原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症要点
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贲门周围离断加近端胃壁全层缝扎治疗门静脉高压症出血
体交通不 在食管 和 胃壁外 。 解剖学研 究发 现 ， 胃右 静 脉 型 的静脉分 支特点是 在贲 门 胃壁粘膜 下层 形成丛 状 吻合 ， 成粘 膜下层 门体静 脉 的交通 。 造 】而有 文献 报遭 ， ］胃壁 内反 常血 流 量 约 为 胃脾 区反 常 血流 量 的 ｌ８ １ ６在 此 种 情 况 下 单纯 行 贲 门 血管 离 断 ／～ ／，
的重要 因素 。
管， 测定 自由 门静脉 压 ， 行脾 切 除术 ， 先 同时结扎 所 有的 胃短血 管 。切断 胃小弯 角切迹上方 至食管 下段 至少 ５ｃ 范 围内的全 部血管 ， ｍ 以不致遗 漏 高位食管 支 。然后 依次 结 扎 胃后 静 脉 、 状静 脉及 左 膈 下静 冠
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景期 。
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贲 门周 围离 断 加近端 胃壁 全层缝 扎 治疗 门静 脉 高 压症 出血
粱继 刚 徐 振敏 吴 旭东
东营 市
万建华
２７ ９） ５ ０ １
（ 东营 市 人民医院
关键词
肝硬 化 ； 门静脉 高压 ； 科手术 外
呕血 次之 ， ｌ 计 ９例次 。 中 ｌ 其 ２例为 上消化 遭出血经 内科 治疗无效 的急症 手术者 。 全组病 人均有 脾肿大 、 脾功 能亢进 ， 管钡餐 检查均有 食管 下段静脉 曲张 。 食 按邹 联 庆０提 出 的 曲张静 脉 分 度标 准 ， 度 ｌ ， 轻 ３例 中度 １ 倒 ， 度为 １ ８ 重 ５倒 ； 术前 肝功 能按 Ｃ ｉ ｈｌ ｄ分级
年死 于脑血 管意外 ， ２倒分别 于术 后 ９个 月、 个 月 １ ７
病理 证实 ） 门静 脉 高压 ， 伴 并发 胃底食 管下段 曲张静
脾大部切除贲门周围血管离断联合肠腔静脉分流术治疗门静脉高压症
ｃ ｌ ｌｒ ｃ ｒｉ ｏ ｅ ｌ ａ ａ ｃ ｎ ｍａ：ａ ｉｆｅ ｕ ｎ ｙ ａ ｌｔｏ ｆ ￣ｕ ａ ｄ ｌ ｇ — ｕ ｒ ｄ ｏｒ ｑ ｅ ｅ ｂ ａｉ ｎ ｏ ｍｅ ｍ ｎ ａ ｅ ｌ ｒ ｅ
彭晓君 ， 王春平 ， 任永强 ， 等．经皮射 频毁损 治疗 ９ ６例肝癌 疗效分析［ ］ Ｊ ．中国现代医学杂志 ， ０ ３ １ （ ） ３ － ２ ２ｏ ， ３ ４ ： ９ ４ ． 崔彦 ， 周立艳， 吉敏， 经皮射频治疗肝脏恶性肿瘤 １ 例临床 等． １ ４ 分析［］ 中国现代医 Ｊ． 学杂志。 ０４ １ （ ） １ — ３ ， ３ ． ２０ ， ４ ２ ： ２ １１ １５ ０ ９ （ 收稿 日期 ： ０ ０ ３ 编辑 ： ２ ７— ５— １ ０ 张素文）
１． ％ （ ０ ０ ） 术 后 肝 性 脑 病 发 生 率 分 别 为 ６ ３ 和 ６ １ （ ２ １ Ｐ＞ ．５ ； ．％ ． ％ Ｐ＞０ ０ ） ．５ 。两组 术 后 门静 脉 自由压 下 降及 门静 脉
直径缩小差异无 显著性 （ Ｐ＞０ ０ ） 外周血 白细胞 、 ．５ ； 血小板计 数升 高差异无显 著性（ Ｐ＞００ ） 外周 血 Ｉ ＩＭ 及 ．５ ， ｓ ｇ Ｇ，
【 摘要 】 目的 探讨脾 大部切 除贲 门周 围血管 离断联合肠腔静 脉侧侧 分流术治疗肝硬 变 门 脉 高压症 出血 静
的疗效。方法 对 ６ 例 肝硬 变门静脉 高压症 出血 患者分 别行脾 大部切 除贲 门周 围血 管 离断联合肠 腔静 脉侧侧 ５ 分流术（ ２ ） ３ 例 和贲 门周 围血 管 离断联 合脾 肾静 脉 分 流术 （ ３例 ） ３ 。结果 两组 术后再 出血 率分 别 为 ９４ ． ％和
ｍ ｓ ｎ ａｄ ｈｐｔ ａ ｕ ｒ ａ ｏ ［ ］ ｕ ｏ ，１９ ， ５ ｌ ｅｏ ａ ｌ ｉ ｓ ｎ ｅａ ｃｖｓ ｌ ｉ ｔｎ Ｊ ．Ｔ ｍ ｒ ９９ ８ ｉ ｅ ａｚ ｉ ｉ
彭晓君 ， 王春平 ， 任永强 ， 等．经皮射 频毁损 治疗 ９ ６例肝癌 疗效分析［ ］ Ｊ ．中国现代医学杂志 ， ０ ３ １ （ ） ３ － ２ ２ｏ ， ３ ４ ： ９ ４ ． 崔彦 ， 周立艳， 吉敏， 经皮射频治疗肝脏恶性肿瘤 １ 例临床 等． １ ４ 分析［］ 中国现代医 Ｊ． 学杂志。 ０４ １ （ ） １ — ３ ， ３ ． ２０ ， ４ ２ ： ２ １１ １５ ０ ９ （ 收稿 日期 ： ０ ０ ３ 编辑 ： ２ ７— ５— １ ０ 张素文）
１． ％ （ ０ ０ ） 术 后 肝 性 脑 病 发 生 率 分 别 为 ６ ３ 和 ６ １ （ ２ １ Ｐ＞ ．５ ； ．％ ． ％ Ｐ＞０ ０ ） ．５ 。两组 术 后 门静 脉 自由压 下 降及 门静 脉
直径缩小差异无 显著性 （ Ｐ＞０ ０ ） 外周血 白细胞 、 ．５ ； 血小板计 数升 高差异无显 著性（ Ｐ＞００ ） 外周 血 Ｉ ＩＭ 及 ．５ ， ｓ ｇ Ｇ，
【 摘要 】 目的 探讨脾 大部切 除贲 门周 围血管 离断联合肠腔静 脉侧侧 分流术治疗肝硬 变 门 脉 高压症 出血 静
的疗效。方法 对 ６ 例 肝硬 变门静脉 高压症 出血 患者分 别行脾 大部切 除贲 门周 围血 管 离断联合肠 腔静 脉侧侧 ５ 分流术（ ２ ） ３ 例 和贲 门周 围血 管 离断联 合脾 肾静 脉 分 流术 （ ３例 ） ３ 。结果 两组 术后再 出血 率分 别 为 ９４ ． ％和
ｍ ｓ ｎ ａｄ ｈｐｔ ａ ｕ ｒ ａ ｏ ［ ］ ｕ ｏ ，１９ ， ５ ｌ ｅｏ ａ ｌ ｉ ｓ ｎ ｅａ ｃｖｓ ｌ ｉ ｔｎ Ｊ ．Ｔ ｍ ｒ ９９ ８ ｉ ｅ ａｚ ｉ ｉ
贲门周围血管离断术的解剖学基础及技术要点
的保 护 ， 因此 ， 曲张 静 脉 破 裂 出血 几 乎 都 发 生 在该
区域 （ 图 ２ 。 见 ）
（） ２栅状 区 ： 于 胃区上方 ２ ｍ 范 围的下段食 位 ～３ ｃ
管， 栅状 区有许 多浅 表 的小 静脉 组成 ， 汇合 形 成 ４ ５ ～ 支 主要血 管 ， 向上与 穿支 区的主要 血 管连接 。这些 并
（） ４左膈下 静脉 ： 自膈 肌 ， 单支 或多 支进 入 胃 起 可
底或食管下段左 侧肌层 。 ４ 胃的动脉 （ ． 与同名静脉伴行 ）
