隐患排查汇总评估分级记录表
安全隐患排查记录文本表
备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小备注：A级：难度大 B级：难度较大 C级：难度小。
3.吊篮设备风险识别评价分级管控隐患排查表
吊篮
悬挂
前梁外伸长度符合产品说明 书规定。
高处
坠落
工程措施:前梁伸出端悬伸长度额定调整范围为0.3~1.5米.超出额定 悬伸长度时，必须采取可靠的加强措施和额定工作载荷,并经负责部门 确认后方可使用.
管理措施：安装完成后，由安全员对前梁外伸长度进行检查，长度应 符合说明书的规定要求。
个体防护:作业人员穿戴好防护用品
管理措施：1、由专业安装人员，按吊篮说明书要求进 行规范组装；
高处
坠落
工程措施:1、吊篮内严禁放置氧气瓶、乙块瓶等易燃易爆品；
2、在吊篮内进行电焊作业时，应对吊篮设备、钢丝绳、电缆采取保 护措施，不得将电焊机放置在吊篮内，电缆线不得与吊篮的彳日可部位 接触，电焊钳不得搭挂在吊篮上。
管理措施：吊篮进行电焊作业时由专职安全员检查，发现问题立即制 止，并采取相应的保护措施。
发现问题，立即 整改
班组级
12
吊篮
钢丝绳
利用吊篮进行电焊作业时，应进行 相应的保护措施。
高处
坠落
低风险
工程措施：1、吊篮内严禁放置氧气瓶、乙焕瓶等易燃 易爆品;
2、在吊篮内进行电焊作业时，应对吊篮设备、钢丝绳、 电缆采取保护措施，不得将电焊机放置在吊篮内，电缆 线不得与吊篮的任何部位接触，电焊钳和导搭挂在吊篮 上。
钢丝绳
钢丝绳无断丝、松股、硬弯、 锈蚀或有油污附着物现象。
高处
坠落
工程措施:执行《起重机钢丝绳、保养、维护、安装、检验和报废》GB/T5972标准。
管理措施:定时检查,发现问题更换或维修钢丝绳。
个体防护:佩戴防护手套。
应急措施：发现问题,立即整改
较大风险
11
吊篮
钢丝绳
安全隐患排查统计表
02 安全隐患排查方法与流 程
排查方法选择
常规检查法
通过定期或不定期地对设备、设 施、环境等进行检查，发现潜在 的安全隐患。
技术分析法
利用专业技术手段和设备，对系 统、设备等进行深入检测和分析 ，找出安全隐患。
经验判断法
依靠专业人员的经验和直觉，对 可能存在安全隐患的地方进行判 断和识别。
排查流程设计
设备维护
定期对排查设备进行检查和维护，确保设备处于良好状态。
沟通协调
加强与相关部门和人员的沟通协调，确保排查工作顺利进行。
记录与报告
对排查过程和结果进行详细记录和报告，为后续工作提供依据和参考。
03 安全隐患分类与识别标 准
安全隐患分类方式
按照性质分类
可以分为物理性隐患、化学性隐患、生物性隐患、心 理性隐患等。
03 加强与国内外先进经验的交流与学习，借鉴成功 做法，推动持续改进工作取得实效。
06 应急预案制定与演练安 排
应急预案内容要求
明确应急组织体系及职责
包括应急指挥部、现场指挥、应 急小组等，明确各自职责和任务
。
后期处置与恢复重建
建立有效的通讯联络机制，规定 报告程序和内容，确保信息畅通
。
通讯联络与报告程序
筹备演练物资
根据演练需要，筹备相应的演练物资，如消防器材、救援工具、通讯 设备等。
实施演练过程
按照演练计划，组织相关人员参与演练，模拟突发事件发生、应急响 应、处置等过程，检验应急预案的可行性和有效性。
演练总结与改进
对演练过程进行总结评估，针对存在的问题提出改进措施，完善应急 预案和演练计划。
效果评估及总结反馈
针对不同级别的突发事件，制定 详细的应急响应和处置程序，包 括现场处置、救援、医疗救护等 方面。
隐患排查及治理记录表参考模板范本
编号
排查时间
隐患名称（场所）
隐患内容简述
隐患分级
采取治理措施
完成时间
整改责任人
治理资金（元）
备注
1
2月6日
标志
一般隐患
及时加设小心触电警示标志
100
2
2月6日
办公楼前
办公楼前有一处放水阀门冻坏，需及时更换
一般隐患
及时更换放水阀门
20
3
2月6日
车间
裁片机刀片裁切处的防护装置固定不牢
一般隐患
将防护装置固定并定期进行检查
