金匮要略与临床实践讲授提纲

如湿病辨风湿在表之麻黄加术汤证；在上之麻杏苡甘汤证；湿病 在里 在下：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小 便”。辨明病位，治疗上因而采用因势利导的方法，风湿在表用 微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法。
辨虚实
虚实是辨别正气强弱和邪气盛衰的纲目，决定治疗用 攻用补的依据。
《金匮要略》首篇：勿令“虚虚实实”，应“补不足， 损有余”。示人辨别虚实的重要性。湿病风湿在表， 仲景即列出表实之麻黄加术汤证，表阳虚之桂枝附子 汤证，表里阳虚之甘草附子汤证。阐明同病异治，虚 实异治的精神。
“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名 湿痹”—寒湿阻阳证（风寒伤肌腠，湿邪流 关节，痹阻阳气，则关节疼痛而烦。）
只有辨明病邪性质，才能正确立法，或以祛风， 或以散寒，或以除湿。
辨病位
《脏腑经络先后病》云：“千般趁难，不越三条：一者，经络受 邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通， 为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”。可见，仲景 将邪入脏腑为内，客于肌表为外，示人辨证时，须首先辨明病之 在表在里，在脏在腑，入经入络。
牛顿、爱因斯坦对物理学的贡献。 无与伦比，空前绝后！
3.表里内外上下的关系：
“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此 水也，五苓散主之。”
“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗 尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下 故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草 干姜汤以温之”。
“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛 急，必齿介齿，可与大承气汤”。
二 仲景辨治风湿病
《金匮》首先提出了“风湿病”的病名， 而有关风湿病的论述见于湿病、血痹、 历节病、虚劳病、痰饮病等篇中，其理、 法、方、药对后世影响很大，一直有效 地指导着临床。
(一)病因病机
仲景秉承《内经》“风寒湿三气杂至，合 而为痹”，并认为风寒湿等邪为致病外因， 但更强调“邪之所凑，其气必虚”而突出 以“正气虚”为内因。
“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜， 慎不可以火攻之”--风湿表实证。
感受风寒湿邪，寒湿痹阻，阳郁不伸，故身体 疼痛而烦扰不宁，用麻黄汤加白术汤。
辨病性
风寒湿为风湿病的主要致病之邪，风、寒、湿 邪之偏胜，症候表现不同。风性善行数变，风 胜则表现为多关节游走疼痛；风又为百病之长， 风邪致病，易兼寒、兼湿；风性燥烈，风湿相 合，易于伤阴化热。
如“风湿相搏，一身尽疼痛”，“诸肢节疼 痛，……头眩短气，蕴蕴欲吐”兼见低热、咽 干口燥等症—为风湿俱盛，日久伤阴化热的 表现。
风寒湿邪侵入
湿病“风湿相搏，一身尽疼痛”； 历节病“诸肢节疼痛”均为风湿之邪痹阻所致； 肾着“腰以下冷痛”多因“身劳汗出，衣里冷
湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱虚，这是发生风湿病的先 决条件。如历节病、黄汗病、血痹等。
如“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗 出，故曰历节”，“盛人脉涩小，…… 历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风 所致”；
《金匮．湿病》：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，
风湿俱去也”。汗法---风湿病正治法，且应以微微汗出为度。
尤在泾云：“微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行， 而湿邪自无地可容矣”。若过汗则风邪虽去，而湿邪滞留，久则 化燥伤阴，寒化伤阳。
仲景运用微汗法治风湿病有以下几法：
3.1.1 发汗祛风胜湿法
“疮家虽身疼痛，不可发汗”--即久患疮疡，津血亏 虚，复感外邪，不可用汗法。病之初多实，病久则由 实转虚，虚实夹杂。
虚多邪少之血痹---黄芪桂枝五物汤证； 虚甚之虚劳病---小建中汤证、肾气丸证。 辨明虚实之多寡，或以祛邪，或以补虚，或攻补兼施。
三 治则治法 3.1 微汗法
是一种因势利导的方法，风湿之邪位于肌表，通过汗法使邪从汗 解，但湿性粘滞，应取微汗法。
湿性粘滞重着，湿胜则肿或身体困重，如溢饮 水湿流于四肢肌肉则“身体疼重”—湿邪痹 阻肌肉经络。
黄汗病湿郁肌腠“身疼重”—表虚湿胜， “风湿，脉浮身重……防己黄芪汤”等。
寒性收引，寒性凝滞，寒胜则痛。感受寒邪， 易使气血凝滞，经脉不利则肢体疼痛。
如历节突出表现为“病历节疼痛，不可屈 伸”—寒湿表实证。
张仲景历史地位
张仲景著《伤寒杂病论》，《伤寒论》《金匮》均被 后世作为经典著作之一。《伤寒论》被后世誉为外感 热病学鼻祖，《金匮》被誉为最早的《中医内科学》 和《中医妇科学》。杂病学的典范。
张仲景被誉为“医圣”，“群方之祖”。 元.朱震亨曰：“仲景诸方，实乃万世医门之规矩准绳
也”。“医门之仲景，犹儒家之孔子。” 仲景对中医学的贡献，相当于孔子（圣人）对儒家；
历节病“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为 肝”，“脉弱则血不足”阐明其病机为肝肾气血不足， 筋骨失于濡养。
体质偏胜 合邪不同
素属阳盛之体，内有蕴热，感受风寒湿 邪之后易于化热或易于感受风湿热邪； “盛人”痰湿之体，易内外合湿；阳虚 之体，感邪易于寒化等。
(二)辨证要点
辨证论治是仲景学说的精髓。仲景对风 湿病的辨证，运用了《内经》阴阳、表 里、虚实、寒热的八纲辨证和脏腑、经 络、三焦的理论，以辨明疾病的病因、 病性、病位、病势，而重点在以下3方 面。
4.正气与邪气之间的关系
血痹“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳 汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得”；
历节“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则 为风，风血相搏，即疼痛如掣”。
肾气虚衰，外府失于温煦之“虚劳腰痛”。 “病人脉……浮者在后，其病在里，腰痛 背强不能行”为肾虚精髓不充，腰脊失养。
慢性病大多成正虚邪实，虚实夹杂之象。
黄汗病“以汗出入水中浴，水从汗孔入 得之”；
“风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取 冷所致也”；
血痹“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲 劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得 之”；
“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为 风，风血相搏，即疼痛如掣”。
肝肾气血不足
如肾气虚衰，外府失于温煦之“虚劳腰痛”。“病人 脉……浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行”为肾 虚精髓不充，腰脊失养。