（） １ 胃左 动脉 ： 于腹腔 动脉 ， 起 左上 方经 胃胰 腹膜
静脉环绕食管 壁周 围， 经过 食管 肌层将 内外静 脉连 接
起来 。在 胃一 食管 黏膜 连接处 上方 ２ 的范 围内 ， ～３ ｍ ｃ 通常有 １ 支或多支 穿支 静脉存 在 ， 其正 常 的血 流方 向 是从食管 内流向食管 外 。门静 脉高压 症 时 ， 穿支静 脉
扩张 ， 其静脉瓣关 闭不全 ， 分血 流反 向流 动 ， 果血 部 结 液从外流 向食 管腔 内 ， 引起 大 出血 的危 险 。这 种情 有
皱襞 （ 胃胰襞 ） 达贲 门， 向上发 出食管支 与贲门支 ， 继而 向下沿 胃小 弯分 支到 胃前 、 壁 ， 胃角切迹处与 胃右 后 在
动脉相吻合 。 （） ２ 胃右动脉 ： 起源 于肝 固有动脉或 胃十二指 肠动
范围内， 上皮 下 层 的血 管 比黏膜 下 层 的血 管 明显 地
这些静脉 主要位 于黏膜 下层 和 固有 层 ， 汇合 后进 入 胃
短和 胃左静 脉 。
增粗 和 增多 ， 而 形成 融 合成 团 的 曲张 静 脉 。 由于 从 食管 下 段 的 曲张 静脉 紧 贴着 上 皮 下 层 ， 黏 膜 肌 层 无
区域 （ 图 ２ 。 见 ）
（） ２栅状 区 ： 于 胃区上方 ２ ｍ 范 围的下段食 位 ～３ ｃ
管， 栅状 区有许 多浅 表 的小 静脉 组成 ， 汇合 形 成 ４ ５ ～ 支 主要血 管 ， 向上与 穿支 区的主要 血 管连接 。这些 并
（） ４左膈下 静脉 ： 自膈 肌 ， 单支 或多 支进 入 胃 起 可
底或食管下段左 侧肌层 。 ４ 胃的动脉 （ ． 与同名静脉伴行 ）
（） １ 胃左 动脉 ： 于腹腔 动脉 ， 起 左上 方经 胃胰 腹膜
静脉环绕食管 壁周 围， 经过 食管 肌层将 内外静 脉连 接
起来 。在 胃一 食管 黏膜 连接处 上方 ２ 的范 围内 ， ～３ ｍ ｃ 通常有 １ 支或多支 穿支 静脉存 在 ， 其正 常 的血 流方 向 是从食管 内流向食管 外 。门静 脉高压 症 时 ， 穿支静 脉
扩张 ， 其静脉瓣关 闭不全 ， 分血 流反 向流 动 ， 果血 部 结 液从外流 向食 管腔 内 ， 引起 大 出血 的危 险 。这 种情 有
皱襞 （ 胃胰襞 ） 达贲 门， 向上发 出食管支 与贲门支 ， 继而 向下沿 胃小 弯分 支到 胃前 、 壁 ， 胃角切迹处与 胃右 后 在
动脉相吻合 。 （） ２ 胃右动脉 ： 起源 于肝 固有动脉或 胃十二指 肠动
范围内， 上皮 下 层 的血 管 比黏膜 下 层 的血 管 明显 地
这些静脉 主要位 于黏膜 下层 和 固有 层 ， 汇合 后进 入 胃
短和 胃左静 脉 。
增粗 和 增多 ， 而 形成 融 合成 团 的 曲张 静 脉 。 由于 从 食管 下 段 的 曲张 静脉 紧 贴着 上 皮 下 层 ， 黏 膜 肌 层 无
贲门周围血管离断术
肝功能不全
手术可能对肝功能产生一定影 响，需密切监测肝功能指标。
吻合口狭窄
手术后可能出现吻合口狭窄， 影响进食，需进行扩张或手术
治疗。
预防与处理方法
术前评估
对患者的病情和自身认知情况进行全面评估， 制定个体化的手术方案。
术后护理
术后应密切观察患者的生命体征和病情变化， 及时发现并处理并发症。
术中操作
并发症处理
在手术过程中，需注意保护周围组织器官，避免损伤。对于 可能出现的并发症，如吻合口瘘、肺部感染等，应提前预防 和处理。
经验教训
对于贲门周围血管离断术，应严格掌握手术适应症，根据患 者具体情况制定个体化治疗方案。同时，加强围手术期管理 ，提高手术安全性。
06
总结与展望
总结贲门周围血管离断术的优势与不足
优势
贲门周围血管离断术是一种有效的治疗门静脉高压症的手术方法，能够显著降 低门静脉压力，预防和治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。同时，该手术能够保 留食管和胃的功能，提高患者的生活质量。
不足
贲门周围血管离断术可能会影响贲门的正常功能，导致术后胃食管反流、胃排 空障碍等并发症。此外，该手术难度较大，需要经验丰富的外科医生进行操作。
贲门周围血管离断术的背景在于，食管胃底静脉曲张是门静脉高压症的常见并发症，可导致致命性的大出血。传统的药物治 疗和内镜治疗对于部分患者效果不佳，而贲门周围血管离断术作为一种有效的手术方法，能够显著降低门静脉压力，控制出 血，提高患者生存率和生活质量。
手术目的与重要性
贲门周围血管离断术的主要目的是控制食管 胃底静脉曲张出血，预防再出血，以及缓解 患者的临床症状。通过降低门静脉压力，手 术能够减轻曲张静脉的血流动力压力，减少 破裂出血的风险。同时，贲门周围血管离断 术还能够改善患者的肝功能和营养状况，提 高患者的生存率和生活质量。
脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书
脾切除、脾
XXX人民医院
脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管损伤导致淋巴瘘，术中损伤周围神经导致相应暂时或永久功能障碍；
7)术后肝性脑病，意识障碍等，对症治疗；分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔静脉血栓形成，肾淤血功能障碍，门脉高压症状复发，吻合口内膜增生、再狭窄或闭塞；
8)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，生命危险；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术诺。
XXX人民医院
脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管损伤导致淋巴瘘，术中损伤周围神经导致相应暂时或永久功能障碍；
7)术后肝性脑病，意识障碍等，对症治疗；分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔静脉血栓形成，肾淤血功能障碍，门脉高压症状复发，吻合口内膜增生、再狭窄或闭塞；
8)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，生命危险；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术诺。
脾切除加贲门周围血管离断术并发症36例护理体会
２１ ０ ０年 ５月
