为4-6cm2，小于2 cm2为狭窄，该患者仅为 1.0 cm2属于重度狭窄
二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿，死亡率近60% 合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高 现心功能Ⅲ-Ⅳ级（3.5级），有心功能不全的表现，但患者较年
查体：T 35.8℃ P 112次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，心率 112次／分，
律齐，心尖区舒张期杂音。腹膨隆，可扪及胎体，听到胎心音。 全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢水肿（+）。
产科检查：宫高30cm 腹围96cm LOA位，胎心142次/分。 骨盆测 量无异常。
术后恢复
ICU监护3天，生命体征平稳。 术后7天逐渐恢复，拆线出院 。 心外科进一步治疗 。