08 诊断学 出血与血栓性疾病的实验诊断 课件

活化血小板
Blood clotting course 凝血过程
血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状 态的过程，也简称为凝血。
凝血过程基本上是一系列凝血因子有限 水解的过程，凝血过程一旦开始，各个 凝血因子便一个激活另一个，形成一个 “瀑布”样的反应链直至血液凝固。
内源性凝血途径（intrinsic pathway):由 于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管 内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血 液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固 过程。
复合物(DD/E)
复合(DY/YD)
出血和血栓性疾病的实验检查
临床表现
–皮肤及粘膜出血、瘀点 –反复出现瘀斑或血肿
选择实验检查项目
–筛查试验 –确诊试验
血管收缩
血小板
血 初 二管 期损 止伤 血
组织因子
XII因子
血栓与止血检验仪器
血液标本采集
采血：清晨、空腹、 静脉采血，一针见血。
抗凝：106 mmol/L枸 橼酸钠抗凝，血液与 抗凝剂为9:1，轻轻 混匀。
–PT比值（ PTR）=被检PT/正常对照PT –国际标准化比值（international Normalized
Ratio， INR）=PTRISI –WHO等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者
必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标。
凝血酶原时间测定prothrombin time, PT
参考范围
–PT：11~14s，>3s 有临床意义 –PA：80% ~ 120% –PTR： 0.8~1.2 –INR：0.8~1.2
临床意义
–PT延长
先天性凝血因子缺陷：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 获得性凝血因子异常：严重肝病、维生素K缺乏症、
DIC等 口服香豆素类抗凝药治疗监测
停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管法， 用部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间 (CT，试管法)测定进行替代。
停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测， 用活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶 原时间(PT)和血小板计数(PLT)联合检测取代， 如患者临床有出血史可另加出血时间测定器法 进行出血时间检测。
运送：室温（20 ± 5℃）保存，最好立 即送检，时间应不超 过2小时。
初期止血缺陷的检验
出血时间 Bleeding time，BT 血小板聚集试验
platelet aggregation test，PAgT 血小板膜糖蛋白测定(ELISA法、FCM
法等)
血小板自身抗体测定
凝血(二期止血)功能检测
抑制fibrinolysis 合成和释放 t-PA、u-PA
Platelet’s conformation and function
血小板的形态结构与功能
Platelet（thrombocyte）的生成 Platelet形态 Platelet membrane glycoprotein
（GP,血小板膜糖蛋白） Platelet的生理功能
II(凝血酶原)：参与共同途径的激活 VII(稳定因子)：参与外源凝血途径的激活 IX(血浆凝血活酶成分 PTC)：
参与内源凝血途径的激活 X：处于内源、外源及共同途径之间
PC
APC
TM+IIa
纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是 指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤 溶酶(PL)，以PL降解纤维蛋白和其他蛋 白质的过程。
凝血时间测定 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间 纤维蛋白原定量 凝血酶时间 凝血因子检测 凝血分子标志物检测
我国卫生部(2000)214文件精神
停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血 时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血 管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可 使用出血时间测定器法检测出血时间。
t-PA u-PA
Kallikrein
FIIa、ⅩⅢ
凝血酶
纤维蛋白原
非交联纤 维蛋白
因子ⅩⅢ
交联纤维 蛋白
纤
溶
纤
酶
溶
酶
纤 溶 酶
Bβ1-42 Aα极附属物(A、B、C、H)
Bβ15-42 Aα极附属物
X、Y、D、E片段
X’、Y’、D’、E’片段
Aα碎片(A、B、C、H)
碎片X’、Y’、D’、E’ D-二 聚体 γ-二 聚体
血管壁在止血与抗血栓形成中的作用
止凝血功能 抗血栓形成功能
血管收缩ห้องสมุดไป่ตู้
合成和释放PGI2、No 、
促进platelet粘附、
聚集 、释放
thrombomodulin（TM） 合成粘多糖类anticoagulant
合成和释放tissue factor
促进凝血系统激活 pathway inhibitor, TFPI
血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT
适应证
–外源凝血途径因子异常的筛查 –口服香豆素类抗凝药治疗监测 –DIC筛查 –肝功能检查 –维生素K缺乏的监测
血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT
结果报告形式
–PT秒数 大于正常对照3秒以上有临床意义。 –凝血酶原活动度（prothrombin activity ,PA ）
出血与血栓性疾病的实验诊断
主要内容：
血栓与止血的生理基础
出血与血栓性疾病常用实验室检查
血栓与止血实验检查的临床应用
血管壁在止血与抗血栓形成中的作用 血小板的形态结构与功能 凝血与止血功能 纤溶机制
Vessel wall’s function in hemostasis and antithrombosis
PK
Ⅺ
Ⅺa
Ca2+
Ⅸ
Ca2+
Ⅸa Ⅷ
Ca2+
Ca2+ Ⅶ
Ⅲ 凝血活酶
PF3
Common pathway
Ⅹ
Ca2+
Ⅹa Ⅴ
Ca2+
PF3 Ⅲ Ⅱ
凝血酶
纤维蛋白原
Ⅱa 纤维蛋白单体
ⅩⅢ ⅩⅢa
可溶性纤维蛋白
不溶性纤维蛋白
第三阶段
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电镜下的血凝块
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电镜下的血凝块
依赖维生素K的凝血因子
外源性凝血途径（extrinsic pathway):依 靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液 凝固过程。
凝血过程的三个阶段：
凝血酶原激活物的生 成
凝血酶的生成 纤维蛋白的生成
Intrinsic pathway Extrinsic pathway
K
HMWK
血管损伤
Ⅲ Ⅶ
Ⅻ
Ⅻa
第一阶段
第二阶 段