中国民康 医学
Ｍｅ ｉａ ｏ ｒ ａ ｆＣ ｉ ｅ ｅ Ｐ ｏ ｌ ａ ｔ ｄｃ ｌＪ ｕ ｎ ｏ ｈ ｎ ｓ ｅ ｐｅ ＳＨｅ ｌ ｌ ｈ
Ｍａ ２ ０ ｙ． ０１ Ｖ ０ ． ＳＨ Ｍ Ｎｏ． Ｏ １ ２２ １
第 ２ ２卷
下半 月
第 １ ０期
换、 延长拆线时间 ， 腹带不能太松 ， 以防感染 和切 口裂开 。 ３ ６ 高热的护理 ． 术后 密切 观察体 温变化 ， 意发热 的时 注
间、 程度 及持续 时间 ， 时复测体 温。 高热 患者先用 温水擦 定
例、 左膈下积脓 １ 、 例 脾感染 １ ）大量腹水 ３例、 例 、 急性 门静 脉血栓 １ 、 例 上消化道出血 １ 。 例
ｌ８ ２５
［ ］ 冯 永华 ． ２ 门静脉高压症脾切除并贲门周 围血管离断术后并 发症 原因分析及护理 ［］河南外科学杂志 ， ０ ，５ ５ ： １ ４ ． Ｊ． ２ ９ １ （ ）４ — ２ ０
［］ 朱雄伟 ， ３ 陈刚亮 ， 王 强， ． 等 门静脉 高压症脾切 除术后持续 发
食、 胃肠减压 、 冰生理盐水灌 胃、 给予 止血剂等对症 治疗后 出 血停止 。经 胃管灌 注冰盐水 ２０ ｌ保 留 ３ ｍｉ， ０ ｍ， ０ ｎ 必要 时 ６ｈ
注意加强营养 ， 给予保 肝治疗 ， 保持腹腔 引流管通 畅 ， 防止逆
行感染 。 ３ ３ 上消化 道出血 ． 本组 １ 出血量少 于 １０ ／ ， 过禁 例 ０ ｍｌｈ经
治疗 的临床 与病 理研 究 ［ ］ 解放 军 医学 杂 志 ，０ ４ ２ ７ ： Ｊ． ２ ０ ， ９（ ）
６ ９． ３
３ ５ 感染性并发症 ． 感染 性并发 症包 括肺部感 染 、 口感 切
三腔二囊管联合脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血
2013 年 6 月 ， 32( 3)
复发作， 不易制止， 而出血是诱发肝性脑病的主要原 因， 因此积极手术治疗不但可以防止再出血， 同时又 是预防肝昏迷的重要措施�
不规范及贲门周围血管离断术后胃远端的静脉压升 � 手术中的注意事项 : 彻底止血 : 肝硬化患者多 高密切相关 � 半有脾大脾亢， 大量血小板被 脾脏破坏， 凝血机制 差， 且脾周围及食道下端曲张静脉血管增粗 ， 脾脏与 3 讨论 膈肌� 侧腹膜存在不同程度粘 连， 甚至 侧支循环形 3.1 三腔二囊管压迫止血 成， 以超声刀进行游离既节省脉高压症最 创面渗血 � 精准原位脾切除术 : 进腹后， 分离胃结 ， 2 ， ， 常见的严重并发症 发病率居上消化道出血的第 肠韧带 在胰腺上缘显露和结扎脾动脉 使大量脾脏 位， 出血量大而凶猛， 且容易反复发作， 首次出血病 死率为 40% 以上， 再次出血病死率为 6 0% 以上［1］� 目前 ， 脾切除贲门周围血管离断术是国内治疗门静 内血液回流， 脾脏体积缩小 ， 在无血状态下逐一结扎 二级脾蒂， 切除脾脏， 创面止血和浆膜化缝合， 以期 减少术中创面出血 ， 并减少门静脉系统血栓形成 � 胰
9 例， B 级 6� 例， C 级 2 例� � 11 例获随访， 随访时间 1 2 年， 术后 3 8 个
�26 2� 转， 随访期间均无肝性脑病发生 �本组研究中所出 现切口延迟愈合与患者低蛋白血症有一定相关性， 而黑便及再出血则与门静脉高压性胃病� 术中操作
湖北医药学院学报 ( J
H BU M)
�
442000)
门静脉高压症并发急性上消化道大出血在临床 十分常见， 该病发病突然， 出 血量大， 病死率极高 � 目前临床上常采用药物治疗� 三腔二囊管压迫 � 内镜 介入治疗� 外科切脾加胃底食管周围血管离断术等 治疗 �药物治疗往往难以控制出血 ; 内镜介入治疗 在大出血时因操作视野不清， 硬化剂注射难以达到 满意程度; 三腔二囊管压迫用于紧急� 临时止血， 效 果显著， 是治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的传 统方法， 但缺点是拔出后容易再发出血; 外科脾切除 加食管胃底周围血管离断术止血彻底， 但患者大出 血时手术风险增加 ， 很多患者因为失血过多而失去
选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析
56选择性贲f-J N围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析刘玉翔李德旭【摘要】目的总结选择，J生贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效。
方法选择性贲门周围血管离断术156例，其中肝炎后肝硬化139例，胆汁性肝硬化9例，其他类型肝硬化8例；急症及择期手术129例，预防手术27例。
结果出血患者105例，手术止血率为98．1％(103／105)。
围术期病死率0．95％(1／105)。
主要死亡原因是上消化道出血及肝、肾功能衰竭；预防手术围术期无死亡病例。
肝功能C hi l d C级、血胆固醇<2．9m m oL／L、总胆红素>100m m ol／L时术后并发症发生率显著升高(P<0．05)。
术后随访两年，出血患者术后再出血率5．7％(6／105)，预防手术无术后出血者，肝性脑病发生率1．3％(2／156)。
结论选择性贲门周围血管离断术在防治门静脉高压症引起的上消化道出血上有明显的效果。
合理地选择手术适应证和手术时机及断流彻底、术后早期抗凝是提高手术疗效的必要措施。
【关键词】门静脉高压症；选择性责门周围血管离断术；脾切除我们采用选择性贲门周围血管离断术对156例不伴有肝癌的门静脉高压症的患者进行治疗，止血效果明显，再出血发生率低，取得满意疗效，现报告如下。
l资料和方法1．1一般资料：郑州大学第一附属医院肝胆外科行选择性贲门周围血管离断术的门脉高压症156例，男117例，女39例，男女之比3：l；年龄26—73岁，平均(474-11)岁。
其中肝炎后肝硬化139例，占89．1％；胆汁性肝硬化9例，占6．8％；其他类型肝硬化8例，占5．1％；均伴有不同程度的脾脏肿大，脾功能亢进。
上消化道钡餐检查均有程度不同的胃底静脉曲张。
依据C hi l d肝功分级标准，A级25％(39／156)，B级54．5％(85／156)，C级20．5％(32／156)。
术前有出血史105例(67．3％)；纤维胃镜检查胃底食道静脉重度曲张54．3％(57／105)，同时伴有“红色征”者70．2％(40／57)。
