胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
ID号
疾病介绍和治疗建议
医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行：胃镜常规检查消化道息肉切除术
建议你认真了解以下相关内容并作出是否接受的决定。
胃镜检查的禁忌症：
（一）相对禁忌症：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。5、哮喘病。6、昏迷、恶病质、衰竭患者。
●我理解我的检查需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查百分之百成功的许诺。
●我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查和医疗废弃物处理等。
●我了解检查中可能用到的一次性耗材，如活检钳、圈套器、染色剂、钛夹、结扎环等不在社保报销范围
同意签字：
患者签名_______________签名日期_______年____月____日
（二）绝对禁忌症：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
患者授权亲属签名______________与患者关系_____________签名日期_______年____月____日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_____________签名日期_______年____月____日
胃镜检查知情同意书
古浪县中医医院胃镜检查知情同意书--------------------------------------------------------------------------------姓名：性别：年龄：住院号：病床号：送诊科室：患者病情摘要：由于病情需要，为了进一步明确诊断，建议行（无痛/普通/急诊）电子胃镜检查。
该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生下述并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况：1、咽喉部擦伤、感染或脓肿；2、下颌关节脱臼；3、食管贲门粘膜撕裂；4、急性胃扩张；5、吸入性肺炎或窒息；6、严重出血；7、消化道穿孔；8、感染；9、非穿透性气腹；10、心、脑、肺血管意外；11、麻醉药物过敏；12、呼吸、心跳骤停甚至死亡。
尽管上述并发症及其它难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。
一旦发生并发症或有关情况，我们将以高度的责任心，竭尽全力进行救治。
为充分尊重患者及其家属的知情权，特此告知。
经治医师：年月日-------------------------------------------------------------------------------- 患者本人或亲属意见：本人已详细阅读以上告知内容,对以上可能发生的意外和并发症已明知,经慎重考虑，同意行无痛/普通/急诊胃镜检查。
如果发生上述意外和并发症表示理解。
患者本人签名：年月日代签人签名：代签人与患者的关系：年月日--------------------------------------------------------------------------------注意事项:1、检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物)。
2、年老体弱者做胃镜检查需一人陪同。
3、未按上述准备者，不予检查。
胃镜检查及治疗知情同意书
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。
此次检查/治疗的目的：
□□□□1、胃镜检查2、息肉切除3、食管静脉曲张的套拖4、胃底曲张静脉的组织胶注射5、食管支架置入6、消化道狭窄扩张7、止血8、经皮内镜下胃造瘘9、超声胃镜10、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：1、取组织活检HR检测；2、必要时多块活检送病理；3、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
尊敬的患者/家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如1、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大；2、术中或术后出血、穿孔；3、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤；4、心脑血管意外或心跳骤停；5、吸入性肺炎；6、药物过敏；7、支架移位或脱落、短期内支架梗阻；8、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗；9、其它：
主要提示：
1、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作；2、行镜下治疗的术后依医嘱；、患者或家属应履行交费义务。
胃镜检查知情同意书
xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、胃镜检查的适应症：(一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
(四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
(五)怀疑上消化道异物患者。
(六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
(七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
二、胃镜检查的禁忌症：(一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。
2.消化道出血患者而血压未平稳者。
3.有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
(二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4.口腔咽喉急性炎症患者。
5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7.烈性传染性疾病。
三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险：(一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
无创胃镜检查知情同意书
无创胃镜检查知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了更准确地诊断您的胃部问题，医生建议您进行无创
胃镜检查。
在您接受检查之前，我们需要您详细了解该检查的目的、过程、风险和可能的后果，并自愿签署下面的知情同意书。
1. 检查目的：
无创胃镜检查是一种非侵入性的检查方法，旨在帮助医生观察
您的胃部并检测潜在的胃部问题，如溃疡、炎症等。
2. 检查过程：
检查将由经验丰富的医生或专业技术人员进行。
他们将在您的
口腔插入一根柔软的胃镜，通过食道进入胃部。
整个检查过程通常
需要约15分钟。
3. 检查风险：
由于无创胃镜检查是非侵入性的检查方法，风险相对较低。
然而，个别患者可能会出现以下不适或并发症：
- 咽喉不适或疼痛
- 氧饱和度下降引起的氧气供应不足
- 感染、出血或穿孔（非常罕见）
- 其他可能的不适症状（如吞咽困难、恶心等）
4. 后果和选择：
如果在检查中发现异常情况，医生可能会建议进一步的治疗或进行其他检查。
请理解，无创胃镜检查只是一种诊断手段，无法直接治疗患者的疾病。
5. 自愿参与：
本次检查是基于您的自愿参与，您有权选择是否接受检查。
如果您有任何疑虑或担忧，请与医生进行沟通，我们将竭诚为您解答问题。
本人已仔细阅读并理解上述内容，对无创胃镜检查过程的风险和可能的后果有清楚的认识，自愿接受此项检查并同意进行。
患者姓名：_________________
患者签字：_________________
签署日期：_________________。
胃镜检查知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名 Nhomakorabea期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
(1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。
1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。
这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。
2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。
为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。
- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。
- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。
- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。
请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。
CON24 胃镜检查-知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书胃镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经胃镜检查的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的经胃镜检查相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次经胃镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行经胃镜检查。
3由于已知或未知的原因，任何经胃镜检查都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对经胃镜检查的结果作出任何的保证。
您有权知道经胃镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经胃镜检查。
在经胃镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查：口普通胃镜检查口无痛胃镜检查5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 胃镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）普通经胃镜检查可能出现下列情况：a 诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。
b 咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、呼吸骤停、皮下气肿、梨状窝穿孔等。
c 诱发消化道穿孔、消化道大出血等。
d 偶有感染, 如吸入性肺炎等。
e 拔镜困难和下颌关节脱臼、腮腺肿胀等其它并发症或意外。
f 其它2) 无痛胃镜检查除可出现上述情况外还可出现以下情况：a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。
b 呼吸抑制，呼吸暂停。
c 低血压，心律失常，心跳骤停。
d 其它不可预知的麻醉意外。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于胃镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
5.4 可供选择的其它检查/手术方法：上消化道造影。
6 担任您本次检查的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
8您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号/门诊号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
无痛胃镜：
无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。
4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
? 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
? 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
? 我理解我的检查需要多位医生共同进行。
? 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
? 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
? 我理解常规胃镜检查和无痛胃镜检查的优缺点以及无痛胃镜检查可能产生的意外和风险，经过慎重考虑，我选择：
1、无痛胃镜检查【】
2、常规胃镜检查【】
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作结束后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。