4
2月6日
仓库
仓库北面堆放的可燃杂物较多，可能引发火灾
一般隐患
及时清理仓库北面的杂物
检查人：
安全隐患排查记录表模板
安全隐患排查记录表模板企业名称：
检查时间：
检查人员：
一、基本情况
1.检查范围：
2.检查时间：
3.检查人员：
4.整改要求：
二、现场情况
1.基础设施：（包括建筑物、设备等安全情况）
2.消防安全：
3.电气设备：
4.作业场所：
5.厂区环境：
6.其他情况：
三、隐患情况
1.隐患描述：
2.隐患等级：
3.整改要求：
4.整改期限：
四、整改情况
1.整改情况：
2.整改责任人：
3.整改期限：
五、复查情况
1.复查结果：
2.复查责任人：
六、备注
以上记录为安全隐患排查记录表模板，应用于企业安全隐患排查工作，相关人员应按要求认真填写，并及时整改落实，以确保工作场所安全。
双重预防体系隐患排查治理效果评估检查表
——安全生产法律法规、标准或企业规章制度发布或修订时；
——设备设施、工艺、生产条件等发生重大变化时；
——本单位或同行业发生事故时；
——政府主管部门、上级公司、企业管理层要求开展专项整治活动时。
2.现场核查：
D隐患排查清单或隐患排查卡与现场有较大出入的，一项扣3分。
2）为按照隐患排查清单或隐患排查卡实施排查，一项次扣1分。
检查表所列排查项目与现场不相符，一处扣1分。
20
1.3应依据双重预防机制建设和运行的总体方案、专项隐患排查工作计划，按照隐患排查清单或隐患排查卡实施隐患排查。
1.查阅文本资料：
D未制定公司级、车间级年度隐患排查方案、计划的扣15分。
2）出现内外部环境变化未及时调整隐患排查方案并组织专项排查的，一项扣8分。
1.查阅相关资料：
一般隐患的治理未做到“三定四不推”的，发现一起扣5分。
2.现场勘查：
1）一般隐患未在确定的期限内完成治理的，发现一起扣5分。
2）事故隐患治理过程中，未采取相应的安全防范措施以防止事故发生的，一处扣3分。
40
2.3重大事故隐患应上报企业主要负责人，由企业制定整改方案并组织实施。重大隐患的整改应做到“五落实（整改措施、资金、时限、责任、应急处置方案）”，并应依据重大隐患治理的相关规定办理相应的申报、验证、销项手续。
2.现场核查：
1）隐患排查记录填写不真实，一项次扣4分。
2）隐患排查记录未填写，一项次扣4分。
3.人员询问和现场考试：
询问和抽查班组长和和岗位操作人员不少于20人，不熟悉隐患排查方法、频次、内容以及处理流程的，一人次扣1分。
小计
100
2隐患治理
2.1企业应针对隐患产生的根本原因，制定针对性的纠正和预防措施，消除隐患并预防同类隐患再次发生。
安全管控和隐患排查评分表
1.专项辨识由矿长组织分管负责人和业务科室进行；
2.识别安全风险辨识结果及管控措施是否存在漏洞、盲 区；
3.补充完善重大安全风险清单并制定相应的管控措施；
4.辨识评估结果用于指导修订完善设计方案、作业规 程、操作规程、安全技术措施等技术文件
6
查资料和现场。未开展 辨识不得分，辨识组织 者不符合要求扣2分， 辨识内容缺1项扣2分，风险清单、管控措 施、辨识成果未在应用 中体现缺1项扣1分
三、安全风险管控{33分}
管控
措施
1.重大安全风险管控措施由矿长组织实施，有具体工作 方案，人员、技术、资金有保障
5
查资料。组织者不符合 要求、未制定方案不得 分，人员、技术、资金 不明确、不到位1项扣
三、事故隐患治理{22分}
分级
治理
1.事故隐患治理符合责任、措施、资金、时限、预案
“五落实”要求
2
查资料和现场。不符合 要求不得分
2•重大事故隐患由矿长组织制定专项治理方案，并组 织实施；治理方案按规定及时上报
6
查资料和现场。组织者 不符合要求或未按方 案组织实施不得分，治 理方案未及时上报扣
2分
3.不能立即治理完成的事故隐患，由治理责任单位（部
4
查资料和现场。未进行 验收不得分，验收单位 不符合要求扣2分，验 收不合格即销号的不 得分
2•负有煤矿安全监管职责的部门和煤矿安全监察机构 检查发现的事故隐患，完成治理后，书面报告发现部门 或其委托部门（单位）