选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的研究进展
增 加 。说 明 Ｓ Ｃ Ｖ ＋Ｏ Ｐ可 进 一 步 增 加 门静 脉 血 液 向腔 ＰＤ Ｒ
静脉 的分流 ， 分流渠道增加能有效降低术后再 出血 、 门静脉
高 压 性 胃病 等 的发 生 。
开食管旁静脉主干 ， 显露 高位穿 支静 脉 ， 其 离断 ， 将 缝扎 断 端， 细针线缝 补食管旁静 脉左侧 缘的前 后壁浆 膜层 及 胃胰
通道 ， 兼有分流术 和断流术 优点 ， 术后 再 出血率 下 降 ， 门静 脉高压性 胃病 发生率明显减低 ， 腹水 、 食管 胃底静 脉 曲张 程 度改善 ， 自由门静脉压和 门静脉 血流量明显下降 ， 同时不 增
加肝性 脑病 发生率 ， 临床治疗效 果 良好 。
２ 全 脾 脏 切 除 术 的 改进
平 ， 后 顽 固性 腹 水 的 治 疗 较 为 困难 ；４ 人 为 的 分 流 并 发 术 （）
曲、 与周 围形成广泛侧枝血管 等病理改 变 ， 脾脏切 除的技 致
术难度增加 ， 脾动脉结扎加原位二级脾蒂离断法可以减少并 发症的发生 ， 使巨脾切除 的安 全性得到有 效提高 。少部
分病例的脾门区域可 以存在广泛分布 、 高度迂 曲扩张并且血
ｃｌ ｉ ｔ ｎ Ｓ Ｃ Ｖ） 效 性 、 全 性 、 理性 突 出 ， 术 简 单 ｕ ｒ ａｉ ，Ｐ Ｄ 有 ａｚ ｏ 安 合 技
可行 ， 掌握该项技术 的规范化 操作要 点并 且根 据患 者 的个
体特征进行灵 活运 用 ， 取 个体化 治疗 ， 中、 后 出血风 采 术 术 险降低 ， 后并 发症 发 生率 较 低 ， 血确 切 ¨ 。本 文 综述 术 止 ］
术后肝 功能衰竭 ， 分流血管再狭窄 、 血栓形成 出现架桥 血管
发生闭塞 ， 使分流手术失败 ， 此外 ， 人工分 流手术操作 复杂 ， 手术本身风 险较 大 。Ｓ Ｃ Ｖ针对 传统 断 流和 分 流手 术 的 ＰＤ 局限性和缺点加 以改进 ， 中保 留胃左静脉 主 干和食 管旁 术 静脉 ， 结扎 切断食管旁静脉进入食管下段 的穿支静 脉 ， 经 在 典断流术 的基础 上 ， 留 了门静脉 与奇静 脉之 间 已经形 成 保 的血液分流通道 ， 能够 在一定程 度上 预 防食 管下 段贲 门区 的反常血流 。因此 ，Ｐ Ｄ Ｓ Ｃ Ｖ保 留了机体 自发 性 的血 液分 流
静脉 的分流 ， 分流渠道增加能有效降低术后再 出血 、 门静脉
高 压 性 胃病 等 的发 生 。
开食管旁静脉主干 ， 显露 高位穿 支静 脉 ， 其 离断 ， 将 缝扎 断 端， 细针线缝 补食管旁静 脉左侧 缘的前 后壁浆 膜层 及 胃胰
通道 ， 兼有分流术 和断流术 优点 ， 术后 再 出血率 下 降 ， 门静 脉高压性 胃病 发生率明显减低 ， 腹水 、 食管 胃底静 脉 曲张 程 度改善 ， 自由门静脉压和 门静脉 血流量明显下降 ， 同时不 增
加肝性 脑病 发生率 ， 临床治疗效 果 良好 。
２ 全 脾 脏 切 除 术 的 改进
平 ， 后 顽 固性 腹 水 的 治 疗 较 为 困难 ；４ 人 为 的 分 流 并 发 术 （）
曲、 与周 围形成广泛侧枝血管 等病理改 变 ， 脾脏切 除的技 致
术难度增加 ， 脾动脉结扎加原位二级脾蒂离断法可以减少并 发症的发生 ， 使巨脾切除 的安 全性得到有 效提高 。少部
分病例的脾门区域可 以存在广泛分布 、 高度迂 曲扩张并且血
ｃｌ ｉ ｔ ｎ Ｓ Ｃ Ｖ） 效 性 、 全 性 、 理性 突 出 ， 术 简 单 ｕ ｒ ａｉ ，Ｐ Ｄ 有 ａｚ ｏ 安 合 技
可行 ， 掌握该项技术 的规范化 操作要 点并 且根 据患 者 的个
体特征进行灵 活运 用 ， 取 个体化 治疗 ， 中、 后 出血风 采 术 术 险降低 ， 后并 发症 发 生率 较 低 ， 血确 切 ¨ 。本 文 综述 术 止 ］
术后肝 功能衰竭 ， 分流血管再狭窄 、 血栓形成 出现架桥 血管
发生闭塞 ， 使分流手术失败 ， 此外 ， 人工分 流手术操作 复杂 ， 手术本身风 险较 大 。Ｓ Ｃ Ｖ针对 传统 断 流和 分 流手 术 的 ＰＤ 局限性和缺点加 以改进 ， 中保 留胃左静脉 主 干和食 管旁 术 静脉 ， 结扎 切断食管旁静脉进入食管下段 的穿支静 脉 ， 经 在 典断流术 的基础 上 ， 留 了门静脉 与奇静 脉之 间 已经形 成 保 的血液分流通道 ， 能够 在一定程 度上 预 防食 管下 段贲 门区 的反常血流 。因此 ，Ｐ Ｄ Ｓ Ｃ Ｖ保 留了机体 自发 性 的血 液分 流
门静脉高压症脾切除的手术技巧
切 除 体会 ． 中华 普 通 外 科杂 志 ，０ ０ １ （ ） ５４—５６ ２０ ．５ ９ ：２ ２．
能 总体上 比 Ｐｉ ｌ ｓ 组 差 。手 术 阻 断 时 问其 中 ｒ ｇｅ 法 ｎ
ＰｉｇｅＳ 组为 ｌ ． ６ ５ｍｉ，８例一次 阻断 即完 ｒ ｌ 法 ｎ ６ ７± ． ｎ ５ 成切肝 ， 行 二 次 阻 断 。解 剖 性 肝 脏 区 域 血 流 阻 ７例 断法组 时间为 ２ ． ９ ３ｒ ｎ 比 Ｐ ｉ ｌ Ｓ 组 阻断 １７± ． ｉ ， ｒ ｇｅ 法 ａ ｎ
２３ ３ ３．
快 ， 明解 剖性肝 脏 区域 血 流 阻断 组 对肝 功 能 的损 说 害较 轻 ， 特别值 得 注 意 的是 解 剖性肝 脏 区域血 流 阻
（ 文 编辑 本
耿小平）
门静脉高压症脾切除 的手术技巧
严 佶祺 ， 杨卫平 ， 周光 文 ， 马 迪， 陶宗元 ， 陈拥军 ， 史 霆 ， 承宏 ， 宏为 彭 李
级 的病人 ， 前经过 Ｃ 术 Ｔ及 Ｂ超 等资 料 ， 计 手术 难 估
度大 ， 切 除范围大 ， 肝 肝血流 阻断较 长者 。
因此 ， 我们认 为 ， 剖性肝 脏 区域血 流阻断 法能 解 最大 限度地保 护健 侧 肝 组 织 和减 少肝 实 质 的损 害 ，
较第一 肝 门阻断法 更 有 利 于术后 肝 功 能 的恢 复 ， 具
断组术 后 的住 院 时 间有 明显 缩短 ， 人 的手术 恢 复 病
快 。而 术 中出血量 、 后并 发症 如胆漏 、 术 腹腔 感染 、 消化 道 出血 、 腔积液 、 胸 肺部 感染 、 后死 亡均 无差 术
别 （ ０ ０ ） Ｐ＞ ． ５ 。
肝癌 ， 尤其是 术前经保 肝治 疗使肝 功能 达到 Ｃ ｉ ｈｄＡ ｌ
能 总体上 比 Ｐｉ ｌ ｓ 组 差 。手 术 阻 断 时 问其 中 ｒ ｇｅ 法 ｎ
ＰｉｇｅＳ 组为 ｌ ． ６ ５ｍｉ，８例一次 阻断 即完 ｒ ｌ 法 ｎ ６ ７± ． ｎ ５ 成切肝 ， 行 二 次 阻 断 。解 剖 性 肝 脏 区 域 血 流 阻 ７例 断法组 时间为 ２ ． ９ ３ｒ ｎ 比 Ｐ ｉ ｌ Ｓ 组 阻断 １７± ． ｉ ， ｒ ｇｅ 法 ａ ｎ
２３ ３ ３．
快 ， 明解 剖性肝 脏 区域 血 流 阻断 组 对肝 功 能 的损 说 害较 轻 ， 特别值 得 注 意 的是 解 剖性肝 脏 区域血 流 阻
（ 文 编辑 本
耿小平）
门静脉高压症脾切除 的手术技巧
严 佶祺 ， 杨卫平 ， 周光 文 ， 马 迪， 陶宗元 ， 陈拥军 ， 史 霆 ， 承宏 ， 宏为 彭 李
级 的病人 ， 前经过 Ｃ 术 Ｔ及 Ｂ超 等资 料 ， 计 手术 难 估
度大 ， 切 除范围大 ， 肝 肝血流 阻断较 长者 。
因此 ， 我们认 为 ， 剖性肝 脏 区域血 流阻断 法能 解 最大 限度地保 护健 侧 肝 组 织 和减 少肝 实 质 的损 害 ，
较第一 肝 门阻断法 更 有 利 于术后 肝 功 能 的恢 复 ， 具
断组术 后 的住 院 时 间有 明显 缩短 ， 人 的手术 恢 复 病
快 。而 术 中出血量 、 后并 发症 如胆漏 、 术 腹腔 感染 、 消化 道 出血 、 腔积液 、 胸 肺部 感染 、 后死 亡均 无差 术
别 （ ０ ０ ） Ｐ＞ ． ５ 。
肝癌 ， 尤其是 术前经保 肝治 疗使肝 功能 达到 Ｃ ｉ ｈｄＡ ｌ
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三、统计学分析
图２患者术后６个月门静脉彩超显示：门静脉 内径为１．４（！－１１１．末见ＪＯＬ栓
应用ＳＰＳＳ统计软件包（１９．０）处理数据，计量 资料以元±５表示，采用配对ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差
异有统计学意义。 结 果
讨
论
门静脉高压症伴肝硬化患者由于合并脾周围 炎，巨脾常与周围组织广泛粘连。而且局部侧支循环 非常丰富，强行搬脾容易导致脾蒂或脾周血管撕裂 造成大出血。脾蒂的大束结扎也容易损伤胰尾，造
【关键词】
Ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ Ｚｈａｎｇ
高血压，门静脉；脾切除术；选择性贲门周围血管离断术
ａｎｄ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｏｅｒｉｃａｒｄｉａｉ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ Ｈｅｐａｔｉｃ・Ｂｉｌｉａｒｙ—
ｓｐｅｌｅｎｅｃｔｏｍｙ
Ｘｉａｏｊｕｎ，Ｚｈｏｕ Ｍｉｎ，Ｚｈａｎｇ Ｊｕｎ，Ｊｉａｎｇ
成术后胰漏。此外，远离脾脏的分离将破坏业已形 成的脾肾分流交通支．在脾切除时如果损伤这些侧
本组６３例门静脉高压症患者的平均手术时间
为（２３２ ４－１５）ｍｉｎ，术中平均出血量为（５３０±３７） ｍｌ。术中出血多来自脾脏切除时，而在贲门周围血
管离断操作时失血量则不多。术前ＦＦＰ为（３８±４） ｅｍｉｌ，Ｏ。术后ＦＦＰ降至（２８±４）ｅｍｉｌ，Ｏ，差异有统计 学意义，Ｐ＜０．０５。围手术期患者机体生理状况保
ａｎｔｅｒｉｏｒ
ａｎｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｖａｇｕｓ ｔｒｕｎｋｓ．
Ｒｅｓｕｌｔｓ
６３
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｔｈｉｓ ｍｏｄｉｆｉｅｄ
ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｆｒｅｅ
ｐｏｒｔａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｆｒｏｍ（３８±４）ｃｍＨ２ Ｏ ｔｏ（２８±４）ｃｍＨ２ Ｏ．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｗａｓ（５３０±
［４］杨镇．选择性贲门周围血管离断术的应用解剖［Ｊ］．中国实 用外科杂志，２００５，２５（１ １）：７０２－７０４． ［５］杨镇．选择性贲门周围血管离断术的手术步骤和技术要点 ［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００６，２６（５）：３８２－３８４． ［６］ 花荣，吴志勇，孙勇伟，等．断流术中门静脉压力变化及术后 再出血的临床研究［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００７，２２（３）：
１９４．１９６．
［７］谢敏，黄晶，潘一明，等．断流术中保留门体交通支的临床 意义［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００６，２１（１０）：６８９－６９１． （收稿日期：２０１５．１１－２９）
（本文编辑：王黛）
．读者・作者・编者．
２０１６年本刊可直接用缩写的常用词汇
ｆｏｌｌｏｗ・ｕｐ，ｔｈｅｒｅ ｐｏｒｔＭ
ｖｅｎｏｕｓ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ
ｗｅｒｅ
ｌｅａｋａｇｅ，ｈｅｐａｔｉｃ ｉｎ
４
ｃａｓｅｓ
ｃｏｍａ ａｔ
ａｎｄ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ｔｈｒｏｍｂｏｓｅｓ
ｄｅｔｅｃｔｅｄ
ｔｈｅ
ｓｉｘｔｈ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
Ｔｈｉｓ
ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ ｐｌｕｓ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ
３７）ｍ１．Ｔｈｅｒｅ
３６ ｍｏｎｔｈｓ Ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
ｗａｓ
ｎｏ
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ。ｎｏｒ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｇａｓｔｒｉｃ ｐａｒａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ
ｗａｓ
ｎｏ
ｖｅｎｏｕｓ
ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｂｙ １２— ｏｆ ｂｌｅｅｄｉｎｇ． ｍｏｎｔｈｓ． ｂｌｅｅｄｉｎｇ
参考文献
［１］孙文兵，张珂，张效东，等．原位脾切除术２５６例体会［Ｊ］． 中华肝胆外科杂志，２００３，９（１０）：６０２－６０４． ［２］王超峰，仵有学，安东均．原位脾切除术［Ｊ］．中华肝胆外科 杂志，２００７，１３（５）：３４２．３４３． ［３］ 杨镇．选择性贲门周围血管离断术手术技巧［Ｊ］．消化外科，
・８０１・
．临床研究．
原位脾切除联合选择性贲门周围血管 离断术治疗门静脉高压症
张晓君
周敏张军
姜新春张昕辉
【摘要】
目的分析原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效。
方法在保持脾脏原位状态下紧贴脾脏离断脾周韧带及胃短血管，最后离断脾蒂。在贲门周围血管 离断时采用紧贴胃和食管的选择性血管离断术式，保留迷走神经前后干。结果手术治疗６３例门 静脉高压症患者，术前自由门静脉压力为（３８±４）ｃｍＨ：Ｏ，术后降至（２８±４）ｃｍＨ：Ｏ。平均手术时间 为（２３２±１５）ｍｉｎ，平均手术出血量为（５３０±３７）ｍｌ，无手术死亡，术后近期无胰漏、胃排空障碍及门 静脉血栓形成等并发症。随访１２～３６个月．无再出血及肝昏迷患者。术后６个月内发生门静脉血栓 ４例。结论采用三贴近法进行原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术操作简单，术后能有效 降低门静脉压力。
ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｃａｒｒｉｅｓ ｌｅｓｓ
ａｎｄ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｐｏｒｔａｌ；Ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ；Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ 既往主要采用传统的贲门周围血管离断术来对
ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｆｉｚａｔｉｏｎ
门静脉高压症患者进行外科手术治疗。虽然该术式
简单快捷，即刻止血效果确切．但患者术后自由门静 脉压力（ｆｒｅｅ 一、一般资料
资料与方法
ｐｒｅｓｓｕｅｒ，ＦＰＰ）下降不明显，甚至 反而升高，从而导致复发再出血率较高。本研究对
ｐｏｒｔａｌ
选择２０１１年８月至２０１４年８月在江苏省 徐州市中心医院手术治疗的门静脉高压症患者
脉血栓４例。予抗凝和溶栓等对症处理。在所有 ６３例随访患者中．随访期间无１例发生上消化道再
出血。
万方数据
・８０３・
出，在断流术中应保留胃冠状静脉和食管旁静脉主 干的完整性，从而保证部分门静脉血液经胃冠状静 脉、食管旁静脉、（半）奇静脉向体循环系统的分流。 而传统理论认为，应对包括“高位食管支”和“异位 高位食管支”在内的胃底食管周围侧支循环采取彻 底离断的原则。该术式虽然能达到有效止血的目 的，但却使业已形成的自然分流被破坏。而门奇静 脉间的自然分流是机体针对肝硬化病理进程的代 偿，是符合且有利于患者病理生理状态的。如果完 全彻底阻断，术后过高的门静脉压力容易促进新的 静脉曲张再形成，造成术后的复发再出血［６］。我们 认为，在手术过程中应采取贴近脾、贴近胃和贴近食 管下段的三贴近分离法，该术式可以有效地保护代 偿性的自然分流，在有效止血的同时避免术后门静
门处由前向后逐层锐性解剖出脾动脉、脾静脉主 干及各主要分支，分别予以结扎切断。再游离脾 脏下极，结扎切断下极侧支循环及脾结肠韧
注：ＦＦＰ为自由门静脉压力．１ＮＲ为国际标准化比值
带ｍ］。 ２．选择性贲门周围血管离断术：保留迷走神 经，从食管左侧向右上方剪开食管前浆膜至膈肌处， 分离并提起迷走神经前干，切断其发向贲门及食管 下段的各分支。紧贴食管和胃，离断食管下段（８～
２００６，５（３）：１６２—１６３．
状态。谢敏等［７］也认为，在贲门周围血管离断术中 应注意保护食管旁门奇交通支静脉，仅需离断交通 支静脉进入胃底和食管下段的穿支静脉。这样既能 有效对食管下段黏膜下曲张静脉团减压，又能保留 机体自发的分流通道。如果离断了食管旁交通支静 脉，将会人为中断自发形成的门腔静脉分流，从而抵 消了脾脏切除和胃冠状静脉主干离断带来的门静脉 降压效果，导致术后门静脉压力降低不明显甚至 升高。 此外．由于脾切断流术后外周血小板升高。加之
ａｐｐｒｏａｃｈ
ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ
ｉｎｃｌｕｄｅｓ
ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｅｒｉ－ｓｐｌｅｎｉｃ ｖｅｓｓｅｌｓ ａｎｄ ｌｉｇｍｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ ｓｈｏｒｔ ｇａｓｔｒｉｃ ｖｅｓｓｅｌｓ．Ｄｕｒｉｎｇ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ．ｔｈｅ ｄｅｓｓｅｃｔｉｏｎ ｐａｎｅｌ ｗａｓ ｃｌｏｓｅ ｔｏ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ，ｌｅａｖｉｎｇ ｉｎｔａｃｔ ｂｏｔｈ ｔｈｅ
时所有患者均进行腹部增强ＣＴ、门静脉三维成
万方数据
・８０２・
像及胃镜检查，其中食管胃底静脉重度曲张者 ４２例，中度曲张者２ｌ例。
二、手术方法
表１
６３例门静脉高压症患者断流手术前后 ＦＰＰ及生化指标的变化（面±ｓ）
１．原位脾脏切除术：取中上腹正中切口进 腹。经胃网膜右静脉插管至门静脉主干．分别于 切脾前、切脾后及断流术后采用玻璃水柱法测 量ＦＦＰ。进腹后打开胃结肠韧带，于胰腺上缘 用７号线双重结扎脾动脉，沿胃大弯向左侧切开 胃脾韧带直至全部离断脾上极胃短血管。于脾
持稳定（表１）。无手术死亡患者，术后近期无胰漏、
支循环，必然导致术后门静脉压力下降不明显。因 此，我们采用原位脾切除术，在脾窝内原位状态下离
断胃短血管和脾门血管。该术式的优点是：（１）原