4
查资料和现场。未按规
定报告不得分
公示
监督
1•每月向从业人员通报事故隐患分布、治理进展情况；
风险分级管控和隐患排查治理体系建设评价表双重预防体系建设达标评价表
评估日期：年月日评估日期：年月日评估日期：年月评估日期：年月日评估日期：年月评估日期：年月日评估日期：年月日评估日期：年月日评估日期：年月评估日期：年月评估日期：年月评估日期：年月日评估日期：年月日评估日期：年月日评估日期：年月日企业：评估日期： 年 月 日度以及对事故隐患的监控措施、治理 方式、治理期限的建议等内容，缺一 项扣2分。
3、未根据评估报告书制定重大隐患治 理方案的，一项扣10分。
未按照治理 方案要求及时治理的，一项扣20分。
4、重大事故隐患治理工作结束后，未 及时组织复查评估，一项扣5分。
5、重大事故隐患涉及资料未及时归档 的，一项扣2分。
否决项：根据相关标准，发现应定性为重大隐 患而未定性的，验收评定不予通过。
重大隐患未按规定上报治理方案及治 理结果的，验收评定不予通过。
16 / 222、企业应根据评估报告 书制定重大事故隐患治理方案，治理方案内容应 符合细则的规定，并将治 理方案按相关规定上报。
3、重大事故隐患治理工 作结束后，企业应组织对 治理情况进行复查评估， 并将治理结果按规定上 报有关部门。
4、重大事故隐患排查、 评估报告，治理方案、整 改验收等应保留纸质记 录，单独建档管理。
复查验收记录等）。
2、隐患排查治理台账。
现场检查： 查看隐患治理情况及 治理效果注：经核查，企业确 实不存在重大隐患的，本项目按满分50 分计。
评估日期：年月日评估日期：年月日评估日期：年月评估日期：年月日备注：1、本评审标准适用于“双体系”建设验收，表中“双体系”指安全生产“双体系”及职业病危害“双体系”除特别注明外，表中风险均包含安全生产风险和职业病危害风险，隐患均包含安全生产事故隐患和职业病危害事故隐患。
2、总分共计1000分，累计得分/总分X100二实际得分,其中缺项部分按0分计入累计得分，相应的考核要点按0分计入总分。
每一考核要点的分值扣完为止。
3、标杆企业得分80分合格，一般企业得分60分合格。
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部门名称（盖章）：时间：年月
序号
排查内容
隐患排查情况
隐患评估分级
1
安全生产责任制落实情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
2
安全生产规章制度建立和落实情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
3
全员安全培训教育情况；岗位安全操作规程执行情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
4
特种作业人员管理情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
5
机械设备防护装置完好情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□6来自事故处理和责任追究情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
7
汛期前汛期后厂建筑物、排水系统安全情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
8
电气设备线路安全情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
9
其它
部门负责人(签名)：填报人：填报日期：年月日
备注：1、根据部门排查情况和评估分级情况在“□”内打“√”或“×”，排查情况打“×”的在“其它”项内填写相关内容。2、每月月底前,将上个月的安全隐患排查情况上报至安全环保科。3、隐患评估分级《危险源管理制度》进行评估分级。