胃排空障碍、肝性脑病及门静脉血栓形成等并发症
发生。术后发生左侧胸腔积液５例，予胸腔穿刺抽 液对症处理。分别于术前、术后４周、３、６个月对患 者进行彩超复查（图ｌ，２），术后６个月内发现门静
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ
ｅｖａｌｕａｔｅ ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｏｆ
ｐｏｒｔａｌ
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．
Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｔｈｅ
ｍｏｄｉｆｉｅｄ
ａｎｔｅｒｉｏｒ
图２患者术后６个月门静脉彩超显示：门静脉 内径为１．４（！－１１１．末见ＪＯＬ栓
应用ＳＰＳＳ统计软件包（１９．０）处理数据，计量 资料以元±５表示，采用配对ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差
异有统计学意义。 结 果
讨
论
门静脉高压症伴肝硬化患者由于合并脾周围 炎，巨脾常与周围组织广泛粘连。而且局部侧支循环 非常丰富，强行搬脾容易导致脾蒂或脾周血管撕裂 造成大出血。脾蒂的大束结扎也容易损伤胰尾，造
【关键词】
Ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ Ｚｈａｎｇ
高血压，门静脉；脾切除术；选择性贲门周围血管离断术
ａｎｄ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｏｅｒｉｃａｒｄｉａｉ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ Ｈｅｐａｔｉｃ・Ｂｉｌｉａｒｙ—
ｓｐｅｌｅｎｅｃｔｏｍｙ
Ｘｉａｏｊｕｎ，Ｚｈｏｕ Ｍｉｎ，Ｚｈａｎｇ Ｊｕｎ，Ｊｉａｎｇ
成术后胰漏。此外，远离脾脏的分离将破坏业已形 成的脾肾分流交通支．在脾切除时如果损伤这些侧
本组６３例门静脉高压症患者的平均手术时间
为（２３２ ４－１５）ｍｉｎ，术中平均出血量为（５３０±３７） ｍｌ。术中出血多来自脾脏切除时，而在贲门周围血
管离断操作时失血量则不多。术前ＦＦＰ为（３８±４） ｅｍｉｌ，Ｏ。术后ＦＦＰ降至（２８±４）ｅｍｉｌ，Ｏ，差异有统计 学意义，Ｐ＜０．０５。围手术期患者机体生理状况保
ａｎｔｅｒｉｏｒ
ａｎｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｖａｇｕｓ ｔｒｕｎｋｓ．
Ｒｅｓｕｌｔｓ
６３
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｔｈｉｓ ｍｏｄｉｆｉｅｄ
ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｆｒｅｅ
ｐｏｒｔａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｆｒｏｍ（３８±４）ｃｍＨ２ Ｏ ｔｏ（２８±４）ｃｍＨ２ Ｏ．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｗａｓ（５３０±
［４］杨镇．选择性贲门周围血管离断术的应用解剖［Ｊ］．中国实 用外科杂志，２００５，２５（１ １）：７０２－７０４． ［５］杨镇．选择性贲门周围血管离断术的手术步骤和技术要点 ［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００６，２６（５）：３８２－３８４． ［６］ 花荣，吴志勇，孙勇伟，等．断流术中门静脉压力变化及术后 再出血的临床研究［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００７，２２（３）：
１９４．１９６．
［７］谢敏，黄晶，潘一明，等．断流术中保留门体交通支的临床 意义［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００６，２１（１０）：６８９－６９１． （收稿日期：２０１５．１１－２９）
（本文编辑：王黛）
．读者・作者・编者．
２０１６年本刊可直接用缩写的常用词汇
ｆｏｌｌｏｗ・ｕｐ，ｔｈｅｒｅ ｐｏｒｔＭ
ｖｅｎｏｕｓ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ
ｗｅｒｅ
ｌｅａｋａｇｅ，ｈｅｐａｔｉｃ ｉｎ
４
ｃａｓｅｓ
ｃｏｍａ ａｔ
ａｎｄ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ｔｈｒｏｍｂｏｓｅｓ
ｄｅｔｅｃｔｅｄ
ｔｈｅ
ｓｉｘｔｈ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
Ｔｈｉｓ
ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ ｐｌｕｓ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ
３７）ｍ１．Ｔｈｅｒｅ
３６ ｍｏｎｔｈｓ Ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
ｗａｓ
ｎｏ
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ。ｎｏｒ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｇａｓｔｒｉｃ ｐａｒａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ
ｗａｓ
ｎｏ
ｖｅｎｏｕｓ
ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｂｙ １２— ｏｆ ｂｌｅｅｄｉｎｇ． ｍｏｎｔｈｓ． ｂｌｅｅｄｉｎｇ
参考文献
［１］孙文兵，张珂，张效东，等．原位脾切除术２５６例体会［Ｊ］． 中华肝胆外科杂志，２００３，９（１０）：６０２－６０４． ［２］王超峰，仵有学，安东均．原位脾切除术［Ｊ］．中华肝胆外科 杂志，２００７，１３（５）：３４２．３４３． ［３］ 杨镇．选择性贲门周围血管离断术手术技巧［Ｊ］．消化外科，
・８０１・
．临床研究．
原位脾切除联合选择性贲门周围血管 离断术治疗门静脉高压症
张晓君
周敏张军
姜新春张昕辉
【摘要】
目的分析原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效。
方法在保持脾脏原位状态下紧贴脾脏离断脾周韧带及胃短血管，最后离断脾蒂。在贲门周围血管 离断时采用紧贴胃和食管的选择性血管离断术式，保留迷走神经前后干。结果手术治疗６３例门 静脉高压症患者，术前自由门静脉压力为（３８±４）ｃｍＨ：Ｏ，术后降至（２８±４）ｃｍＨ：Ｏ。平均手术时间 为（２３２±１５）ｍｉｎ，平均手术出血量为（５３０±３７）ｍｌ，无手术死亡，术后近期无胰漏、胃排空障碍及门 静脉血栓形成等并发症。随访１２～３６个月．无再出血及肝昏迷患者。术后６个月内发生门静脉血栓 ４例。结论采用三贴近法进行原位脾切除联合选择性贲门周围血管离断术操作简单，术后能有效 降低门静脉压力。
ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｃａｒｒｉｅｓ ｌｅｓｓ
ａｎｄ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｐｏｒｔａｌ；Ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ；Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ 既往主要采用传统的贲门周围血管离断术来对
ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｆｉｚａｔｉｏｎ
门静脉高压症患者进行外科手术治疗。虽然该术式
简单快捷，即刻止血效果确切．但患者术后自由门静 脉压力（ｆｒｅｅ 一、一般资料
资料与方法
ｐｒｅｓｓｕｅｒ，ＦＰＰ）下降不明显，甚至 反而升高，从而导致复发再出血率较高。本研究对
ｐｏｒｔａｌ
选择２０１１年８月至２０１４年８月在江苏省 徐州市中心医院手术治疗的门静脉高压症患者
脉血栓４例。予抗凝和溶栓等对症处理。在所有 ６３例随访患者中．随访期间无１例发生上消化道再
出血。
万方数据
・８０３・
出，在断流术中应保留胃冠状静脉和食管旁静脉主 干的完整性，从而保证部分门静脉血液经胃冠状静 脉、食管旁静脉、（半）奇静脉向体循环系统的分流。 而传统理论认为，应对包括“高位食管支”和“异位 高位食管支”在内的胃底食管周围侧支循环采取彻 底离断的原则。该术式虽然能达到有效止血的目 的，但却使业已形成的自然分流被破坏。而门奇静 脉间的自然分流是机体针对肝硬化病理进程的代 偿，是符合且有利于患者病理生理状态的。如果完 全彻底阻断，术后过高的门静脉压力容易促进新的 静脉曲张再形成，造成术后的复发再出血［６］。我们 认为，在手术过程中应采取贴近脾、贴近胃和贴近食 管下段的三贴近分离法，该术式可以有效地保护代 偿性的自然分流，在有效止血的同时避免术后门静
门处由前向后逐层锐性解剖出脾动脉、脾静脉主 干及各主要分支，分别予以结扎切断。再游离脾 脏下极，结扎切断下极侧支循环及脾结肠韧
注：ＦＦＰ为自由门静脉压力．１ＮＲ为国际标准化比值
带ｍ］。 ２．选择性贲门周围血管离断术：保留迷走神 经，从食管左侧向右上方剪开食管前浆膜至膈肌处， 分离并提起迷走神经前干，切断其发向贲门及食管 下段的各分支。紧贴食管和胃，离断食管下段（８～
２００６，５（３）：１６２—１６３．
状态。谢敏等［７］也认为，在贲门周围血管离断术中 应注意保护食管旁门奇交通支静脉，仅需离断交通 支静脉进入胃底和食管下段的穿支静脉。这样既能 有效对食管下段黏膜下曲张静脉团减压，又能保留 机体自发的分流通道。如果离断了食管旁交通支静 脉，将会人为中断自发形成的门腔静脉分流，从而抵 消了脾脏切除和胃冠状静脉主干离断带来的门静脉 降压效果，导致术后门静脉压力降低不明显甚至 升高。 此外．由于脾切断流术后外周血小板升高。加之
ａｐｐｒｏａｃｈ
ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ
ｉｎｃｌｕｄｅｓ
ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｅｒｉ－ｓｐｌｅｎｉｃ ｖｅｓｓｅｌｓ ａｎｄ ｌｉｇｍｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ ｓｈｏｒｔ ｇａｓｔｒｉｃ ｖｅｓｓｅｌｓ．Ｄｕｒｉｎｇ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ．ｔｈｅ ｄｅｓｓｅｃｔｉｏｎ ｐａｎｅｌ ｗａｓ ｃｌｏｓｅ ｔｏ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ，ｌｅａｖｉｎｇ ｉｎｔａｃｔ ｂｏｔｈ ｔｈｅ
时所有患者均进行腹部增强ＣＴ、门静脉三维成
万方数据
・８０２・
像及胃镜检查，其中食管胃底静脉重度曲张者 ４２例，中度曲张者２ｌ例。
二、手术方法
表１
６３例门静脉高压症患者断流手术前后 ＦＰＰ及生化指标的变化（面±ｓ）
１．原位脾脏切除术：取中上腹正中切口进 腹。经胃网膜右静脉插管至门静脉主干．分别于 切脾前、切脾后及断流术后采用玻璃水柱法测 量ＦＦＰ。进腹后打开胃结肠韧带，于胰腺上缘 用７号线双重结扎脾动脉，沿胃大弯向左侧切开 胃脾韧带直至全部离断脾上极胃短血管。于脾
持稳定（表１）。无手术死亡患者，术后近期无胰漏、
支循环，必然导致术后门静脉压力下降不明显。因 此，我们采用原位脾切除术，在脾窝内原位状态下离
断胃短血管和脾门血管。该术式的优点是：（１）原
胃排空障碍、肝性脑病及门静脉血栓形成等并发症
发生。术后发生左侧胸腔积液５例，予胸腔穿刺抽 液对症处理。分别于术前、术后４周、３、６个月对患 者进行彩超复查（图ｌ，２），术后６个月内发现门静
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ
ｅｖａｌｕａｔｅ ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｏｆ
ｐｏｒｔａｌ
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．
Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｔｈｅ
ｍｏｄｉｆｉｅｄ
ａｎｔｅｒｉｏｒ